AplicAción en lA gAstroenterologíA
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C I R U G Í A D E Aplicación A p l i c ac i ó n A LTA F R E C U E N C I A y consejos prácticos en l a g a s t ro en t e ro lo g í a Índice 02 Introducción Cirugía de AF en endoscopia 03 Efectos térmicos Corte Coagulación Desvitalización Termofusión 05 Procedimientos de cirugía de AF Técnica monopolar Técnica bipolar Coagulación con plasma de argón (APC) 06 Modos de corte y de coagulación ENDO CUT Q ENDO CUT I FORCED APC PRECISE APC PULSED APC SOFT COAG FORCED COAG DRY CUT 08 Instrumentos Sondas APC Sondas FiAPC Asa de polipectomía Papilotomo/esfinterotomo CoagGrasper (pinzas de coagulación) Aguja de inyección Sonda flexible HybridKnife 10 Aplicación y consejos prácticos Aplicación 12 Polipectomía Papilotomía Resección endoscópica de la mucosa (EMR) Disección endoscópica de la mucosa (ESD) Coagulación de hemorragias Malformaciones vasculares como angiodisplasia, síndrome GAVE (“estómago en sandía”) Desvitalización/recanalización de estenosis/ contracción de zonas tumorales Tratamiento APC del divertículo de Zenker APC y endoprótesis APC en el tracto traqueobronquial Visión general de los modos 16 Visión general de las aplicaciones 18 Indicaciones para una aplicación segura de la cirugía de AF y de la APC 20 Reglas importantes para la aplicación de la APC Indicaciones para la aplicación del electrodo neutro en la técnica monopolar Glosario 23 Introducción La corriente alterna de alta frecuencia tiene múltiples aplicaciones en medicina y se utiliza en la técnica quirúrgica abierta, laparoscópica y endoscópica. Las funciones como corte, coagulación, desvitalización y termofusión se ajustan en el aparato de cirugía de AF en forma de modos y los instrumentos y las sondas quirúrgicas transmiten la corriente eléctrica al tejido objetivo. En función de la temperatura se consiguen los siguientes efectos tisulares (ver Tabla 1): Nota importante ERBE Elektromedizin GmbH ha puesto la máxima diligencia posible en la elaboración de las recomendaciones de ajuste. No obstante, no se pueden excluir totalmente posibles errores. La información y las indicaciones incluidas en las recomendaciones de ajuste no darán lugar a ningún derecho contra ERBE Elektromedizin GmbH. En caso de darse una posible responsabilidad por motivos legales imperativos, ésta se limitará a dolo y negligencia grave. Las indicaciones sobre recomendaciones de ajuste, puntos de aplicación, duración de la aplicación y uso del instrumental se basan en experiencias clínicas, por lo que determinados centros y médicos prefieren otros ajustes independientemente de las recomendaciones indicadas. Se trata únicamente de valores orientativos cuya aplicabilidad deberá ser comprobada por el cirujano. En función de las circunstancias individuales puede ser necesario desviarse de las indicaciones de este folleto. La medicina experimenta un continuo desarrollo debido a la investigación y a la experiencia clínica. También por ello puede resultar útil alejarse de las indicaciones aquí incluidas. Temperatura en el tejido Efecto 40 a 50°C Aprox. 60°C Aprox. 80°C Aprox. 100°C Hipertermia: alteraciones en la membrana celular y en las estructuras moleculares internas Coagulación de las proteínas intracelulares, desvitalización Coagulación del colágeno extracelular, destrucción de membranas celulares Evaporación del líquido tisular (desecación, deshidratación) y contracción del tejido Carbonización Vaporización (evaporación de todo el tejido) A partir de aprox. 150°C A partir de aprox. 300°C Aplicación y consejos prácticos Tabla 1: Efecto del calentamiento sobre el tejido biológico Fuente: J. Helfmann, Thermal effects. In: H.-Peter Berlien, Gerard J. Müller (Hrsg.); Applied Laser Medicine. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2003. 03 Cirugía de AF en endoscopia Las posibilidades de trabajar con instrumentos y sondas de AF, realizar cortes sin presión y detener simultáneamente la hemorragia son las ventajas esenciales de la cirugía de AF durante las intervenciones endoscópicas en el tracto gastrointestinal. En la actualidad, las polipectomías y papilotomías se realizan casi exclusivamente con la técnica endoscópica. La coagulación con plasma de argón, una forma especial de la cirugía de AF, detiene endoscópicamente las hemorragias y desvitaliza lesiones tisulares sin contacto directo entre el instrumento y el tejido. Como sistema completo, la estación de trabajo VIO-GI con su hardware, software y una gran selección de sondas e instrumentos está optimizada para estas intervenciones endoscópicas en el tracto gastrointestinal. VIO ® 300 D APC 2 ERBEJET® 2 EIP 2 Estación de trabajo gastroenterológica: con aparatos para cirugía de AF, coagulación con plasma de argón, cirugía de hidrodisección, lavado endoscópico Para más información, consulte 10 04 Aplicación y consejos prácticos Con el equipamiento completo, el sistema está compuesto por el aparato de cirugía de AF (VIO 300 D/VIO 200 D) como módulo maestro, los módulos para la coagulación con plasma de argón (APC 2) y cirugía de hidrodisección (ERBEJET 2), así como por una bomba de lavado endoscópico (EIP 2) con la que se puede lavar la zona objetivo para obtener una visión clara. Las funciones de los diferentes módulos se describen en los capítulos “Modos/Aplicaciones”. Efec tos térmicos Figura 1: Corte endoscópico con el ejemplo de una papilotomía Corte A partir de tensiones de 200 V se producen chispas entre el electrodo y el tejido. La energía eléctrica genera en los modos de corte temperaturas iguales o superiores a los 100°C. El líquido intracelular y extracelular se evapora con tal rapidez que se rompen las membranas y las uniones celulares, produciéndose así el corte. Figura 2: La lesión tisular se marca con puntos de coagulación y las hemorragias se detienen con corriente de coagulación Coagulación Con la corriente de coagulación se detienen las hemorragias. Debido a la conversión de la energía eléctrica en calor, durante la coagulación se generan temperaturas de entre 60 y 100°C. El tejido se deshidrata por la evaporación del líquido y se contrae. La lesión tisular se puede marcar con puntos de coagulación. Figura 3: Ejemplo de una aplicación de APC para la desvitalización tumoral Desvitalización Esta técnica quirúrgica de AF se utiliza para destruir tumores de forma selectiva. A partir de una temperatura de 50 a 60°C, la lesión celular es irreversible. Figura 4: Sellado vascular seguro sin grapas ni suturas con termofusión Termofusión La termofusión sella de forma segura los vasos y los haces de tejido. A continuación se puede seccionar el tejido sellado mediante un corte mecánico o un corte de cirugía de AF. Este procedimiento sustituye cada vez en mayor medida grapas o suturas. Para más información, consulte 1, 2 Aplicación y consejos prácticos 05 Procedimientos de cirugía de AF Técnica monopolar En la cirugía de AF monopolar, la corriente de AF (IHF) fluye en un circuito cerrado: del aparato al instrumento, a través del cuerpo del paciente al electrodo neutro (EN) y desde allí de vuelta al aparato (Fig. 5). El efecto quirúrgico se produce en la punta del electrodo activo (EA). Éste presenta una superficie de contacto relativamente pequeña y por ello se obtiene en este punto la máxima densidad de corriente. El segundo electrodo, el electrodo neutro de gran superficie, se aplica en un lugar adecuado sobre la piel del paciente para derivar la corriente. En la zona de aplicación puntual, la elevada densidad de corriente produce, a causa del efecto térmico resultante, p. ej. un corte o una coagulación, mientras que el electrodo neutro de gran superficie tan solo se calienta mínimamente gracias a la baja densidad de corriente. Factores de seguridad de la cirugía de AF monopolar en endoscopia Aplicación fácil y segura con NESSY Ω El electrodo neutro NESSY Ω facilita la colocación. El anillo equipotencial externo aislado de NESSY Ω permite aplicar el electrodo neutro independientemente de la dirección (Fig. 7a+b). La corriente se distribuye uniformemente en las dos superficies de contacto interiores. La superficie de contacto es menor que en los electrodos convencionales, lo que facilita la colocación en el cuerpo del paciente y permite utilizar NESSY Ω de forma universal para niños y adultos. Recomendamos la utilización de NESSY Ω para obtener una seguridad máxima en la cirugía de AF monopolar. Los dos componentes, el sistema de seguridad para electrodos neutros NESSY y el electrodo neutro NESSY Ω, reducen los riesgos de seguridad de la cirugía de AF monopolar en endoscopia. Figura 6: Pantalla VIO con "semáforo NESSY verde": la activación es posible En caso de pequeñas diferencias, la activación es posible. Si las diferencias son grandes, NESSY emitirá una señal acústica e interrumpirá la activación (pantalla: semáforo rojo). Para evitar necrosis térmicas, el sistema quirúrgico sólo se podrá volver a activar después de aplicar correctamente el electrodo neutro. Para más información, consulte 7 y las listas de comprobación NESSY en el anexo del folleto. NESSY comprueba la correcta colocación en toda su superficie del electrodo neutro de dos segmentos y compara de forma continua las corrientes que fluyen a través de ambas superficies del electrodo neutro (Fig. 6). Figura 5: Circuito eléctrico en la cirugía de AF monopolar a I AF I AF Figura 7a: Densidad de corriente elevada en el borde dirigido hacia el campo quirúrgico en el caso de un electrodo neutro incorrectamente aplicado Figura 7b: Distribución de la corriente sin calentamiento parcial con NESSY Ω que se puede aplicar independientemente de la dirección 06 EA b EN Aplicación y consejos prácticos Técnica bipolar Coagulación con plasma de argón (APC) Los instrumentos de cirugía de AF bipolares disponen de dos electrodos activos integrados. La corriente sólo fluye en la zona tisular definida entre los dos polos y no a través del cuerpo del paciente (Fig. 8). En la técnica bipolar no es necesario un electrodo neutro. En la APC, la corriente de AF se transmite a través del gas de argón ionizado al tejido objetivo, sin que exista contacto entre el instrumento y el tejido. El procedimiento presenta pocas complicaciones y ofrece una hemostasia segura y una coagulación de superficies homogénea con profundidad de penetración dosificable. Como procedimiento sin contacto, la APC tiene la ventaja de evitar la adhesión del extremo distal del instrumento al tejido coagulado y por consiguiente el desgarro de la costra. Tanto el haz de plasma como el efecto tisular dependen del tipo de sonda utilizado. Además, el efecto también depende de la duración de la aplicación y del modo de la APC. Para más información, consulte 3 y los consejos para la utilización de la APC en la lista de comprobación en el anexo del folleto. Figura 8: Circuito eléctrico en la cirugía de AF bipolar I AF I AF I AF Argón Figura 9: Circuito eléctrico en la técnica APC monopolar AF I AF EN Aplicación y consejos prácticos 07 Modos de corte y de coagulación Figura 10: Polipectomía endoscópica con ENDO CUT Q ENDO CUT Q ENDO CUT Q fracciona el corte en intervalos de corte y coagulación, por ejemplo para la polipectomía endoscópica mediante asa, para la EMR o la ESD con HybridKnife. Los ciclos de corte y de coagulación se pueden adaptar individualmente para minimizar los riesgos durante la polipectomía, como p. ej. hemorragias en el caso de una coagulación demasiado reducida o perforaciones por una coagulación demasiado intensa. Para más información, consulte 4 . Figura 11: Papilotomía endoscópica con ENDO CUT I ENDO CUT I El modo de corte fraccionado ENDO CUT I se utiliza p. ej. para la papilotomía u otras aplicaciones mediante aguja o papilotomo en la endoscopia. Los ciclos de corte y de coagulación se pueden adaptar individualmente para minimizar los posibles riesgos durante la papilotomía o esfinterotomía, como p. ej. el “efecto cremallera” (incisión incontrolada de la papila). Para más información, consulte 5. Figura 12: Desvitalización eficaz con FORCED APC FORCED APC Este modo para la coagulación con plasma de argón transmite una cantidad elevada de energía al tejido objetivo, por lo que se consigue una coagulación profunda y una desvitalización eficaz. Figura 13: En el caso de una angiodisplasia se utiliza el modo PRECISE APC PRECISE APC A diferencia de FORCED APC, PRECISE APC funciona en el rango de energía inferior. De este modo se pueden dosificar de forma precisa efectos de coagulación constantes en el tejido objetivo, independientemente de la distancia entre la sonda y el tejido. 08 Aplicación y consejos prácticos Figura 14: En el caso de una angiodisplasia en el colon se utiliza el modo PULSED APC PULSED APC Este modo APC se basa en una activación pulsada (on– off). PULSED APC se puede utilizar de forma variable para la coagulación y también para la desvitalización de tejidos. PULSED APC se puede dosificar de forma precisa y proporciona efectos tisulares homogéneos. SOFT COAG SOFT COAG es un cuidadoso método de coagulación convencional con efecto en profundidad. Minimiza la adhesión del electrodo al tejido coagulado. I I I I I Figura 15: Una hemorragia pequeña se puede coagular con SOFT COAG Figura 16: Ejemplo de una aplicación FORCED-COAG: Coagulación posterior de una hemorragia durante la ESD FORCED COAG Este modo de coagulación consigue una coagulación estándar rápida y eficaz con profundidad de penetración térmica media. Figura 17: El modo DRY CUT ofrece formas de corriente óptimas para la ESD DRY CUT El modo DRY-CUT corta con hemostasia intensa gracias a las formas de corriente moduladas. Para más información, consulte 1, 2 . Aplicación y consejos prácticos 09 Instrumentos Sondas APC Las sondas APC flexibles se posicionan mediante un endoscopio en la zona objetivo del tracto gastrointestinal. La ignición se realiza en el extremo distal del instrumento a través de la tensión de AF, que convierte al gas de argón químicamente inerte en un plasma de argón conductor. Figura 18: Los cables de conexión y los filtros están totalmente integrados en las sondas FiAPC Para las aplicaciones más diversas en el tracto gastrointestinal se dispone de sondas APC con diferentes diámetros, longitudes y orificios de salida. Estas sondas permiten coagular o desvitalizar tejidos sin contacto y están disponibles como sondas reutilizables o instrumentos desechables. Para más información, consulte 3. Sondas FiAPC Figura 19: Asa de polipectomía Gracias a su filtro integrado, la sonda FiAPC estéril (Fig. 18) ofrece protección frente a una posible contaminación provocada por el reflujo de secreciones. Las sondas FiAPC están disponibles en diferentes versiones (longitud, diámetro), con orificios de salida para el gas argón axiales, laterales y circulares. Las sondas FiAPC de ERBE son adecuadas para todos los tipos de endoscopios flexibles usuales. Asa de polipectomía Figura 20: Papilotomo Las asas de polipectomía (Fig. 19) se introducen como instrumentos flexibles en el endoscopio y se posicionan en el pólipo. El asa se coloca alrededor de la base del pólipo y se activa con el modo de corte fraccionante ENDO CUT Q para reseccionar el pólipo. Las asas de polipectomía se ofrecen en las formas y en las versiones más diversas, como producto desechable o multiusos. El asa está compuesta por un alambre monofilamento o multifilamento trenzado o por una cinta plana y su forma puede modificarse simétrica o asimétricamente. Las asas tienen habitualmente una forma ovalada o hexagonal. Papilotomo/esfinterotomo Un papilotomo (Fig. 20) es una sonda flexible con un alambre de corte en el extremo distal para seccionar una papila en el colédoco o en el conducto pancreático. Existen distintos modelos de papilotomos que esencialmente difieren por la longitud del alambre de corte (longitud de 20 o 30 mm), por la configuración de la punta (normal o filiforme) y por el número de conductos (papilotomos de un solo lumen o de múltiples lúmenes). 10 Aplicación y consejos prácticos CoagGrasper (pinzas de coagulación) Con el CoagGrasper (Fig. 21) se pueden detener hemorragias arteriales. Para ello se eleva ligeramente el tejido de la base y se coagula con corriente de AF monopolar. Figura 21: CoagGrasper (pinzas de coagulación) Aguja de inyección Este instrumento flexible se utiliza para infiltrar lesiones en el tracto gastrointestinal. La aguja de inyección (Fig. 22) se introduce en el canal de trabajo del endoscopio y se inserta en la zona objetivo. Las agujas de inyección tienen diferentes filos, por ejemplo un filo romo para el tracto gastrointestinal inferior o un filo puntiagudo para el tracto gastrointestinal superior. Figura 22: Ejemplo de una aguja de inyección con filo puntiagudo Sonda de chorro de agua flexible Con la sonda de chorro de agua flexible (Fig. 23) se eleva la mucosa sin necesidad de utilizar una aguja. El líquido de lavado forma en la submucosa un colchón que se puede rellenar a voluntad con HybridKnife. De este modo se prepara la lesión para la EMR siguiente, protegiéndola de forma óptima contra la perforación. Figura 23: Sonda de chorro de agua flexible HybridKnife El HybridKnife (Fig. 24) es un instrumento multifunción que se puede utilizar p. ej. para la disección endoscópica de la submucosa (ESD). En el instrumento se han integrado una función de cirugía de AF y una función de cirugía de hidrodisección con las que podrá realizar los cuatro pasos de trabajo importantes de la ESD, marcado, elevación, incisión/disección y coagulación, sin cambiar de instrumento y en menos tiempo. Gracias a la función de chorro de agua podrá rellenar el colchón de elevación de la submucosa en cualquier momento. Figura 24: El instrumento completo HybridKnife (tipo I, tipo T) con mango y cable de conexión Los diferentes tipos de sondas se diferencian por su extremo distal: Tipo I: uso polivalente, elevada flexibilidad Tipo T: el modelo con propiedades óptimas para la preparación y el trabajo bajo tracción, excelentes propiedades de coagulación Aplicación y consejos prácticos 11 Aplic aciones Polipectomía Papilotomía El modo de corte fraccionado ENDO CUT Q se ha diseñado para la eliminación de tumores en el tracto gastrointestinal p. ej. durante la polipectomía, la resección de la mucosa o la disección de la submucosa. Durante una papilotomía se secciona de uno a dos centímetros el orificio de salida del colédoco al duodeno mediante cirugía de AF. Los intervalos alternantes de corte y coagulación se pueden adaptar al estilo de trabajo del gastroenterólogo, a la forma del pólipo o de la lesión y al asa para pólipos. Durante todo el proceso de corte se crea un corte con hemostasia segura, minimizándose simultáneamente el riesgo de perforación. El principio: la coagulación que sea necesaria (profilaxis hemostática), pero la mínima posible (profilaxis de perforación). Antes de los intervalos de corte y de coagulación se coagula la base del pólipo y después se realiza el corte inicial. Para más información, consulte 4. Figura 25: Eliminación segura de pólipos con el modo de corte ENDO CUT Q Figura 26: Sección segura de papilas con el modo de corte ENDO CUT I 12 Aplicación y consejos prácticos A través de esta sección de la papila se pueden eliminar endoscópicamente p. ej. cálculos biliares. Con el proceso de corte fraccionado en intervalos CUT-COAG, el modo ENDO CUT I evita una incisión incontrolada, el temido “efecto cremallera”. Los intervalos se pueden optimizar individualmente en función de la forma del instrumento, de la ubicación y del modo de trabajar del gastroenterólogo. Para más información, consulte 5. Resección endoscópica de la mucosa (EMR) Disección endoscópica de la mucosa (ESD) Durante la elevación de alta presión con la sonda de chorro de agua flexible, el líquido se acumula en la submucosa y forma un abombamiento. Esta almohada selectiva limitada a la submucosa crea una distancia de seguridad entre la mucosa y la capa muscular y minimiza durante la incisión y la circuncisión de la lesión con la técnica ESD y durante la resección mediante asa el riesgo de una posible perforación. El colchón de líquido se puede rellenar en caso necesario. La técnica ESD permite eliminar de una sola vez (en bloque) lesiones en el tracto gastrointestinal de incluso mayores de 2cm de diámetro. Sólo una resección completa histológicamente verificable, la denominada resección R0, ofrece las condiciones óptimas para un éxito terapéutico curativo. Con la técnica de resección mediante asa EMR sólo se pueden eliminar en bloque, es decir, de una sola vez, las lesiones con un tamaño máximo de 2 cm. A partir de un diámetro de 2 cm sólo es posible efectuar una resección parcial sucesiva (técnica fragmentada). Desventaja: la EMR entraña el riesgo de que las lesiones con un diámetro superior a los 2 cm no se puedan eliminar completamente y con un borde de resección libre de neoplasia, permaneciendo células carcinogénicas en la mucosa y dificultando la evaluación histológica. En un primer paso se eleva la lesión de la mucosa con la función de chorro de agua del HybridKnife. El medio de corte se acumula en la submucosa y como colchón de líquido crea una distancia de seguridad entre la mucosa y la pared externa del órgano, la capa muscular. El tejido se resecciona con la función de cirugía de AF del HybridKnife, asistida por los modos del sistema VIO. Las dos funciones integradas, cirugía de hidrodisección y cirugía de AF, constituyen las ventajas principales del procedimiento HybridKnife durante la ESD. Los diferentes pasos de trabajo (marcado, elevación, incisión/disección y coagulación) se realizan con el instrumento multifunción sin necesidad de cambiar de instrumento y proporcionan al mismo tiempo la máxima seguridad posible. Para más información, consulte 6, 8. Figura 27: Elevación específica del plano de la mucos con la elevación por chorro de agua sin aguja Figura 28: Elevación previa a la resección durante la ESD con HybridKnife: 4 pasos de trabajo, 1 instrumento Aplicación y consejos prácticos 13 Figura 29: Hemostasia con APC Coagulación de hemorragias La coagulación con plasma de argón en el tracto gastrointestinal es especialmente adecuada para el tratamiento de hemorragias difusas crónicas o agudas y de hemorragias tras la extracción de biopsias. Las hemorragias difusas amplias requieren una coagulación superficial con una profundidad de penetración reducida. Los diferentes modos APC y una selección variada de sondas con diferentes orificios de salida permiten obtener efectos hemostáticos eficaces y precisos. Figura 30: Coagulación superficial extensa de un “estómago en sandía” con APC Malformaciones vasculares como angiodisplasia, síndrome GAVE (“estómago en sandía”) Las malformaciones vasculares pueden desarrollarse en todas las secciones del tracto gastrointestinal. Con la APC se pueden tratar eficazmente p. ej. angiodisplasias con ajustes de potencia reducidos. Para estas aplicaciones son suficientes los niveles de efecto APC de los rangos de potencia inferiores. Figura 31: Angiodisplasia con APC Desvitalización/recanalización de estenosis/contracción de zonas tumorales Con el modo FORCED APC con aplicación intensa de energía, la coagulación con plasma de argón ofrece excelentes posibilidades para recanalizar tumores endoluminales. Las masas tumorales de mayor tamaño se eliminan mediante la APC principalmente por vaporización a potencias muy elevadas. Para más información, consulte 3 14 Aplicación y consejos prácticos Tratamiento APC del divertículo de Zenker a Figura 32: Divertículo de Zenker antes (a) y después del tratamiento (b) mediante APC (con capuchón) b El divertículo de Zenker es una protrusión sacular de la pared esofágica. Endoscópicamente se trata la alteración funcional del esfínter superior del esófago con frecuencia mediante la coagulación con plasma de argón. Para ello se introduce una sonda APC a través del endoscopio para realizar una sección total o parcial del puente muscular entre el esófago y el divertículo. En comparación con otros procedimientos, la técnica APC mínimamente invasiva tiene la ventaja de proporcionar una hemostasia eficaz y una aplicación sin contacto de la corriente de AF. Además de la técnica APC también se utiliza la cirugía de AF convencional con aguja de disección y ENDO CUT Q para seccionar el puente muscular en el divertículo de Zenker. Figura 33: Aplicación APC en los casos de obstrucción por un crecimiento intraprotésico o periprotésico APC y endoprótesis Para la eliminación de tejido tumoral (proliferación), la APC ha demostrado su extraordinaria eficacia frente a los demás procedimientos, como p. ej. el tratamiento con láser. Con un ajuste correspondiente de la potencia se puede evitar la destrucción indeseada de la endoprótesis. Figura 34: Recanalización de una estenosis en el tracto traqueobronquial APC en el tracto traqueobronquial En el caso de los procedimientos térmicos como la APC en el sistema traqueobronquial para la recanalización de estenosis y la hemostasia, durante la insuflación se debe ajustar una concentración de oxígeno reducida. Para más información, consulte 3 Aplicación y consejos prácticos 15 Visión gener al de los modos Modo Descripción del modo DRY CUT Modo de corte con efectos de coagulación intensos ENDO CUT I Corte fraccionado en intervalos de corte y de coagulación Objetivo: sección controlada de la papila con hemostasia suficiente ENDO CUT Q Corte fraccionado en intervalos de corte y de coagulación Objetivo: evitar hemorragias por una coagulación insuficiente y perforaciones por una coagulación excesiva I 16 I I I I FORCED COAG Coagulación estándar rápida y eficaz, profundidad de penetración térmica media, efectos de carbonización reducidos FORCED APC elevado insumo de energía en el tejido objetivo, para la coagulación profunda de hemorragias intensas, la profundidad de penetración depende de la distancia de la sonda PRECISE APC Insumo relativamente reducido de energía para efectos de coagulación de dosificación precisa, la profundidad de penetración permanece constante hasta una distancia de la sonda de 5 mm PULSED APC Insumo de energía pulsado y, por consiguiente, óptimamente dosificable, para la aplicación APC estática y dinámica SOFT COAG BIPOLAR SOFT COAG Coagulación cuidadosa con efecto en profundidad, sin carbonización; adhesión mínima del electrodo al tejido coagulado Aplicación y consejos prácticos Instrumento Aplicación en el tracto gastrointestinal HybridKnife Electrodo de aguja Polipectomía Disección endoscópica de la mucosa (ESD) Resección endoscópica de la mucosa (EMR) Esfinterotomo Papilotomía Maniobra pre-cut Asa de polipectomía Polipectomía Disección endoscópica de la mucosa (ESD) Resección endoscópica de la mucosa (EMR) HybridKnife Marcado de una lesión antes de la ESD Coagulación posterior de un lecho de resección ESD Sonda APC Cirugía citorreductora Coagulación de estenosis malignas de largo trayecto, coagulación de hemorragias ulcerosas agudas y de hemorragias intensas Sonda APC Coagulación de angiodisplasias en estructuras de paredes finas (colon derecho, intestino delgado) Sonda APC Coagulación de hemorragias difusas en sábana (p. ej. angiodisplasias); lesiones superficiales y de tamaño reducido en estructuras de paredes finas en la aplicación estática: cirugía citorreductora Pinzas de agarre flexibles monopolares Coagulación de hemorragias pequeñas o de pólipos pequeños Aplicación y consejos prácticos 17 Visión gener al de las aplic aciones Aplicación Instrumento Polipectomía Asa de polipectomía Papilotomía Papilotomo Papilotomo pre-cut/papilotomo de aguja EMR Sonda de chorro de agua flexible Asa de alta frecuencia, instrumento de aguja Sonda APC ESD Asa de alta frecuencia Instrumento de aguja HybridKnife (tipo I, tipo T) Sonda APC HybridKnife 18 Hemostasia Sonda APC, Ø 2,3 mm, tipo A/S/C (Fig. 35) Malformaciones vasculares: Estómago en sandía (síndrome GAVE) Sonda APC, tipo A/C Angiodisplasia Sonda APC, tipo A/C Desvitalización Recanalización de estenosis Cirugía citorreductora APC-Sonde, Ø 2,3 mm, tipo A/S Divertículo de Zenker Sonda APC, Ø 2,3 mm, tipo A/C Aguja de disección Crecimiento intraprotésico/periprotésico. Sonda APC Acortamiento de endoprótesis Sonda APC Tráquea, sistema bronquial Cirugía citorreductora (tráquea, bronquios) Sonda APC Hemorragias Sonda APC Aplicación y consejos prácticos Recomendación de ajuste Resección de pólipos: Coagulación previa/resección de pólipos > 10 mm: ENDO CUT Q, efecto 1–2 para pedículos de pólipo < 5mm FORCED COAG, efecto 2, 60 vatios ENDO CUT Q, efecto 3 para pedículos de pólipo > 5 mm ENDO CUT Q, efecto 4 para pedículos de pólipo > 15mm Duración del corte 1, intervalo de corte 6 CUT COAG Chorro de agua Papilotomo: ENDO CUT I, efecto 2 Duración del corte 3, intervalo de corte 3 Pre-cut: ENDO CUT I, efecto 1 Duración del corte 3, intervalo de corte 3 Elevación de la mucosa consulte ESD (abajo) Marcado de la lesión: FORCED COAG, efecto 2, 60 vatios PULSED APC, efecto 1, 25 vatios Resección: ENDO CUT Q, efecto 3 ENDO CUT Q, efecto 2 Elevación de la mucosa Esófago/estómago: Efecto 30–50 Colon derecho: Colon izquierdo/recto: Efecto 10–15 Efecto 20–30 Coagulación: FORCED COAG, efecto 2, 60 vatios Incisión/disección: ENDO CUT Q, efecto 2–3 Duración del corte 3, intervalo 3 DRY CUT, efecto 2, 60 vatios Marcado: PULSED APC, 20 vatios FORCED COAG, efecto 1, 20 vatios Colon derecho: PULSED APC, efecto 2, 5–10 vatios Resto del colon/recto: PULSED APC, efecto 1–2, 20 vatios PULSED APC, efecto 1–2, 10–40 vatios PRECISE APC, efecto 3 Figura 35: Dirección de flujo del gas argón (flechas) con diferentes aberturas de la sonda; b) Plasma y efecto tisular de las sondas A, S y C. FORCED APC, efecto 2, 30–50 vatios Salidas Salida axial A PULSED APC, efecto 1, 40–50 vatios Salida lateral SW PULSED APC, efecto 2, 20–30 vatios Salida lateral cónica SC FORCED APC, 30–60 vatios Salida circunferencial C FORCED APC, 30–50 vatios PULSED APC, efecto 2, 10–25 vatios Encontrará datos detallados acerca de las recomendaciones de ajuste en el dorso de los folletos individuales. Aplicación y consejos prácticos 19 Indic aciones par a una aplic ación segur a de la cirugía de AF y de la APC Si la cirugía de AF se utiliza de forma correcta no existen prácticamente riesgos ni para los pacientes ni para los usuarios. Esta lista de control pretende sensibilizar al usuario con respecto a los posibles riesgos con el fin de evitarlos. Indicaciones generales Otros consejos Antes de la puesta en marcha del sistema, el usuario debe familiarizarse con su funcionamiento y su correcta utilización (ver manual de usuario). De forma complementaria a estas instrucciones de uso, ERBE ofrece cursos de formación y bibliografía de referencia. Muchas veces, el aparato de cirugía de AF, los instrumentos y los accesorios están sintonizados entre sí y por ello se recomienda utilizar, siempre que sea posible, todo el equipo de un solo fabricante o los accesorios recomendados. Para más información, consulte los manuales de instrucciones de ERBE. Antes de su utilización debe verificarse el correcto funcionamiento del aparato de cirugía de AF, del instrumento y de los accesorios y comprobar si presentan daños. Embarazo No se conocen efectos adversos (como p. ej. lesiones térmicas del embrión) pero, no obstante, se recomienda utilizar la técnica de AF bipolar. Posicionamiento del paciente El paciente se debe posicionar de forma seca y aislada. Las cubiertas o los paños mojados de las mesas de quirófano deberán sustituirse durante la intervención. Durante las intervenciones prolongadas se debe colocar un catéter urinario. El paciente no debe estar en contacto con objetos conductores de electricidad, como soportes para infusiones o piezas metálicas de la mesa de quirófano. Se debe evitar el contacto puntual piel-piel en el paciente (p. ej. de la mano con el muslo). Los cables de conexión no se deben instalar por encima de otros cables y deben estar instalados de forma que no se pueda tropezar con ellos en el quirófano. Los instrumentos deben dejarse en la mesa de instrumentación, nunca encima ni al lado del paciente. Atención con los desinfectantes: el alcohol que contienen podría inflamarse por chispas eléctricas. Por ello, los desinfectantes se deben haber secado completamente. 20 Aplicación y consejos prácticos Intervenciones en pacientes con marcapasos cardíaco Se deben tener en cuenta las recomendaciones del fabricante del marcapasos. Se debe evitar el flujo de corriente a través del marcapasos, de la sonda y del músculo cardíaco. El electrodo neutro se debe colocar lo más cerca posible del campo quirúrgico, pero a una distancia mínima de 15 cm del marcapasos. Se debe utilizar preferentemente la técnica bipolar antes que la monopolar. Se deben seleccionar ajustes reducidos. Si es posible, antes de la aplicación de AF se debe desactivar el marcapasos cardíaco o el desfibrilador cardioversor implantable. Antes, durante y después de la intervención se debe comprobar si el marcapasos cardíaco presenta posibles fallos de funcionamiento. Se deben evitar las activaciones bruscas y breves. El marcapasos cardíaco las podría interpretar como alteraciones del ritmo cardíaco y emitir por tanto señales estimuladoras. Reglas importantes para la aplicación de la APC Mayor eficacia de la generación VIO En comparación con la tecnología ICC y APC 300el sistema VIO APC 2 tiene con el mismo ajuste de vatios una eficacia un 50 % mayor. Por ello se recomienda reducir los ajustes de potencia del APC 2 (a través de la pantalla VIO) frente al APC 300. La sonda APC debe permanecer en todo momento en el campo de visión del gastroenterólogo Para evitar daños en la punta del endoscopio y en el canal de instrumentación, la sonda APC debe sobresalir como mínimo entre 10 y 15 mm del endoscopio. Durante la aplicación dinámica siempre se debe avanzar y retraer el endoscopio junto con la sonda APC, nunca la sonda sola. Se debe trabajar únicamente bajo control visual La activación APC sólo se debe realizar bajo control visual. El gastroenterólogo únicamente podrá activar el haz de plasma "a ciegas", p. ej. en el caso de un pliegue, si dispone de la práctica y la experiencia suficientes. Se han de tener en cuenta la profundidad de penetración y la dosificación La profundidad de penetración de los efectos térmicos de la APC depende de diferentes factores. En las estructuras de paredes finas, en especial en el colon derecho, la energía se deberá dosificar con especial cuidado. Evitar el contacto con el tejido Durante la aplicación, la punta de la sonda APC no debe presionarse nunca contra la mucosa. El gas de argón expulsado podría provocar un enfisema. El contacto directo de la sonda con el tejido entraña el riesgo de una coagulación por contacto e incluso de una perforación. Se debe evitar el posible contacto con objetos metálicos No active la sonda APC cerca de grapas metálicas, ya que podrían saltar chispas y provocar una coagulación indeseada del tejido. Aplicación y consejos prácticos 21 Indicaciones para la aplicación del electrodo neutro en la técnica monopolar Con el estado actual de la técnica, los riesgos de la cirugía de AF monopolar son muy reducidos. No obstante, en relación con la aplicación del electrodo neutro (EN) se plantean preguntas y problemas que trataremos en este capítulo. Además de prestar suma atención a la hora de aplicar la superficie completa del EN, es recomendable tener en cuenta la siguiente lista de comprobación de seguridad. Figura 36: El electrodo neutro se debe colocar lo más cerca posible de la zona quirúrgica Los cables y conectores se deben comprobar con respecto a la existencia de posibles daños. El EN no se debe recortar. Los EN se deben aplicar con el borde largo dirigido hacia el campo quirúrgico. La superficie de aplicación debe ser lisa, estar seca y libre de desinfectantes y no presentar vello, pliegues cutáneos ni lesiones cutáneas. Se deben evitar las burbujas de aire entre la piel y el EN; no debe utilizarse gel de contacto. Los EN no se deben colocar sobre cicatrices ni piel inflamada, sobre estructuras óseas o cerca de implantes metálicos que no se deben encontrar en el trayecto de la corriente. Se debe dar preferencia al tejido muscular conductor con una resistencia eléctrica reducida frente a las zonas con tejido graso subcutáneo. Nosotros recomendamos el brazo o el muslo. El electrodo neutro se debe colocar de modo que los cables ECG y los electrodos no se encuentren en el trayecto de la corriente. En caso de que se cambie de posición al paciente se debe volver a comprobar la correcta colocación del electrodo y la conexión. El EN NESSY no es adecuado para la reutilización y se debe sustituir cada vez que se despegue (p. ej. si se corrige la posición). El electrodo neutro se debe colocar lo más cerca posible de la zona quirúrgica. Durante la colocación del EN se deben tener en cuenta los implantes. Estos no se deben encontrar en el trayecto de la corriente. Consejos generales: En la cirugía de AF monopolar se pueden producir descargas en los guantes si las pinzas no aisladas se activan a través de un electrodo de un solo polo (¡utilización incorrecta!). Dado que en la práctica esto se hace con relativa frecuencia, recomendamos utilizar pinzas con aislamiento. Las posibles interferencias causadas por la cirugía de AF en el ECG se pueden evitar si se utilizan sistemas de filtro con monitorización o accesorios de AF compatibles. Aplicación en niños Si el brazo y el muslo son demasiado delgados, el electrodo neutro también se puede colocar en el cuerpo. Por regla general, en lactantes los electrodos neutros se colocan en el cuerpo. Siempre que sea posible se debe trabajar con una potencia de AF reducida inferior a los 50 W o de forma bipolar. Los EN para niños sólo se deben utilizar en pacientes en los que no pueden colocarse EN de mayor tamaño. A mayor tamaño del EN, menor calentamiento de la piel. Intervenciones en pacientes que llevan joyas (piercing, cadenas, anillos, etc.) En principio es recomendable retirar las joyas (piercing, cadenas, anillos, etc.). No obstante, la cirugía de alta frecuencia no está contraindicada en pacientes que llevan piercings que no se puedan retirar si se tienen en cuenta las reglas siguientes: Las joyas no deben entrar en contacto directo con el electrodo activo ni con el neutro. Ni el electrodo activo ni el neutro se deben utilizar directamente junto a los piercings. El piercing no se debe encontrar en el trayecto de la corriente entre el electrodo activo y el electrodo neutro. Las joyas no deben entrar en contacto con materiales conductores. Y después de la intervención ... Para evitar lesiones cutáneas, el electrodo neutro debe despegarse con cuidado de la piel. 22 Aplicación y consejos prácticos Glosario Alta frecuencia En el sentido de cirugía de AF (norma IEC 606012-2), frecuencia de al menos 200 kHz. Abreviatura: AF, en inglés también Radiofrequency (RF) Calidad de corte El estado de un corte, especialmente la extensión de la coagulación en el borde de corte. La calidad de corte deseada depende de la aplicación. Electrocirugía Sinónimo de cirugía de AF Electrodo Conductor que transmite o recibe la corriente, p. ej. electrodo activo, electrodo neutro. Electrodo activo La parte del instrumento de cirugía de AF que transmite la corriente de AF al punto en el que se quiere obtener el efecto tisular previsto en el tejido del paciente. Abreviatura: EA Carbonización Carbonización de tejido biológico Cirugía de AF Aplicación de corriente eléctrica de alta frecuencia a tejido biológico con el fin de obtener un efecto quirúrgico por calentamiento. Sinónimos: electrocirugía, diatermia, cirugía de radiofrecuencia, en inglés RF Surgery Cirugía de AF bipolar Procedimiento quirúrgico de AF en el que los dos electrodos están integrados en un único instrumento. Cirugía de AF monopolar Procedimiento de cirugía de AF en el que el electrodo activo se utiliza en la zona quirúrgica y el circuito eléctrico se cierra mediante un electrodo neutro. Coagulación 1. Desnaturalización de proteínas. 2. Efecto de cirugía de AF en el que se coagulan las proteínas y se contrae el tejido. Electrodo neutro Superficie conductora que durante una aplicación monopolar se fija al paciente para recaptar la corriente de AF. Vuelve a conducir la corriente al aparato de cirugía de AF para cerrar el circuito eléctrico. Abreviatura: EN. Sinónimos: Electrodo dispersivo, en inglés neutral electrode Frecuencia Frecuencia de los períodos por segundo en los que p. ej. la dirección de la corriente cambia dos veces. Unidad: hercio (Hz). 1 kHz = 1000 Hz Generador de alta frecuencia Aparato o componente que convierte una corriente continua o una corriente alterna de baja frecuencia en una corriente quirúrgica de alta frecuencia Hemostasia Detención de una hemorragia Coagulación con plasma de argón Coagulación sin contacto monopolar. El plasma de argón eléctricamente conductor transmite la corriente al tejido. Abreviatura: APC (del inglés Argon Plasma Coagulation) Lesión Deterioro, daño o alteración de una estructura anatómica o de una función fisiológica Corte Efecto de cirugía de AF en la que el líquido intracelular se evapora en forma de explosión y las paredes celulares revientan. Potencia Energía por segundo. La potencia eléctrica es el producto de corriente y tensión. Unidad: vatio (W) Densidad de corriente Volumen del flujo de corriente por área de sección transversal. A mayor densidad de corriente, mayor es el calor generado. Quemadura bajo el electrodo neutro Quemadura en la piel como consecuencia de una producción de calor demasiado elevada debido a una densidad de corriente excesiva debajo o en el electrodo neutro. Necrosis Muerte celular patológica Desecación Deshidratación de tejido biológico Termofusión Fusión de tejido por coagulación Desvitalización Destrucción de tejido biológico Vaporización Evaporación de tejido Diatermia Sinónimo de cirugía de AF Aplicación y consejos prácticos 23 Referencias detalladas: 1 Folleto básico de la cirugía de AF, n.° 85800-303 2 Folleto de usuario de la cirugía de AF, n.° 85800-327 3 Folleto de usuario APC, n.° 85800-321 4 Folleto de usuario Polipectomía, n.° 85800-317 5 Folleto de usuario Papilotomía, n.° 85800-319 6 Folleto de usuario ESD, n.° 85800-323 7 Folleto de usuario NESSY Ω, n.° 85800-307 8 Folleto HybridKnife, n.° 85100-358 9 Folleto de las sondas FiAPC, n.° 85100-340 10 Folleto Familia de productos VIO, n.° 85140-390 11 Carpeta de información para gastroenterología, n.° 85810-326 Para más información: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline: The use of electrosurgical units 02.12 85800-331 ERBE Elektromedizin GmbH Waldhoernlestrasse 17 72072 Tuebingen Alemania Teléfono +49 7071 755-0 Telefax +49 7071 755-179 [email protected] www.erbe-med.com © ERBE Elektromedizin GmbH 2012 Encontrará datos actuales de producto y de aplicación en www.erbe-med.com, como por ejemplo nuestro catálogo de accesorios.
