TROMBOSIS TUMORAL DE VENA SUBCLAVIA IZQUIERDA: ABORDAJE INTRODUCCIÓN

TROMBOSIS TUMORAL DE VENA SUBCLAVIA IZQUIERDA: ABORDAJE
MULTIDISCIPLINAR A UN RETO ONCOLÓGICO
INTRODUCCIÓN
La trombosis venosa profunda del miembro superior es una entidad poco
frecuente que supone aproximadamente un 2% de todas las trombosis venosas. En
los últimos años se ha venido mostrando un aumento en su incidencia,
especialmente atribuida al uso generalizado de los catéteres venosos centrales.
Aunque las trombosis son más frecuentes en los miembros inferiores, cuando esta
se produce en los miembros superiores puede revestir especial gravedad por la
incapacidad potencial que puede conllevar y las consecuencias sistémicas que
desencadena cuando no se diagnostica a tiempo.
Etiológicamente pueden clasificarse como primarias (idiopáticas) o secundarias a
un evento reconocido que predispone a la trombosis (hipercoagulabilidad,
obstrucción venosa por catéteres o tumores, traumatismos, etc).
CASO CLÍNICO
Mujer de 54 años sin antecedentes médicos de interés que consulta en septiembre
de 2011 por un cuadro de rápida evolución consistente en aparición de signos
inflamatorios locales de la mama izquierda. Tras un estudio diagnóstico con
mamografía, ecografía de mama, resonancia magnética (RMN) de mamas, biopsia
con aguja gruesa de mama y biopsia cutánea es diagnosticada de un carcinoma
ductal infiltrante (CDI) de mama grado 2 con un perfil inmunohistoquímico (IHQ)
compatible con fenotipo luminal B-like (RE 60%, RP 5%, HER2 negativo, Ki 67:
30%) e infiltración de la dermis y los linfáticos dérmicos por carcinoma compatible
con el diagnóstico clínico de carcinoma inflamatorio de mama con afectación axilar
cN2. El estudio de estadificación no mostró enfermedad a distancia y se planificó
tratamiento quimioterápico neoadyuvante con un esquema basado en
antraciclinas y taxanos de forma secuencial. La reevaluación con RMN mamas
mostró respuesta tumoral parcial y en junio de 2012 se sometió a tratamiento
quirúrgico mediante mastectomía radical hallándose en ella persistencia de CDI G2
ypT3(8,5cm) ypN3(21/21) con un perfil IHQ similar al inicial. Posteriormente
recibió tratamiento con radioterapia adyuvante sobre la pared costal, el lecho de la
mastectomía, los niveles ganglionares axilares y las regiones supra e
infaclaviculares (50Gy) y tratamiento endocrino adyuvante con tamoxifeno. Tras
completar el tratamiento oncológico pasa a seguimiento y recibe tratamiento
rehabilitador por el desarrollo de un linfedema crónico de miembro superior
izquierdo como secuela de los tratamientos recibidos.
A los 6 meses de haber completado la radioterapia adyuvante aparecen múltiples
nódulos subcutáneos en el lecho de la mastectomía cuya biopsia confirma el
diagnóstico de recidiva tumoral de carcinoma ductal infiltrante con un perfil IHQ
similar a los previos (Fig 1) así como presencia de enfermedad metastásica a nivel
ganglioar mediastínico y ósea múltiple. Desde entonces la paciente recibe varías
líneas de hormonoterapia y quimioterápico como tratamiento paliativo de su
cáncer de mama avanzado (anastrozol, fulvestrant, vinorelbina y docetaxel).
Fig 1 Recidiva cutánea de cáncer de mama
En Abril de 2014 presenta un episodio súbito consistente en marcado aumento del
perímetro de miembro superior izquierdo, calor local, empastamiento y dolor. En
urgencias se practica una ecografía doppler que muestra una extensa ocupación de
la vena subclavia izquierda por material ecogénico y heterogéneo que condiciona
aumento global de su calibre y asocia pérdida de definición de las paredes del vaso
con componente sólido extraluminal, todo ello sugerente de trombosis tumoral de
la vena subclavia. Sin embargo, la vena axilar, braquial y yugular son permeables y
además se visualiza de forma incidental ganglios supraclaviculares de aspecto
patológico (Fig 2).
Fig 2 Ecografía doppler: trombosis tumoral de vena subclavia izquierda.
Ante estos hallazgos se comienza tratamiento anticoagulante con enoxaparina a
dosis terapéuticas y se reevalúa la enfermedad mediante PET/TAC que muestra
una progresión tumoral a nivel de los ganglios supraclaviculares izquierdos (Fig 3)
y mediastínicos así como lesiones óseas de nueva aparición.
Fig 3 PET/TAC: Progresión tumoral supraclavicular izquierda
Tras el inicio del tratamiento anticoagulante presenta una mejoría sintomática
evidente del edema y los signos inflamatorios locales generados por la trombosis
de la vena subclavia izquierda y comienza un nuevo tratamiento quimioterápico
con capecitabina. Tras 3 meses de tratamiento presenta una nueva progresión a
nivel pulmonar, ganglionar mediastínico y cutáneo por lo que se indica una
subsiguiente línea de tratamiento paliativo con Nab-Paclitaxel que logra una
respuesta tumoral transitoria.
En febrero de 2015 presenta un deterioro clínico con aparición de nuevas lesiones
cutáneas en el lecho de la mastectomía y marcado empeoramiento del edema de
miembro superior izquierdo hasta el punto de ocasionar a la paciente una severa
impotencial funcional de la mano.
En el estudio de reevaluación con TAC toracoabdominal se evidencia la progresión
de la enfermedad con una afectación tumoral que infiltra los músculos pectorales
izquierdos y que se extiende hacia la región axilar ipsilateral continuándose con un
manguito de partes blandas que rodea los vasos axilares comprimiendo un
segmento largo de la vena axilar e infiltra los músculos escalenos del lado
izquierdo (Fig 4).
Fig 4 Flechas cortas: Infiltración tumoral de la musculatura pectoral (compárese con el pectoral
contralateral). Flecha larga: manguito de partes blandas que comprime vena axilar izquierda.
Ante estos hallazgos y con la sintomatología incapacitante que presenta la paciente
se consulta por el Servicio de Radiología Vascular Intervencionista y se propone
realizar angioplastia con balón e implantación de endoprótesis vascular.
El 26 de febrero de 2015 se realiza el procedimiento. En la flebografía diagnóstica
a partir de la basílica izquierda se identifica una obstrucción severa de vena
subclavia izquierda con importante desarrollo de circulación colateral así como
trombosis crónica de vena basílica (Fig. 5). Se logra cruzar la estenosis y liberar
dos prótesis tipo Zilver Vena de Cook de 7x10 y 6x8 (Fig. 6) y se realiza
angioplastia posterior (Fig. 7) con adecuado resultado morfológico (Fig. 8) y
desaparición de las colaterales.
Fig 5: Flecha larga: Obstrucción de vena subclavía izquierda. Flechas cortas: circulación colateral
Fig 6: Endoprótesis vasculares
Fig 7: Angioplastia con balón
Fig 8 Resultado morfológico final. Flechas largas: Endoprótesis permeables.
Fechas cortas: Trombosis crónica de vena basílica
Tras el procedimiento recibe tratamiento antiagregante con ácido acetilsalicílico
durante dos semanas y continua tratamiento anticoagulante con enoxaparina.
En los primeros días tras le procedimiento presenta una progresiva mejoría del
edema de miembro superior izquierdo y no desarrolla complicaciones.
Esta previsto que comience una nueva línea de tratamiento sistémico frente la
cáncer de mama metastásico.
DISCUSIÓN
La trombosis venosa por compresión extrínseca tumoral o infiltración tumoral
vascular es una complicación relativamente frecuente en los pacientes con cáncer
avanzado. Su manejo es complejo y deben tenerse en consideración factores
relacionados con el pronóstico oncológico, la evolución esperable de la
enfermedad tumoral, las toxicidades de los tratamientos sistémicos (por ejemplo
en pacientes sometidos a tratamientos antiangiogénicos con conocidas
complicaciones vasculares tanto hemorrágicas como trombóticas), las secuelas de
tratamientos previos, los riesgos hemorrágicos de los tratamiento anticoagulantes
y las expectativas del paciente.
En el caso que exponemos, a la hora de plantear el tratamiento intervencionista
mediante angioplastia y endoprótesis vascular como tratamiento paliativo del
edema severo de miembro superior se discutió extensamente con la paciente la
etiología multifactorial del mismo. Era preciso tener en cuenta que dicho
procedimiento pretendía actuar sobre la compresión extrínseca y la trombosis
tumoral de la vena subclavia; presumiblemente responsables el empeoramiento
actual que presentaba en el seno de la progresión tumoral. Sin embargo, hay otros
factores implicados de forma muy significativa en la sintomatología que presenta y
sobre los que no es esperable una mejora. Tales son las secuelas de la
linfadenectomía y la radioterapia regional así como el bloqueo linfático que
ocasiona la infiltración tumoral cutánea; siendo por tanto incierto el posible
resultado final de la técnica. Dada la sintomatología incapacitante que presentaba
la paciente optó finalmente por el procedimiento.
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