Drenajes en cirugía de tiroides y paratiroides

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■ INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Drenajes en cirugía de tiroides y paratiroides
Jesús Herranz y Juan Latorre
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Santa Teresa-Grupo USP. A Coruña. España.
Objetivo: El empleo de drenajes tras la cirugía de tiroides
y paratiroides busca evitar hematomas o seromas e identificar con prontitud la aparición de hemorragias que pudieran comprometer la vía aérea del paciente. Su empleo se
asume como una medida habitual. El objetivo de este estudio es describir la experiencia obtenida en 79 cirugías de tiroides y paratiroides, en el 50 % de las cuales se ha utilizado drenaje.
Resultados: No hemos encontrado diferencia en cuanto a
infecciones, seromas o hemorragias. Tuvimos un 2,3 % de
hemorragias postoperatorias, un 2,5 % de hematomas y un
1,2 % de seromas. La estancia media fue mayor en los pacientes con drenaje, 1,8 días, que sin drenaje, 1,2 días.
Conclusiones: Una correcta técnica quirúrgica y la meticulosa hemostasia evitan la aparición de hemorragias y hematomas. La presencia de amplios espacios muertos, los
bocios intratorácicos o retroesternales y la manipulación
excesiva de los tejidos son nuestras indicaciones para la colocación de drenajes.
Drainage in Thyroid and Parathyroid Surgery
Palabras clave: Tiroidectomía. Complicaciones. Hemorragia.
Key words: Thyroidectomy. Complications. Haemorrhage.
INTRODUCCIÓN
ratiroides, en relación con el empleo o no de drenajes en el
postoperatorio.
El empleo sistemático de drenajes en la cirugía de tiroides y paratiroides es un elemento pocas veces comentado1.
Su uso es más bien una cuestión de costumbre, o preferencia, del cirujano que un elemento que aporte beneficios
constrastados en el postoperatorio de los pacientes. Mientras para algunos es un elemento que aumenta las molestias del paciente y la estancia postoperatoria 2, para otros es
una mínima molestia que aporta beneficios importantes 3.
El tipo de drenaje a utilizar, semirrígido con aspiración
continua o tipo Penrose, también es fuente de discusión,
sin que un tipo aporte más beneficios que el otro 4.
El objetivo del presente estudio es el análisis de complicaciones y estancia postoperatoria en pacientes sometidos
a abordajes cervicales por enfermedad de tiroides y/o pa-
Correspondencia: Dr. J. Herranz.
Rua Courel, 6. 15179 Oleiros. A Coruña. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 27 de febrero de 2006.
Aceptado para su publicación el 24 de octubre de 2006.
Objective: The use of suction drains in thyroid and parathyroid surgery is common practice in order to avoid haematoma or seroma, as well as to identify promptly the onset of haemorrhaging that might compromise the patient’s
airway. The goal of this study is to evaluate the experience
on 79 thyroid and parathyroid procedures, in 50 % of which
a drain was used.
Results: No differences were found in terms of the presence of infections, seromas, or haemorrhage. Post-operative haemorrhage was found in 2.3 % of cases, haematoma
in 2.5 %, and seroma in 1.2 %. The mean hospital stay was
longer in patients with drains, 1.8 days, than in patients
without, 1.2 days.
Conclusions: Meticulous haemostasis and adequate surgical technique are the key for avoiding haemorrhage and
haematoma formation. Extensive dead space, intrathoracic
or retrosternal goiters, and excessive tissue manipulation
are our indications for suction drain placement.
MATERIAL Y MÉTODO
Hemos realizado un estudio descriptivo, restrospectivo
y no aleatorizado sobre la evolución postoperatoria de
79 cervicotomías practicadas en 75 pacientes, intervenidos
durante un período de 4 años por el mismo equipo quirúrgico. La decisión de colocar un drenaje depende de la opinión del cirujano sobre el espacio muerto resultante o la
evolución de la cirugía en cuanto a la manipulación de tejidos o presencia de sangrado, razón por la que no se ha hecho un estudio aleatorizado.
Dado que el abordaje quirúrgico empleado es el mismo,
no se estratifica según se hubiese realizado tiroidectomía,
hemitiroidectomía o paratiroidectomía. El tipo de drenaje
empleado fue un semirrígido de 4,2 mm de diámetro
externo (Emodren Ref: TD12/42. Medicalplastic s.r.l.,
Milán, Italia) y como reservorio de vacío se empleó un
Drainobag Lock 600 V o 150 V de B/Braun. El drenaje se
extrajo por una incisión independiente de la de cervicotoActa Otorrinolaringol Esp. 2007;58(1):7-9
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mía, y se alojó en el lecho quirúrgico, medial y posterior al
recurrente.
Ninguno de los pacientes estaba sometido a tratamiento
que incrementara el riesgo de hemorragia.
Se recogió la presencia de edema, cambio de voz, tetania
o parestesia en el postoperatorio. Se considera estancia hospitalaria el tiempo transcurrido desde la entrada del paciente en el hospital hasta el momento de su alta. Se mantuvo el drenaje más de 24 h en el caso de presentar una
colección superior a los 50 ml.
RESULTADOS
Se analizaron 79 procedimientos quirúrgicos en 75 pacientes, con una media de edad de 48 años (rango,
75-25 años), el 74,6 % (56/75) mujeres y el 25,4 % (19/75)
varones. Se practicaron 50 hemitiroidectomías y 29 tiroidectomías totales. La patología resultante se muestra en la
tabla I. Se colocaron drenajes en el 50,6 % (40/79) de las intervenciones. El tipo de intervención y si se procedió o no
a la sección de la musculatura pretiroidea a nivel infrahioideo se muestran en la tabla II.
La estancia media de los pacientes sometidos a una
hemitiroidectomía sin drenaje fue de 1,15 días, frente a
1,75 días en el caso de colocación de drenaje. En el caso de
las tiroidectomías totales, la estancia media fue de 1,5 días,
frente a 1,86 días. Se produjeron 2 (2,5 %) hemorragias postoperatorias que precisaron revisión quirúrgica. En ambos
casos fue un sangrado arterial tras hemitiroidectomía y se
había colocado drenaje. El síntoma de alerta fue el aumenTabla I. Patología del material resecado
Tipo
n
%
57
72,2
Carcinoma papilar
8
10,2
Adenoma de paratiroides
5
6,4
Adenoma folicular
3
3,8
Graves-Basedow
2
2,5
Tiroiditis
2
2,5
Carcinoma folicular
1
1,2
Adenoma de células de Hurthle
1
1,2
Hiperplasia multinodular
Tabla II. Colocación de drenaje según el tipo de cirugía
Drenajes
Parámetro
Sí
No
Resección
Tiroidectomía total
Hemitiroidectomía
23
16
6
34
Sección muscular
Sí
No
22
17
16
24
8 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(1):7-9
to brusco del volumen del cuello en relación con vómitos.
Se identificaron dos hematomas y un seroma que precisaron drenaje quirúrgico y colocación de drenaje de Penrose
durante 48 h. En los 3 casos se había colocado un drenaje,
y en un caso se había realizado un vaciamiento funcional y
tiroidectomía total por carcinoma papilar con metástasis
ganglionares. Una paciente presentó intolerancia a los puntos de Vycril, y se formaron un queloide y múltiples abscesos a lo largo de 2 años.
No se han encontrado diferencias significativas en las
complicaciones en relación con que se seccionara o no la
musculatura pretiroidea.
Se identificó parálisis recurrencial en 3 (3,8 %) pacientes,
que fue transitoria en 2 pacientes y definitiva en 1 (1,2 %)
paciente. En este último no fue posible identificar el nervio
recurrente. Una de las parálisis transitorias afectó a ambos
recurrentes. El paciente presentó disnea de medianos esfuerzos y recuperó la movilidad de ambas cuerdas a los
17 días de la intervención.
Una paciente presentó una hipocalcemia transitoria, que
se recuperó a las 7 semanas.
DISCUSIÓN
Somos conscientes de que los resultados de este trabajo
no están avalados por evidencia científica respaldada por
un estudio estadístico sobre una muestra aleatorizada; son,
pues, opiniones basadas en experiencia personal. En esta
experiencia, el empleo de drenajes está dirigido a identificar hemorragias y prevenir hematomas o seromas para reducir los riesgos de infección. Pero el riesgo fundamental al
que se somete un paciente en cualquier tipo de cirugía cervical es el compromiso de la vía aérea. El cuello es una
estructura poco distensible, con importantes estructuras
vasculares y la tráquea. Una hemorragia arterial en la vecindad de la tráquea conduce a una reducción de espacio
que comprime la vía aérea y produce un importante edema
en las partes blandas de la laringe y la faringe. Todo ello
lleva al cuadro conocido como el “hematoma asfixiante”,
que requiere un inmediato tratamiento y revisión quirúrgica en quirófano. La aparición de esta complicación es poco
frecuente, con cifras que van del 0,3 al 2,5 % 5-8, pero su aparición es un desafío importante tanto para el cirujano como
para el anestesista. El riesgo es mayor en los pacientes con
bocio intratorácico y pacientes con enfermedad de Graves-Basedow. También se ha asociado a la administración
de anticoagulantes o las alteraciones de la coagulación. Su
aparición suele tener lugar entre las 2 y las 6 h posteriores a
la cirugía. La mayor parte de los pacientes refieren tos, vómitos o náuseas antes de la hemorragia. En nuestros casos,
las 2 pacientes presentaron vómitos. Entre las posibles causas están el desplazamiento de una sutura incorrectamente
aplicada, apertura de un vaso coagulado con diatermia o
“babeo” de un área incorrectamente cauterizada. En nuestros casos el vaso sangrante correspondía a una de las ramas de la tiroidea inferior. Al intentar ligar la tiroidea inferior lo más cerca de la glándula, con el fin de preservar la
vascularización de las paratiroides, la disección de estos
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Herranz J et al. Drenajes en cirugía de tiroides
pequeños vasos puede producir un espasmo que oculte la
hemorragia, algo que se pone de manifiesto al aumentar la
presión arterial durante la salida de la anestesia o en caso
de tos o vómitos en el postoperatorio mediato. La revisión
quirúrgica origina, además de una estancia más prolongada, una mayor morbilidad.
Los drenajes quirúrgicos no evitan esta complicación ni
ayudan a una detección precoz. De hecho, puede aparecer
una hemorragia y el frasco puede estar vacío por haberse
coagulado la sangre en el drenaje. Tampoco los vendajes reducen el riesgo de hemorragia. Impiden la acumulación de
sangre en el plano subcutáneo, pero la sangre puede disecar el plano profundo a la musculatura pretiroidea, en la
región paratraqueal, produciendo una compresión de la
vía aérea a ese nivel.
En una exhaustiva revisión de Sánchez-Blanco 1, uno de
los elementos que analiza es el “sentimiento de tranquilidad” que la colocación del drenaje aporta al cirujano. En
ninguna de las series analizadas, que incluyen colocación
de láminas de Surgicel o el empleo de cola de fibrina, se obtiene una reducción significativa del índice de complicaciones relacionadas con hemorragias, hematomas o seromas.
Tampoco se ha encontrado una mayor incidencia de infecciones locales como consecuencia de no emplear drenajes.
Por otro lado, el empleo de un drenaje implica una agresión adicional al paciente, tanto por la cicatriz que causa
como por las molestias al extraerlo. Además, la colocación
de drenaje se asocia a una mayor estancia hospitalaria en la
mayoría de las series1-3,9.
CONCLUSIONES
La revisión crítica de la propia experiencia es el elemento fundamental de progreso, y en ella se basa este estudio.
En nuestra experiencia, el empleo de drenajes en la cirugía
de tiroides y paratiroides no es un procedimiento constante. Su empleo se asocia a casos con amplios espacios muertos, sobre todo cuando hay extensión retroesternal o intratorácica, cuando el paciente está con tratamiento
antiagregante, o si la manipulación de los tejidos ha sido
excesiva. No hay ningún elemento que pueda sustituir una
técnica quirúrgica meticulosa, con una revisión exhaustiva
de la hemostasia al final de la intervención. En esa revisión
debe incluirse un incremento de la presión abdominal, mediante maniobras de hiperinsuflación pulmonar, con el fin
de identificar posibles bocas venosas o arteriales que estén
colapsadas. Un estrecho control y la monitorización del paciente en el postoperatorio mediato (6-8 h) son cruciales
para identificar la presencia de una hemorragia. La ausencia de vendajes cervicales y la sutura incompleta de la línea
media, a nivel inferior, de la musculatura pretiroidea son
elementos que ayudan a identificar con mayor prontitud la
presencia de una hemorragia.
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