PROGRAMA “CUARTO MES DE LICENCIA POR MATERNIDAD” 1

PROGRAMA “CUARTO MES DE LICENCIA POR MATERNIDAD”
1. DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre:________________________________________________________ D.N.I.:____________________
Calle:______________________________________________Numero:_______ Torre:______ Piso:______Dpto.:______
Manzana:_______ Casa:_______ Barrio:_________________________________________________________________
Localidad:_________________________ Departamento:_______________________________Código Postal_________
Teléfono:(_____)___________________ E-mail:__________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:____/____/____ Edad:___ CUIL:____________________Nacionalidad:______________________
¿Posee CIDI? SI
NO
2. NOMBRE DE LA EMPRESA COMO FIGURA INSCRIPTO EN AFIP – NO USAR EL NOMBRE DE FANTASÍA
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA/EMPLEADOR/DADOR DETRABAJO:____________________________________________________
CUIT:____________________________ _____
CODIGO DE ACTIVIDAD(Código CIU AFIP):______________________________
DOMICILIO LABORAL: CALLE:_____________________________NRO.:_____ MANZANA:_____ BARRIO:_______________________
RUTA:_________ LOC.:____________________________________________ C.P.:_______ TELEFONO: (_____)__________________
FAX: (____)___________________
E-MAIL:______________________________________________________________
RESPONSABLE / REPRESENTANTE DE CONTACTO EN LA EMPRESA/EMPLEADOR/DADOR DE TRABAJO:
APELLIDO Y NOMBRE:______________________________________________________
TE.: (_____)______________________
Si posee cuenta sueldo, caja de ahorro o cuenta corriente indique los siguientes datos:
BANCO:____________________________________________ TITULAR DE CUENTA:_________________________________________
TIPO DE CUENTA:
1-Caja de Ahorro
2-Cuenta Corriente
SUCURSAL Nº_________________________________NUMERO DE CUENTA: ______________________________________________
NUMERO DE CBU: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
DECLARO HACER USO DE LA LICENCIA SIN GOCE DE SUELDO Y ESTAR DE ACUERDO CON LAS CONDICIONES DEL PROGRAMA SEGUN LEY
VIGENTE Nº:_________
Los datos consignados en el presente formulario reviste carácter de declaración jurada y están amparados por el secreto estadístico.
Lugar y Fecha:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
FIRMA DE LA POSTULANTE
STICKER DE ENTRADA
1
ó ingresar
a la página de Gobierno www.cba.gov
3. INSTRUCCIONES PARA LA
PRESENTACION
-Completar el formulario de solicitud de inscripción disponible en: ______________________________________
-Imprimir el formulario que debe firmarse en el momento de su presentación. Si es enviada por correo o terceros,
la firma deberá ser certificada por autoridad competente -Escribano Público, Autoridad Policial, o Juez de Paz-)
-El formulario deberá ser presentado junto a la siguiente documentación en los S.U.A.C. (Mesa de Entrada)
del Gobierno de la Provincia de Córdoba.
4. DOCUMENTACION QUE DEBE ACOMPAÑAR AL FORMULARIO
- Documento Nacional de Identidad.
- Solicitud de licencia sin goce de sueldo o estado de excedencia, debidamente notificada al empleador (telegrama
carta documento o nota con sello y firma de la empresa).
- Tres últimos recibos de sueldo.
- Certificado médico con fecha presunta de parto.
- Comprobante de clave única bancaria (CBU)
Toda la documentación debe presentarse en original y fotocopia a fines de su certificación por un agente del
S.U.A.C. (Mesa de Entrada). Si es enviada por correo postal, deberán presentarse certificadas por autoridad
competente.
5. INFORMACIÓN PARA LA PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD
- El subsidio será equivalente a la asignación por maternidad que le confiere a la trabajadora el sistema de
seguridad social y su monto será igual a la retribución que le corresponde por un período de treinta días.
- En ningún caso el monto del Subsidio podrá exceder de la suma de pesos $ 20.000,00.
- El subsidio se perderá para la trabajadora en caso de que renuncie a la licencia o estado de Excedencia ó
adquiera un nuevo trabajo.
Para consultas o mayor información comunicarse al teléfono
0800-888-1234 (llamada sin cargo)
o ingresar a la página de Gobierno www.cba.gov.ar
RESPUESTA POSTAL PAGA
Gobierno de la Provincia de Córdoba
Secretaría de Equidad y Promoción del Empleo
Av. Juan B Justo 3600
5001- Córdoba
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