solicitud de expedición de licencia de caza ó pesca

SOLICITUD DE EXPEDICIÓN DE LICENCIA DE
CAZA
Ó
PESCA
DATOS DEL SOLICITANTE
Apellidos y Nombre (*):
DATOS DEL SOLICITANTE
País de expedición (*):
Fecha de nacimiento (*), en formato dd/mm/aaaa:
Domicilio(*):
Provincia(*):
Localidad(*):
C.P. (*):
País (*):
Tel.:
Fax:
Correo electrónico:
¿Ha sido poseedor de licencia anteriormente? (marcar con una x)
SI
NO
¿Desea domiciliar el pago? (marcar con una X)
SI
NO
En caso de domiciliar el pago de la tasa para años sucesivos, el número de cuenta de domiciliación es el siguiente:
Código Entidad
Código Agencia
DC
Nº de Cuenta
Nº de Cuenta
(20 dígitos)
(*) Corresponde con campos cuya cumplimentación es necesaria
OBJETO DE LA
SOLICITUD
TIPO O CLASE DE LICENCIA SOLICITADA (marcar la que corresponda)
DOCUMENTACIÓN QUE SE APORTA
Código IAPA nº 1895 Modelo 2536
DNI/NIE/Pasaporte (*):
A
ARMAS DE FUEGO o procedimiento que requiera autorización específica
B
CAZA CON GALGO
C
REHALA CON FINES DE CAZA
P1
PESCADORES Nacionales y Extranjeros residentes en la Unión Europea
P2
PESCADORES Nacionales y Extranjeros no residentes en la Unión Europea
DOCUMENTACIÓN EN CASO DE OBTENCIÓN DE LICENCIA POR PRIMERA VEZ
DNI/NIF/NIE, salvo que autorice su consulta.
Tarjeta de residencia / Pasaporte.
DOCUMENTACIÓN EN CASO DE SOLICITAR EXENCIÓN DE LA TASA POR PRIMERA VEZ
Documentación mínima en todos los casos
DNI/NIF/NIE, salvo que autorice su consulta.
Certificado de empadronamiento, salvo que autorice su consulta.
Documentación en caso de solicitar exención de la tasa para mayores de 60 años pensionistas
Certificado del INSS, Gerencia de Servicios Sociales u Otros, o última nómina percibida por estos conceptos.
Documentación en caso de solicitar exención de la tasa por discapacidad (grado de minusvalía ≥ 65 %)
Acreditación de discapacidad (grado de minusvalía ≥ 65 %), salvo que autorice su consulta.
Autorizo al órgano gestor para que compruebe, constate y verifique los datos relativos a mi identidad, residencia y, en su caso, grado de
discapacidad, a través del Sistema de verificación de datos, conforme al Decreto 23/2009, de 26 de marzo, relativo a simplificación documental.
En …………………………………..………..…………. a …………….. de ……………………………. de …………
(FIRMA)
Fdo.: …………………………………………………………..……………
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal se informa que los
datos de carácter personal contenidos en el impreso serán incluidos en un fichero para su tratamiento por la Dirección General del Medio Natural de la Consejería de
Medio Ambiente, como titular responsable del mismo, con la finalidad de regular la comercialización de los materiales forestales de reproducción en la Comunidad
de Castilla y León. Asimismo, se informa que puede ejercer los derechos de acceso, oposición, rectificación y cancelación ante la Dirección General del Medio
Natural en los modelos aprobados por Orden PAT/175/2003, de 20 de febrero.
Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012.
DELEGACIÓN TERRITORIAL DE …………………………….
Sr./a. Jefe/a del Servicio Territorial de Medio Ambiente
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