ANNEX 1 ANEXO 1 Sol·licitant/Solicitante Beneficiari/Beneficiario

ANNEX 1
CIM/BS/1819/R1
Model de document/Modelo de documento
ADVERTIMENT: Les dades personals facilitades en aquest document s'inclouran en fitxers propietat del Consell Insular de Menorca amb la finalitat de gestionar la seva sol·licitud. En
compliment de la Llei Orgànica 15/1999 de protecció de dades de caràcter personal, pot exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, indicant-ho per escrit al Consell Insular a
l'adreça que consta en aquest document.
ADVERTENCIA: Los datos personales detallados en este documento se incluirán en ficheros propiedad del Consell Insular de Menorca con la finalidad de gestionar su solicitud. En
cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de protección de datos de carácter personal, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición indicándolo por escrito al
Consell Insular a la dirección que figura en este documento.
ANEXO 1
SOL·LICITUD D'AJUT ECONÒMIC PER ESTADA A
CENTRE TERAPÈUTIC I/O RESIDENCIAL
SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICA PARA
ESTANCIA EN CENTRO TERAPÉUTICO I/O
RESIDENCIAL
Núm. d'expedient/Nº de expediente
Registre d'entrada/Registro de entrada
Sol·licitant/Solicitante
Tramés per UTS/SERVEI
Remitido por UTS/SERVICIO
Nom i llinatges
Nombre y apellidos
NIF
Data de naixement
Fecha de nacimiento
amb núm. de la Seguretat Social
con nº de la Seguridad Social
amb domicili
núm.
pis
porta
con domicilio
nº
piso
puerta
població
codi postal
telèfon
población
código postal
teléfono
Beneficiari/Beneficiario (En cas de persona diferent del sol·licitant/En caso de persona distinta del solicitante)
Nom i llinatges
Nombre y apellidos
NIF
Data de naixement
Fecha de nacimiento
amb núm. de la Seguretat Social
con nº de la Seguridad Social
amb domicili
núm.
pis
porta
con domicilio
nº
piso
puerta
població
codi postal
telèfon
población
código postal
teléfono
Modalitats/Modalidades
A Estades a centres
Estancias en centros
B Transport i desplaçaments
Transportes y desplazamientos
Caracterització de la situació concreta per a la qual es demana l'ajuda:
Caracterización de la situación concreta para la cual se solicita la ayuda:
HBLE. SR. PRESIDENT DEL CONSELL INSULAR DE MENORCA
Plaça de la Biosfera, 5 - 07703 Maó - Tel. 971 35 60 50 - Fax 971 36 82 16 - www.cime.es
Quantitat sol·licitada:
ADVERTIMENT: Les dades personals facilitades en aquest document s'inclouran en fitxers propietat del Consell Insular de Menorca amb la finalitat de gestionar la seva sol·licitud. En
compliment de la Llei Orgànica 15/1999 de protecció de dades de caràcter personal, pot exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, indicant-ho per escrit al Consell Insular a
l'adreça que consta en aquest document.
ADVERTENCIA: Los datos personales detallados en este documento se incluirán en ficheros propiedad del Consell Insular de Menorca con la finalidad de gestionar su solicitud. En
cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de protección de datos de carácter personal, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición indicándolo por escrito al
Consell Insular a la dirección que figura en este documento.
Cantidad solicitada:
DECLAR que totes les dades contingudes en aquesta sol·licitud i en la documentació que s’adjunta són
certes.
DECLARO que todos los datos contenidos en esta solicitud y en la documentación que se adjunta son ciertas.
Autoritzo al Consell Insular de Menorca a comprovar el compliment de les meves obligacions
tributàries i de la seguretat social davant l’administració de l’Estat.
L’autorització per disposar de les dades de la Seguretat Social i l’AEAT s’atorga exclusivament als
efectes del reconeixement, seguiment i control de la present subvenció o ajuda. Aquesta autorització pot
ser revocada en qualsevol moment mitjançant escrit dirigit al Consell Insular de Menorca (l’article 95.1 k)
de la llei 58/2003, General Tributària permet, prèvia autorització de l’interessat, la cessió de les dades
tributàries que precisen les AA.PP per al desenvolupament de les seves funcions).
Autorizo al Consell Insular de Menorca para comprobar el cumplimiento de mis obligaciones tributarias y de la
seguridad social ante la administración del Estado.
La autorización para disponer de los datos de la Seguridad Social y la AEAT se otorga exclusivamente a los efectos
del reconocimiento, seguimiento y control de la presente subvención o ayuda. Esta autorización puede ser revocada
en cualquier momento mediante escrito dirigido al Consell Insular de Menorca (el artículo 95.1 k) de la Ley 58/2003,
General Tributaria permite, previa autorización del interesado, la cesión de los datos tributarios que precisen las
AA.PP para el desarrollo de sus funciones).
Documentació administrativa que s’adjunta a la sol·licitud
Documentación administrativa que se adjunta a la solicitud
Còpia acarada del DNI de la persona beneficiària i del sol·licitant, si és una persona distinta de la
persona beneficiària. Copia compulsada del DNI de la persona beneficiaria y del solicitante si es una persona
diferente de la persona beneficiaria.
Acreditació de la representació si la sol·licitud es presenta en nom d’un altre i còpia acarada del DNI
del representant. Acreditación de la representación si la solicitud se presenta en nombre de otro y copia
compulsada del DNI del representante.
Certificat d’empadronament de la persona beneficiària. Certificado de empadronamiento de la persona
beneficiaria.
Còpia acarada del llibre de família de la persona beneficiària. Copia compulsada del libro de familia de la
persona beneficiaria.
Justificació dels ingressos o rendes del sol·licitant i la seva la unitat familiar. Justificación de los ingresos
o rentas del solicitante y de la unidad familiar.
Declaració responsable de l’annex 2 signada pel sol·licitant o la persona beneficiària. Declaración
responsable del anexo 2 firmada por el solicitante o la persona beneficiaria.
Informes socials, psicològics i mèdics que corresponguin i justifiquin les circumstàncies que motiven la
petició de l’ajut, així com informació sobre les característiques del centre sol·licitat. En els casos de
sol·licitud de renovació de l’ajut, un informe de l’equip terapèutic corresponent on es reculli el pla de
treball i evolució de l’usuari. Informes sociales, psicológicos y médicos que correspondan y justifiquen las
circunstancias que motivan la petición de la ayuda, así como información sobre las características del centro
solicitado. En los casos de solicitud de renovación de la ayuda, un informe del equipo terapéutico correspondiente
donde se recoja el plan de trabajo y evolución del usuario.
HBLE. SR. PRESIDENT DEL CONSELL INSULAR DE MENORCA
Plaça de la Biosfera, 5 - 07703 Maó - Tel. 971 35 60 50 - Fax 971 36 82 16 - www.cime.es
Certificat oficial de grau de discapacitat i/o resolució de reconeixement de situació de dependència, en
el seu cas. Certificado oficial de grado de minusvalía y/o resolución de reconocimiento de situación de
ADVERTIMENT: Les dades personals facilitades en aquest document s'inclouran en fitxers propietat del Consell Insular de Menorca amb la finalitat de gestionar la seva sol·licitud. En
compliment de la Llei Orgànica 15/1999 de protecció de dades de caràcter personal, pot exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, indicant-ho per escrit al Consell Insular a
l'adreça que consta en aquest document.
ADVERTENCIA: Los datos personales detallados en este documento se incluirán en ficheros propiedad del Consell Insular de Menorca con la finalidad de gestionar su solicitud. En
cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de protección de datos de carácter personal, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición indicándolo por escrito al
Consell Insular a la dirección que figura en este documento.
dependencia, en su caso.
Declaració responsable de l’annex 4 signada pel sol·licitant o la persona beneficiària. Declaración
responsable del anexo 4 firmada por el solicitante o la persona beneficiaria.
Qualsevol altra documentació que ajudi a valorar la situació de la persona o unitat familiar que
sol·licita l’ajuda. Cualquier otra documentación que ayude a valorar la situación de la persona o unidad familiar que
solicita la ayuda.
Document de designació de compte bancari de l’annex 3. Documento de designación de cuenta bancaria
del anexo 3.
Certificat de l’Agència Tributària. Certificado de la Agencia Tributaria*
Certificat de la Seguretat Social. Certificado de la Seguridad Social.*
* Els certificats del compliment de les obligacions tributàries i amb la Seguretat Social hauran de ser
aportats pel propi interessat només en el supòsit de que no s’hagi autoritzat la comprovació ni s'hagi
optat per presentar la declaració responsable a què es refereix l'article 24 del Reglament de la Llei
General de subvencions si la quantia màxima que es pot atorgar a cada beneficiari no supera en la
convocatòria l'import de 3.000 €. Los certificados de cumplimiento de las obligaciones tributarias y con la
Seguridad Social deberán ser aportados por el propio interesado sólo en los casos en los que no se haya autorizado
la comprobación ni se haya optado por presentar la declaración responsable a que se refiere el artículo 24 del
Reglamento de la Ley General de subvenciones si la cantidad máxima que se puede otorgar a cada beneficiario no
supera en la convocatoria el importe de 3.000 €.
,
de
(Signatura de la persona sol·licitant/Firma de la persona solicitante)
HBLE. SR. PRESIDENT DEL CONSELL INSULAR DE MENORCA
Plaça de la Biosfera, 5 - 07703 Maó - Tel. 971 35 60 50 - Fax 971 36 82 16 - www.cime.es