Mioma asintomático. Conducta a seguir
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MIOMA ASINTOMÁTICO. CONDUCA A SEGUIR. MAR SÁNCHEZ GILA JORGE FERNÁNDEZ PARRA AIDA GONZÁLEZ PAREDES El mioma es una patología muy frecuente en edad reproductiva y el retraso en los deseos genésicos eleva la probabilidad del diagnostico de esta patología en el momento de la concepción. La introducción de la ecografía transvaginal sistemática en nuestras consultas también ha colaborado a su diagnostico. Los miomas asin‐ tomáticos son aquellos que son detectables en la exploración clínica pero no se evi‐ dencian síntomas que puedan ser atribuibles a ellos. El hallazgo suele ser casual pero no excluye que tanto para la paciente como para el facultativo le surjan dudas acerca de la conducta más apropiada a seguir. FISIOPATOLOGIA DEL MIOMA Los miomas son tumores ricos en matriz extracelular derivados de los miocitos o células de musculo liso uterino, teniendo su origen en una única célula de musculo liso. El origen de esto no es bien conocido pero se ha demostrado cierta predisposi‐ ción genética mediante estudios citogeneticos y epidemiologicos1. La mutación de un miocito es la primera fase en el desarrollo de un mioma una vez producida esta mutación, en una segunda fase se produce el crecimiento de los miocitos en presencia de factores de crecimiento, angiogenesis, factores hormona‐ les… que conlleva al crecimiento de un mioma microscópico con las consiguientes alteraciones vasculares y estructurales responsables de la clínica que derivan. Son tumores con una clara dependencia hormonal ya que es difícil encontrar‐ los antes de la menarquía y tras la menopausia, en estado de influjo hormonal como el embarazo, exposición a estrógenos su crecimiento es más rápido y tienden a invo‐ lucionar tras la menopausia. Este suceso viene dado por la presencia de factores de crecimiento y angiogenicos en la matriz extracelular. [1] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 Son masas de forma redondeada, bien delimitados y separados del miometrio por una capa de tejido conectivo que forma una pseudocapsula. Los factores que influyen en el crecimiento son: 1. Esteroides ováricos: Los estrógenos y la progesterona tienen un efecto positivo en el crecimiento de los miomas. Es por ello que son más frecuentes en edad fértil. En la fase lútea, los miomas incrementan su actividad mitótica, obser‐ vando un aumento de la producción de los factores de crecimiento y de los re‐ ceptores para estos factores mientras que en la fase folicular se mantienen in‐ activos. El aumento de los receptores se produce en la primera fase del ciclo en el momento en el que hay altos niveles de estrógenos sin oposición de pro‐ gesterona. Se ha demostrado que en pacientes tratadas con progesterona hay un incremento de la actividad mitogena y por lo tanto la RU486 ha demostra‐ do su eficacia para disminuir el crecimiento de los miomas mediante su accion de antagonista de la progesterona. 2. Factores de crecimiento: La proliferación celular está regulada por la produc‐ ción de factores de crecimiento y hormonas que son controladas por los sis‐ temas autocrinos y paracrinos. Pueden tener actividad sobre los leiomiomas: EGF (factor de crecimiento epidérmico), IGF‐I (factor de crecimiento insulinico, PRL (prolactina) y otros en reciente investigación, como el bFGF (basic fibro‐ blastic growth factor), TGFb (transforming growth factor b), GM‐CSF (granulo‐ cyte‐macrophage colony‐stimulating factor)... El papel exacto de todos estos factores aun es desconocido, pero parece que el TGFB estimula la expresión de componentes de la matriz extracelular durante la fase folicular, está conside‐ rado por su acción antiproliferativa que supera a la mitogena2. 3. Factores genéticos: Hay alteraciones genéticas y moleculares que sugieren un componente genético en la etiología de los miomas. El 60% de los miomas tie‐ nen cariotipos normales, aunque hay aberraciones cromosómicas en algunos de ellos como translocaciones 6p21, 12q14‐15, 14q23‐24 delecciones e inver‐ siones. Los genes HMGIC y HMGIY, parecen estar implicados en el crecimiento de los miomas y pueden ser en el futuro una oportunidad para nuevas alterna‐ tivas terapéuticas y permite conocer aun más la fisiopatología del mioma1 4. La vascularización del mioma: La vascularización de los miomas está alterada en comparación al tejido miometrial adyacente. Los miomas de pequeño ta‐ maño tienen densa red de vasos, y cuando éste crece penetra en el tejido fi‐ broso pero no alcanza la densidad vascular del miometrio. Esto puede ser ex‐ plicado por las diferentes concentraciones de factores angiogénicos promoto‐ res e inhibidores que explican los casos de necrosis en los miomas. Mediante estudio Doppler los miomas tienen menor índice de resistencia y menor índice de pulsatilidad en arterias uterinas. Además el índice de pulsati‐ [2] Ginecología lidad (IP) de las arterias uterinas depende del tamaño del mioma, con aumen‐ to del tamaño del mioma disminuye el IP de las arterias uterinas3 EPIDEMIOLOGIA Los miomas uterinos son los tumores más frecuentes del aparato reproductor femenino, se estima que hasta un 25% de las mujeres en edad reproductiva son diag‐ nosticadas y ese porcentaje se eleva al 40% en mujeres menores de 50 años. Aunque es difícil estimar la frecuencia real dado que muchos de ellos son asintomáticos. Entre los factores de riesgo descritos figuran: − Edad: Los miomas aparecen más frecuentemente alrededor de los 40 años, relacionado con el estatus hormonal. − Factores hormonales endógenos: la menarquia temprana <10 años es factor de riesgo y la tardía > 16 años es factor protector, al igual que la menopausia hace proteger de los miomas. − Antecedentes familiares: existen factores genéticos hereditarios que conllevan un aumento del riesgo de tener un mioma en pacientes con antecedentes de primer grado. − Etnicidad: Las pacientes de origen afro‐americano tienen mayor inci‐ dencia de miomatosis uterina y cuando aparece tienen mayor número, tamaño y sintomatología4. − Peso: El sobrepeso por su aumento de los esteroides periféricos aumen‐ ta el riesgo de padecer un mioma uterino. − Dieta, ejercicio, tabaco: es difícil la demostración de la asociación de es‐ tos factores pero parece que el tabaco y el ejercicio puede actuar como factor protector5. CRECIMIENTO Y EVOLUCIÓN DEL MIOMA Como hemos estado viendo en la fisiopatología de la formación del mioma in‐ tervienen múltiples factores como las hormonas sexuales, factores de crecimiento, mitóticos y de la matriz extracelular. Los miomas tienen un comportamiento variable en su evolución y crecimiento, hay algunos miomas que crecen muy rápido y algunos que parecen haber estancado su crecimiento. Estas diferencias aun no se conocen por completo pero están relacio‐ nadas con factores moleculares y celulares que determinan un potencial de creci‐ miento. [3] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 Tanto Davis6 et al como DeWaay7 et al realizaron un estudio para evaluar el crecimiento de estos miomas. Davis et al6 encontró que el crecimiento era significati‐ vamente mayor dependiendo del tamaño y de la localización del mioma, ya que los miomas intramurales tienen menor crecimiento que los subserosos o submucoso. Los miomas mas grandes tienen significativamente más fibras de tejido conectivo que los más pequeños, pero el crecimiento de los miomas no tuvieron relación con el inicio de sintomatología ni determino la cirugía como tratamiento electivo6. En el estudio de DeWaay con pacientes asintomáticas a lo largo de 2.5 años se comprobó que hubo un crecimiento muy variable desde miomas que experimentaron regresión de hasta 1 cm hasta los que experimentaron crecimiento de 6.8cms con una incidencia del 13% en todo el estudio, la conclusión extraída es que el crecimiento está relacionado con el tamaño y la localización del mioma y que el crecimiento no se relaciona con la sin‐ tomatología en si sino que está influida por la localización del mioma7. Hemos visto que todos los miomas no crecen por igual, algunos incluso detie‐ nen su crecimiento o disminuyen el tamaño, estas diferencias vienen dadas por dife‐ rencias moleculares, celulares y genéticas que pueden ser responsables de los dife‐ rentes comportamientos, aunque necesitan más investigación para comprender estas diferencias, en esta vía la expresión de algunas protein quinasas como CDKs o CKIs junto a la expresión de algunos perfiles genéticos como p16 INK4a que están sobreex‐ presados en los leiomiosarcomas o MiR‐34 que podrían determinar la senectud del mioma pueden estar relacionados con la evolución del mioma8. TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS DEL MIOMA El primer paso en el diagnostico de un mioma asintomático en el examen físico que incluye exploración física y examen pélvico con tacto bimanual, con esta manio‐ bra es posible el hallazgos de un mioma de localización intramural o subseroso por la deformidad del útero que provoca. Naturalmente al disponer de pruebas diagnosti‐ cas accesibles a la practica clínica diaria vamos a enumerar las posibles técnicas diag‐ nosticas de las que podemos hacer uso9. 1. Ecografía. La ecografía es un método sencillo, barato y accesible para todos los profesionales, es el gold estándar en el diagnostico de miomas con una eficacia que depende del operador entre el 65‐99% y de la loca‐ lización y tamaño de los miomas, así miomas subserosos pueden pasar inadvertidos en ecografía transvaginal así como miomas pequeños me‐ nores de 1 cm. Los miomas tienen aspecto variable por ecografía pero lo normal es que sean tumoraciones bien delimitadas, hipoecoicas, aunque en ocasiones pueden presentarse de forma heterogénea o calci‐ [4] Ginecología ficada con zonas hipoecoicas relacionadas con áreas de degeneración quística, hemorragia… 2. Histerosonografia. Es muy útil en el diagnostico diferencial de patología intracavitaria como miomas submucoso, pólipos o hiperplasia, pero no aporta nada en otro tipo de miomas. 3. Histeroscopia. Es una técnica muy útil en el diagnostico de miomas submucosos porque además puede determinar el tamaño, la localiza‐ ción y su extensión dentro del miometrio. 4. Resonancia nuclear magnética. La RNM evalúa los miomas de cualquier localización, define el número, tamaño, localización y extensión hacia cavidad endometrial y estructuras vecinas. Tiene mayor sensibilidad pa‐ ra miomas de pequeño tamaño y define mejor en útero polimiomatosos su número tamaño y localización exacta10. Comparando todas las técnicas en pacientes con miomas la resonancia tiene sensibilidad del 100% y especificidad del 91%, la ecografía tiene sensibilidad del 83% con especificidad del 90%, la histeroscopia para miomas submucosos tiene sensibili‐ dad del 83% con especificidad del 87%11. MALIGNIZACIÓN DEL MIOMA Ante un mioma asintomático el cual decidimos un tratamiento expectante y conservador tanto a la paciente como al facultativo le surge la duda de la certeza de la benignidad del mioma. Sin embargo, la probabilidad que una mujer diagnosticada de mioma tenga un sarcoma es infrecuente (0,23‐0,49%) Parker y cols12, en 1332 pa‐ cientes diagnosticadas de miomas y operadas mediante histerectomía o miomectom‐ ía sólo encuentran 3 sarcomas (1 leiomiosarcoma y 2 sarcomas del estroma endome‐ trial) (0,23%). Estos mismos autores revisan 39 estudios con 6815 pacientes miomec‐ tomizadas, y 18 pacientes fueron diagnosticadas de sarcoma (0,26%). Uno de los argumentos para tratamiento en vez de expectación es la posibili‐ dad de sarcoma uterino en miomas grandes o de crecimiento rápido pero en revisio‐ nes se he demostrado que el crecimiento de un mioma no es indicación de miomec‐ tomia o histerectomía, distinto es cuando este crecimiento rápido ocurre en la me‐ nopausia13. Los leiomiosarcomas son tumores uterinos derivados de músculo liso que tie‐ nen una incidencia muy baja, siendo el 1‐2 % de todos los tumores malignos de útero. La media de edad de aparición es de los 50‐55 años, más tardía que la media de edad de la patología miomatosa. Lo que ayuda al diagnostico diferencial es la clinica, aso‐ [5] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 ciado a la edad, determinación inmunohistoquimica y RNM con Gadolilinio los que pueden ayudar al diagnostico o sospecha de un sarcoma14. Existen otros tumores derivados de músculo liso que pueden crear dudas al especialista: se trata Tumor de músculo liso de potencial maligno incierto STUMP y el leiomioma de crecimiento anómalo o leiomioma que asemeja la malignidad. Este tipo de miomas en el pasado se clasificaban como leiomiosarcomas de bajo grado pero en realidad son tumores benignos, cada uno de ellos tiene unas características que lo definen14. STUMP Células necróticas en mio‐ mas típicos Leiomioas que asemejan Malignidad Leiomiomas con crecimiento anómalo Leiomioma con mitosis Diseminación peritoneal leiomiomatosa activa Necrosis incierta o atipia difusa Atipia difusa o local con mi‐ tosis borderline Leiomioma celular Metástasis de leiomioma benignas Leiomioma hemorrágico Leiomiomatosis intravenosa Leiomioma mixoide Linfangioleiomiomatosis Necrosis difícil de clasificar Leiomioma epiteloide Leiomioma con infiltración linfática Estos tumores son de naturaleza benigna y estudios han demostrado que el seguimiento es suficiente ya que su probabilidad de recurrencias es baja en oposición a los leiomiosarcomas que se asocian a su mal pronóstico. Son necesarios más estu‐ dios con mayor número de casos para conocer con exactitud el comportamiento de cada uno de estas patologías15. MIOMA Y GESTACIÓN Del 0.1 al 3.9% de las embarazadas son diagnosticadas de mioma con influen‐ cia mutua, es cada vez más frecuente encontrarse con embarazadas con un mioma por el retraso en la edad de reproducción. No todos los miomas crecen durante el embarazo y el crecimiento no es igual para todos. Solo un tercio de estos va a crecer y ello va a depender de la localización, factores de crecimiento, genetica. Lev‐Toaff y cols16, observaron que los miomas de menos de 6 cm se comportaban de forma distinta que los más grandes. Mientras que los miomas pequeños crecían en el primer y en el segundo trimestre (42% y 30% res‐ [6] Ginecología pectivamente), los miomas de mayor tamaño crecían sobre todo en el primero (80%) llegando a disminuir de tamaño en el último trimestre en un 60%17. Los miomas además de provocar infertilidad y esterilidad, producen complica‐ ciones y eventos adversos. La presencia de miomas en el embarazo está asociado con 10‐40% de complicaciones prenatales18. C OMPLICACIONES ANTEPARTO − Amenaza de aborto: Los sangrados del primer trimestre son más fre‐ cuentes en pacientes con miomas uterinos y la tasa de aborto está rela‐ cionado con la localizacion del mioma. Las pacientes con mioma retro‐ placentario tienen mayor tasa de aborto hasta de un 72% y la paciente con mioma no retroplacentario la tasa es del 9% similar a la población general. − Parto pretermino y RPMP: Existe controversia sobre este tema y parece que solo los miomas que están en contacto con la placenta podrían au‐ mentar el riesgo de RPMP. − Desprendimiento de placenta: Los miomas pueden disminuir el flujo sanguíneo, así las placentas insertas en estas localizaciones por lo que tienen mayor riesgo de isquemia y desprendimiento secundario. − Preeclampsia: Una anomalía de la circulación trofoblastica y de la distri‐ bución vascular útero‐placentaria podrían aumentar el riesgo de pre‐ clampsia y crecimiento intrauterino retardado. − Fallo renal: por obstrucción distal − Coagulación intravascular diseminada − Dolor: Derivada de la degeneración del mioma. − Radiculopatia. Por efecto compresivo. C OMPLICACIONES INTRAPARTO − − − − − Distocia del parto Cesárea Hemorragia postparto Retención placentaria Sepsis postparto C OMPLICACIONES FETALES − Test de Apgar bajo − Anomalías de miembros − Tortícolis congénita [7] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 − Deformidades de la cabeza En los estudios más recientes Oidway et al19, observando a 15000 gestantes diagnosticadas de miomas uterinos no encontró diferencias en RPMP, parto instru‐ mental pero si encontró diferencias en parto pretérmino (19.2% vs 12.7%), placenta previa (3.5% vs 1.8%), hemorragia postparto (8.3% vs 2.9%) y cesárea (49.1% vs 21.4%). THS Y MIOMAS Existen muchos estudios pero de baja calidad con resultados contradictorios sobre el efecto de la terapia hormonal en el crecimiento de los miomas, Colacurci et al demostró que el suplemento con 0.05 mg estradiol y acetato de norgestrel 5 mg al día no hubo crecimiento significativo tras un año de tratamiento20. Palomba et al21 en un estudio con THS transdérmica de 50 µg/día con acetato de medroxiprogesterona a 2.5 mg/día demostró que no hubo diferencias en el tamaño de los miomas a lo largo del seguimiento tras 12 meses de tratamiento. Dentro de la terapia hormonal la tibolona es el fármaco que menos parece in‐ fluir en el crecimiento de los miomas no encontrando diferencias en el comporta‐ miento de los miomas entre las mujeres tratadas con tibolona o no22. Puede ser una herramienta útil en el tratamiento adyuvante con los análogos de la GnRH en el tra‐ tamiento de los miomas sintomáticos. TRATAMIENTO QUIRURGICO/EMBOLIZACION No hay mucha evidencia sobre los resultados del tratamiento quirúrgico en pacientes con miomas asintomáticos. La cuestión que se plantea en estos casos es realizar una técnica quirúrgica para prevenir futuras complicaciones. Por ello lo que tenemos que sopesar es las complicaciones del mioma en el futuro frente a las com‐ plicaciones de la cirugía o la embolización. COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA En la miomectomía abdominal el riesgo mayor es la necesidad de realización de una histerectomía por las complicaciones intraoperatorias, esta complicación no es muy frecuente pero si importante ya que la miomectomía se realiza en muchos casos para preservar fertilidad. Otro de los riesgos es el riesgo de sangrado, las ad‐ herencias, la rotura uterina en pacientes con gestaciones posteriores a la cirugía y la posibilidad de recurrencia23. [8] Ginecología En la histerectomía abdominal existen complicaciones intraoperatorias propias de la cirugía, lesiones vesicales, ureterales, intestinales. COMPLICACIONES DE LA EMBOLIZACIÓN Las complicaciones de la embolización de arterias uterinas son bajas y las que suelen aparecer son leves, entre las complicaciones mas graves figuran, la posibilidad de histerectomía de urgencia, la infección intrauterina y sepsis, expulsión de mioma a través del cérvix, entre las más leves y frecuentes figuran el dolor, el síndrome pos‐ tembolización que cursa con fiebre, nauseas, malestar general, la posibilidad de amenorrea o histerectomía por recurrencia de los síntomas24. OTRAS COMPLICACIONES D EGENERACIÓN DEL MIOMA El mioma en su historia natural puede sufrir cambios degenerativos, estos mu‐ chas veces son asintomáticos y resulta en hallazgo casual en la ecografía. Existen dife‐ rentes modos de degeneración25: − Edema. − Degeneración hialina: es la transformación más común, el tejido mio‐ matoso se sustituye por material hialino acelular; ocurre más frecuen‐ temente en los miomas subserosos. − Degeneración quística: con licuefacción del contenido. − Degeneración grasa o necrobiosis. − Degeneración por calcificación: es el resultado final de la degeneración grasa. Es más frecuente en las mujeres posmenopáusicas. − Degeneración infecciosa: exclusiva de los miomas submucosos − Degeneración roja: debida al infarto vascular producido por el creci‐ miento excesivamente rápido. Puede cursar con cuadro general con do‐ lor, malestar, fiebre. − Degeneración maligna: Es muy infrecuente como hemos visto. C OMPRESIÓN URÉTERES Otro de los argumentos esgrimidos es el riesgo de derivar en síntomas com‐ presivos de vías urinarias pero para ello no hay estudios suficientes ya que lo clásica‐ mente demostrado era que los útero menores de 12 semanas de gestación no pro‐ ducían síntomas compresivos y los úteros que tenían volumen mayor de 12 semanas [9] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 eran los que tenían riesgo pero estos estudios no han demostrado que el tamaño sea el criterio, para ello habrá que evaluar el tamaño y localización del mioma para eva‐ luar la posible compresión de vías urinarias, por ello es recomendable realizar eco‐ grafía renal ante la sospecha de compresión26. SEGUIMIENTO Ante el diagnostico de uno o varios miomas en una paciente, independiente‐ mente de sus deseos reproductivos, presenta dos alternativas: el manejo activo del mismo con tratamiento quirúrgico o medico y la observación En pacientes asintomáticas el manejo expectante debe ser la opción a elegir en la mayoría de los casos aunque en determinadas circunstancias puede estar indicado el tratamiento quirúrgico. Tras el diagnóstico de un mioma en paciente asintomática y en aquellos mio‐ mas que por su tamaño y localización pudieran comprimir los uréteres, sería conve‐ niente la realización de una ecografía renal ya que no se debe indicar una cirugía para prevenir posibles síntomas compresivos. . En caso de ser normal la ecografía renal a los 6 meses habría que realizar otra exploración ginecológica con ecografía transvaginal. La ecografía renal sólo estaría indicada en caso de duda de la anterior o bien si ante una hidronefrosis leve se había adoptado una conducta expectante. El tratamiento quirúrgico de la patología miomatosa no debe estar justificado para descartar patología maligna. En el caso de aumentar la fertilidad en pacientes con miomas asintomáticos como primera medida se les debe recomendar un emba‐ razo espontaneo sin intervención previa, hay circunstancias especiales que pueden requerir intervención previa a la gestación como es el caso de miomas submucosos, intramurales que distorsionan la cavidad, miomas de crecimiento rápido. La miomec‐ tomia no debe ser rutina en miomas asintomáticos que no distorsionan la cavidad32. BIBLIOGRAFIA 1.Ligon AH, Morton C. Leiomyomata: heritability and cytogenetic studies. Hum Reprod Up‐ date.2001;7(1):8‐14. 2.Sozen I, Arici A. Cellular Biology of Myomas: Interaction of Sex Steroids with Cytokines and Growth Factors. Obstet Gynecol Clin N Am. 2006;33:41‐58. 3.Fleischer R, Weston G, Vollenhoven B, Rogers P.Pathophysiology of fibroid dis‐ ease:angiogenesis and regulation of smooth muscle proliferation. 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