butlleta d`inscripcio estrena`t 2016

Nos podéis hacer llegar la ficha de inscripción personalmente o por correo ordinario al Centro Cívico Casa Groga:
Av.Jordà, 27 08035 Barcelona o por mail a: [email protected]
Datos personales del responsable del grupo
Nombre y Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Lugar:
DNI/Libro de familia/Documento de identificación del país de origen/Permiso de Residencia/Pasaporte/NIE:
Dirección:
Población:
CP:
Provincia:
Teléfono:
Tel. móvil:
Correo electrónico:
Web personal:
Datos del espectáculo
Nombre del grupo:
Disciplina:
Nombre del espectáculo:
Número de participantes:
Breve sinopsis o descripción del espectáculo:
Necesidades técnicas
Público al quien va dirigido:
Necesidades técnicas
De conformidad con el artículo 5 de la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos personales (LO
les informamos que los datos de carácter personal facilitados, serán incorporados a los ficheros automatizados de titula
municipal, con la finalidad de responder a la presente convocatoria, hacer la difusión e informar sobre otros procesos
similares y actividades y servicios municipales. Se podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y opos
mediente escrito dirigido a la Gerència d'Educació, Cultura i Benestar. La Rambla, 130 - 08002 Barcelona
Firma:
DATA D'ENTREGA:
SEGELL DE L'EQUIPAMENT:
dinario al Centro Cívico Casa Groga:
grupo
Residencia/Pasaporte/NIE:
rovincia:
isciplina:
a dirigido:
Duración del espectáculo:
, de protección de datos personales (LOPD),
s a los ficheros automatizados de titularidad
sión e informar sobre otros procesos
cceso, rectificación, cancelación y oposición
a, 130 - 08002 Barcelona
EGELL DE L'EQUIPAMENT:
Ens podeu fer arribar la butlleta personalment o per correu ordinari al Centre Cívic Casa Groga: Av. Jordà, 27 08035
Barcelona o per mail a: [email protected]
Dades personals del responsable del grup
Nom i Cognoms:
Data de naixement:
Lloc:
Núm. DNI/Llibre de família/Document d'identificació del país d'origen/Permís de Residència/Passaport/NIE:
Adreça:
Població:
CP:
Província:
Telèfon:
Tel. mòbil:
Correu electrònic:
Web personal:
Dades de l'espectacle
Nom del grup:
Disciplina:
Nom de l'espectacle:
Nombre de participants:
Durada de l'espectacle:
Públic a qui va dirigit:
Breu sinopsi o descripció de l'espectacle:
Necessitats tècniques:
De conformitat amb l'article 5 de la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades personals (LOPD), els
informem que les dades de caràcter personal facilitades, seran incorporades en fitxers automatitzats de titularitat municipal,
amb la finalitat de respondre la present convocatòria, fer-ne difusió i informar sobre altres processos similars i activitats i
serveis municipals. Podrà exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició mitjançant escrit adreçat a la Gerència
d'Educació, Cultura i Benestar. La Rambla, 130 - 08002 Barcelona
Signatura:
A omplir per l'equipament i lliurar al participant com a comprovant de la seva inscripció
DATA D'ENTREGA:
SEGELL DE L'EQUIPAMENT:
HOJA DE AUTORIZACIÓN PARA MENORES DE EDAD
En
, a
de
de 2016.
Dº/Dña
, con DNI número
,y
como Padre / Madre / Representante Legal del menor
nacido el día
del mes
del año
,
Autoriza su participación en Estrena't, muestra de música, danza y teatro, organizada por el Centro Cívic
equipamiento municipal del Distrito Horta-Guinardó del Ayuntamiento de Barcelona y que se celebrará lo
de noviembre de 2016.
Asimismo, manifesta:
Que es titular de la patria potestad y, por tanto, representante legal del menor antes referido.
Que en calidad de representante legal del menor, presta su consentimiento para la participación de éste,
dicho evento como en cualquier acto derivado de la misma muestra, cuyo contenido y desarrollo declara
plenamente.
Firmado: Padre / Madre / Representante legal
PARA MENORES DE EDAD
, con DNI número
, y teléfono
za y teatro, organizada por el Centro Cívico Casa Groga,
miento de Barcelona y que se celebrará los viernes
egal del menor antes referido.
nsentimiento para la participación de éste, tanto en
estra, cuyo contenido y desarrollo declara conocer
,
FULL D'AUTORITZACIÓ PER A MENORS D'EDAT
A
, a
de
de 2016.
En/na
, amb DNI número
,it
com a Pare / Mare / Representant Legal del menor
nascut el dia
del mes
de l'any
,
Autoritzo la seva participació a l'Estrena't, mostra de música, dansa i teatre, organitzada pel Centre Cívic
equipament municipal del Districte Horta-Guinardó de l'Ajuntament de Barcelona i que es celebrarà els d
de novembre de 2016.
Així mateix, manifesta:
Que és el titular de la pàtria potestat i, per tant, representant legal del menor anomenat anteriorment.
Que en qualitat de representant legal del menor, autoritza la seva participació, tant en aquest acte com e
acte derivat de la mateixa mostra, contingut de la qual declara conèixer plenament.
Signatura: Pare / Mare / Representant legal
ER A MENORS D'EDAT
, amb DNI número
, i telèfon
ansa i teatre, organitzada pel Centre Cívic Casa Groga,
ment de Barcelona i que es celebrarà els divendres
gal del menor anomenat anteriorment.
eva participació, tant en aquest acte com en qualsevol
conèixer plenament.