REGIMEN EXCEPCIONAL DE FACILIDADES DE PAGO F. 915/E

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REGIMEN EXCEPCIONAL
DE FACILIDADES DE PAGO
F. 915/E
LEY Nº 8.873
(Confeccionar por duplicado)
DECLARACION
JURADA
Obligación:
SOLICITUD DE ADHESION
Sello Fechador de Recepción
TASAS RETRIBUTIVAS DE SERVICIOS
MULTAS
OTROS CONCEPTOS
Mes de Solicitud
de Adhesión
/2016
Marcar con una x donde corresponda.
1- DATOS DEL CONTRIBUYENTE:
Apellido y Nombres o Razón Social:
Nº de Inscripción: Ingresos Brutos:
Doc. Tipo:
Salud Pública:
Nº:
CUIT:
ORIGINAL D.G.R. – DUPLICADO CONTRIBUYENTE
Domicilio:
Block:
Manzana:
Casa/Lote:
Localidad:
Barrio:
Código Postal:
Teléfono:
Provincia:
2- TASAS RETRIBUTIVAS DE SERVICIOS por las que solicita adhesión al Régimen:
3- MULTAS
(Código Tributario Provincial):
ART. Nº:
[82, 85, 86, 286, 292]
(1)
Forma de Cancelación
(4)
Expte. Nº :
Sumario Nº :
IMPORTE
Resolución Nº:
IMPORTE
de fecha:
(2)
Contado
Pagos
Parciales
(3)
(*) En caso de existir más de un sumario/multa a regularizar, completar al dorso.
4- OTROS CONCEPTOS (
):
Períodos por los que se solicita adhesión al Régimen:
5- PAGO:
●
Para el rubro 2 se liquidará conforme lo
establecido en el Art. 2º de la Ley Nº 8.873 (Pago
de Contado).
El que suscribe,
, en su
carácter de
ha confeccionado
la presente DDJJ sin omitir o falsear dato alguno que
deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.
● Para los rubros 3 y 4, opción:
CONTADO
Cantidad de pagos parciales
que se solicitan
Deberá confeccionarse un formulario por cada obligación que se regularice.
(1)
(2)
(3)
(4)
Lugar y Fecha
PAGOS PARCIALES
Consignar Nº de artículo por el cual se aplicó la multa o se instruyó el sumario.
Multa aplicada por D.G.R. en la Resolución correspondiente.
Multa que corresponde por aplicación Ley Nº 8.873.
Marcar con una x donde corresponda.
Firma y Aclaración