TRATAMIENTOS ANTIDEPRESIVOS

24/03/2015
TRATAMIENTOS
ANTIDEPRESIVOS
INDICACIONES:
OFICIALES:
•Depresión Mayor, Distimia, Depresión Bipolar
(Asociados a eutimizantes), Trastorno Afectivo
Estacional, Depresión Atípica, etc.
•T. de Ansiedad: TOC, T. Fóbicos, T. de
Angustia, T. Ansiedad Generalizada,
•Otros: Bulimia, Dolor Neuropático etc.
NO OFICIALES:
•T. Somatoformes, T. Disociativos, T. de
Conducta, Impulsividad, Psicosis, etc.
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Conceptos Básicos de la Depresión
• La depresión es neurotóxica:
– Atrofia del hipocampo y otras regiones correlaciona
con la duración de depresión sin tratamiento adecuado.
– Disminución del BDNF en la depresión como
responsable entre otros de la atrofia
– Reversión del descenso del BDNF con tratamiento:
• 1º TEC
• 2º Psicofarmacológico.
• 3º Psicoterapia, ejercicio, relaciones sociales etc.
• Una rápida respuesta inicial correlaciona con un
buen pronóstico y viceversa.
– Los síntomas residuales pronostican recurrencias y
resistencia.
• Debemos tratar la depresión como el cáncer.
Conceptos Básicos de la Depresión
• Un tratamiento antidepresivo consigue:
– Un 50 – 60 % de respuesta.
– Un 30-40 % de remisión.
– Los que presentan una respuesta parcial (Con síntomas
residuales), tienen más riesgo de:
•
•
•
•
Tener recaídas o recurrencias.
Presentar resistencia a los tratamientos.
Cronificarse.
Presentar disfunción social, laboral o interpersonal.
• Ciertas formas no responden bien a la
psicoterapia:
– Depresión del Trastorno Bipolar.
– Formas endógenas, melancólicas o con síntomas
somáticos, o psicóticas.
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Tratamiento de la Depresión
• Buscar la remisión desde el inicio.
• Usar el antidepresivo más potente y mejor
tolerado.
• Usar las dosis necesarias para la remisión.
• Ir a por todos los síntomas residuales.
• Dosis completa hasta fin de tratamiento.
• Reducción gradual 20 % cada 2-4 semanas,
para suspender en unos 3 meses.
• Volver a tratar si reaparecen síntomas.
Recomendaciones de la Federación Mundial de
Sociedades de Psiquiatría Biológica (2015):
• La duración del tratamiento tras la remisión
deberá ser de:
– 6-9 meses tras un primer episodio.
– 3 años a toda la vida en función de:
• Gravedad
• Peor pronóstico (síntomas residuales, recurrencias).
– 3 años es apropiado para pacientes recurrentes.
– 5-10 años a toda la vida en los pacientes con mayor
riesgo especialmente si ha habido recurrencias en
menos de un año tras 2 o 3 intentos de retirada del
tratamiento.
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• El tratamiento farmacológico debe
mantenerse en todos los pacientes, al menos
durante 6 meses tras la remisión
• En pacientes con algún episodio previo o
presencia de síntomas residuales, el
tratamiento debe mantenerse al menos 12
meses tras la remisión
• En pacientes con más de 2 episodios previos,
el tratamiento debe mantenerse al menos
durante 24 meses tras la remisión
• La dosis del fármaco empleado durante la
fase de mantenimiento debe ser similar a
aquella con la que se consiguió la remisión
Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto.
Guías de práctica clínica en el SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo
Prevenir Nuevos Episodios:
EN EL CASO DE QUE NO FUERA EL PRIMER EPISODIO
¿CUANTO TIEMPO DEBERIAMOS MANTENER EL
TRATAMIENTO? INTERACTIVIDAD:
•Un paciente con un episodio previo: 12 meses tras la remisión
•Un paciente con 2 episodios previos: 2 años tras la remisión
•Una depresión recurrente 3 o > episodios previos o
•Un episodio especialmente grave, o ha supuesto un elevado riesgo
para la salud (Tentativas suicidas) o
•Más de 75 años.
•Se deberá mantener el tratamiento durante periodos de 5 años a
toda la vida, para prevenir nuevos episodios.
Se debe ofrecer al paciente la posibilidad de terapia psicológica
dirigida a disminuir su vulnerabilidad.
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Criterios para el Tratamiento:
• Depresión en mayores de 75 años, formas
graves, elevado riesgo suicida o en
depresiones recurrentes: Deben tratarse toda
la vida.
• Es preferible mantener un tratamiento con
una buena respuesta y tolerabilidad que
arriesgarse a volver a tener un episodio
grave o que pone en riesgo la vida, el
trabajo, la familia u otras circunstancias
personales.
USO RACIONAL DE LOS ATD
• EL OBJETIVO ES LA REMISION
• Tratar siempre los síntomas residuales, con especial
atención a:
– Insomnio
– Anhedonia
– Síntomas cognitivos
• Dosis eficaces.
• Duración suficiente.
• Dosis de mantenimiento: La misma que consiguió la
remisión.
• MANTENIMIENTO CONTINUO: Dep Recurrente,
ancianos, riesgo elevado de suicidio etc.
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Nuevas Recomendaciones:
• Tratar la depresión INTENSAMENTE desde el
inicio, hasta obtener la remisión.
• No hay depresiones leves que no ameriten un
tratamiento psicofarmacológico.
• Prevenir recaídas y recurrencias.
• Minimizar el tiempo de duración de la depresión
no tratada y de los síntomas.
• Eso requiere el empleo de los antidepresivos más
eficaces AL INICIO (DUALES O
COMBINACIONES).
EMPLEO EN SITUACIONES
ESPECIALES
• Riesgo de Suicidio: Remitir al psiquiatra, usar
ATDs de baja toxicidad (ISRS o duales modernos)
• Niños y Adolescentes: No está demostrada su
eficacia (Salvo Fluoxetina y Fluoxetina-sertralina
para TOC). Uso cauto, control sobre ideación
suicida emergente.
• Ancianos: Dosis bajas dentro de las eficaces,
aumento paulatino, evitar heterocíclicos.
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Cambios en el volumen del
hipocampo asociado a la depresión
Atrofia del hipocampo en la depresión1
Normal2
Depresión2
1. Bremner JD, et al. Am J Psychiatry. 2000;157(1):115-118.
2. Images courtesy of J Douglas Bremner, MD, Yale University.
Los síntomas residuales son el
principal predictor de recaídas
Survival Distribution Function
Judd LL, et al. J Affect Disord. 1998;50:97-108.
Sint. Resid.
Nº Ep. Previos
1.0
no symptoms
1-3
0.8
no symptoms
3+
1+ mild symptoms
1-3
1+ mild symptoms
3+
0.6
0.4
0.2
0.0
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Weeks to First Relapse With Any Depressive Episode (Major, Minor, Dysthymic)
Survival Distribution Function = cumulative proportion of cases surviving to given time interval
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Tipos de Antidepresivos
• Heterocíclicos: Tricíclicos, tetracíclicos etc.
• IMAOs: Inhibidores de la Monoamino-oxidasa.
• ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina.
• ISRNa: Inh. Selectivos de la Recaptacion de Na.
• IRSNa: Duales (5ht-Na): Venlafaxina, duloxetina.
• Inh. Recap. Na-Da: Bupropion.
• Alfa-2 bloqueantes presinápticos: MirtazapinaMianserina.
• Otros: Trazodona, agomelatina etc.
ANTIDEPRESIVOS HETERO (TRI)CÍCLICOS (ATC)
Antidepresivos Tricíclicos
-Imipramina
-Amitriptilina
-Clomipramina
-Nortriptilina
-Maprotilina
-Doxepina
-Trimipramina
-Dosulepina
Nombre comercial
-Tofranil
-Tryptizol
-Anafranil
-Paxtibi
-Ludiomil
-Sinequan
-Surmontil
-Prothiaden
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Efectos secundarios de los antidepresivos
tricíclicos
• Efectos anticolinergicos: Sequedad de boca,
estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa,
sedación, síndrome confusional, temblor, taquicardia,
hipotensión ortoestática.
• Efectos adrenolíticos: hipotensión ortoestática,
bloqueo cardíaco, arritmias graves, sedación
• Efectos antihistamínicos: sedación, ganancia de
peso, síntomas psicóticos.
• Otros efectos adversos:
– Disfunción sexual
– Ictericia colostática
– Aumento de peso
Contraindicaciones:
•
•
•
•
•
Infarto reciente.
Glaucoma de ángulo estrecho.
Adenoma Prostático.
Toxicidad cardiaca (Amytriptilina).
Arritmias (Tienen un efecto quinidínico).
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INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA
(IMAO)
IMAO
Nombre comercial
IMAO clásicos
-Iproniazida
-Nialamida
-Fenelcina
-Marsilid
-Niamid
-Nardelzine
Inhibidores de la MAO A
-Moclobemida
-Manerix
Inhibidores de la MAO B
-Selegilina
-Rasagilina
-Plurimen
-Azilect
Efectos secundarios de los IMAO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipotensión ortoestática
Hepatotoxicidad
Hipomania
Edema de extremidades resistentes al tratamiento
con diuréticos
Disfunción sexual
Alteraciones del sueño
Alucinaciones
Polineuropatía
Crisis hipertensivas graves si interacionan con
alimentos ricos en tiramina o determinados fármacos.
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INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS)
ISRS
-Fluoxetina
-Fluvoxamina
-Sertralina
-Paroxetina
-Citalopram
-Escitalopram
Nombre comercial
-Adofen
-Reneuron
-Prozac
-Dumirox
-Aremis
-Besitran
-Motival
-Frosinor
-Seroxat
-Casbol
-Prisdal
-Seropran
-Cipralex
-Esertia
Efectos secundarios de los ISRS
• Nerviosismo, ansiedad, insomnio
• Alteraciones gastrointestinales: náuseas, vómitos,
diarreas, boca seca.
• Cefaleas
• Anorexia, perdida de peso o Aumento del peso
• Mareos, vertigos, temblores
• Somnolencia
• Hipersudoración
• Disfunción sexual
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INHIBIDORES SELECTIVOS RECAPTACIÓN
NORADRENALINA (NARI)
Reboxetina
Irenor
Norebox
E.A.: Insomnio y agitación
ANTAGONISTAS DE NORADRENALINA Y
SEROTONINA (NaSSA)
Mirtazapina
(*)
Rexer/Rexer Flas
Vastat Flas
E.A.:Somnolencia,, aumento de peso y estreñimiento
(*) análogo de la mianserina
MIANSERINA
• Antidepresivo tetracíclico.
• Antagonista de la serotonina y de los receptores
adrenérgicos alfa2.
• Efectos secundarios: sedación, aumento de
apetito y peso, edemas periféricos, hipotensión, en
raros casos neutropenia.
• Contraindicaciones: I. Renal, hepatopatía grave.
• Interacciones: benzodiacepinas (sedación),
alcohol y Anticoagulantes Orales.
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INHIBIDORES DUALES DE LA
RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y
NORADRENALI (IRSN)
Venlafaxina
Duloxetina
Vandral
Dobupal
Cymbalta
Xeristar
E.A.: Intolerancia digestiva (25%)., aumento de la tensión arterial y estimulación
FARMACOS DE ACCIÓN DUAL:
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES 5HT2 E INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN
DE SEROTONINA (SARI)
Trazodona
Deprax
E.A.:Somnolencia y náuseas
INHIBIDORES DUALES DE LA
RECAPTACIÓN DE Da Y Na
• Bupropion: único representante.
• Acción antidepresiva similar a ISRS y
Venlafaxina.
• Acción específica sobre astenia-letargiacansancio, somnolencia y falta de interés o
motivación.
• Ef 2º: Insomnio, cefaleas, nerviosismo.
• Riesgo de Crisis Convulsivas.
• Contraindicaciones: En Trastornos Alimenticios
(AN, BN), uso con IMAOs, epileptógenos.
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Uso antidepresivos en pacientes somáticos
Cardiopatía
Insuficiencia respiratoria
ISRS, moclobemida, trazodona
Evitar ATC sedantes y ansiolíticos. Evitar fluvoxamina
Epilepsia
IMAO, ISRS, trazodona
Evitar maprotilina, bupropion y fluvoxamina
Diabetes
Evitar ATC. Evitar fluvoxamina
Parkinsonismo
Amitriptilina, doxepina, ISRS, nortriptilina, trazodona,
moclobemida. Evitar amoxapina
ISRS,
trazodona
Demencia
ISRS, trazodona
Glaucoma
Ulcus péptico, colo irritable Doxepina, amitriptilina
Evitar ATC
Estreñimiento crónico
Dosis bajas de los fármacos
Hepatopatías
ISRS.
Insuficiencia renal
Precaución: Venlafaxina
Hipertensión arterial
ISRS, trazodona. Evitar paroxetina
Uropatía obstructiva
ISRS, bupropion
Alcoholismo
Modificado Depresión. semFYC
Tratamiento de la depresión
resistente
• Si tras 3-4 semanas de monoterapia el tratamiento
ha fallado, se debe:
–
–
–
–
Confirmar el diagnóstico
Añadir psicoterapia.
Tener en cuenta situación psicosocial.
Adición o potenciación: añadir sustancias sin actividad
antidepresiva propia que pueden aumentar la del fármaco
antidepresivo.
– Combinación de dos antidepresivos con diferentes mecanismos
de acción.
– Sustitución: cambiar el grupo de antidepresivo.
Pridmore S., Turnier-Shea Y.
University of Tasmania. Australia. Abril 2004
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Cómo Potenciar el Efecto
Antidepresivo
• Cuando a las 3-4 semanas no se ha observado respuesta
alguna, o si a las 6 semanas no hay una respuesta completa
(Remisión):
• Considerar primero la adecuación del tratamiento: Dosis,
duración, indicación etc.
• Potenciar con: Litio, T3, Psicoestimulantes, ácido fólico.
• Considerar cambio de antidepresivo a otro de perfil
diferente.
• Considerar combinación de antidepresivos de perfil
complementario.
Asociaciones utilizadas en casos
resistentes
• Combinaciones de ISRS con Mianserian,
bupropion o Mirtazapina en comparación con
combinaciones de IMAOs+Tricíclicos, IMAOs +
ISRS, Tricíclicos+Tricíclicos, ISRS+ISRS,
ISRS+Tricíclicos.
• Producen resultados positivos y pocos riesgos y
son recomendados para depresiones resistentes y
disminución del periodo de latencia.
Gandara Martín J.L., Aguera Ortiz L, y col.30
Hospital General Yague, Burgos. 2002
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• La combinación de Escitalopram y
Bupropion en el tratamiento de la depresión
resistente es más efectivo que la
monoterapia. Bien tolerado y no presenta
más efectos secundarios que la monoterapia.
Lam RW, Hossie H. & Co. Department of Psychiatry of British Columbia,
Vancouver. Canada. Marzo 2004
Otras Combinaciones:
• Estudio sobre la eficacia de combinaciones de
Mianserina + Tricíclicos.
• Se deben buscar combinaciones de efetos
noradrenérgicos y serotoninérgicos, o
combinaciones de diferentes mecanismos de
acción (Duloxetina + mianserina o mirtazapina).
• Combinaciones de antidepresivos con
dopaminérgicos:
– Pramipexol (Mirapexin).
– Selegilina (Riesgo en dosis altas que es un IMAO-B.)
Taleb M., Gorwood P. & Co
Service dee Psychiatrie, Hospital Rene-Dubos, Pontoise. 1996
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Combinaciones con
Antipsicóticos:
• Se ha aceptado el empleo de ciertos
antipsicóticos para el tratamiento de la
depresión con respuesta inadecuada
(Síntomas residuales):
– España: Quetiapina prolong. (300 mgr/día).
– USA: Quetiapina Pr. Aripiprazol y la
combinación Olanzapina-Fluoxetina.
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