solic aut import otros prod farmac y afines - Digemid

MINISTERIO DE SALUD
SOLICITUD DE AUTORIZACION DE IMPORTACION PARA
OTROS PRODUCTOS FARMACEUTICOS Y AFINES
SOLICITUD DECLARACION JURADA
SUSCRITA
POR EL REPRESENTANTE LEGAL.
COPIA DE LA AUTORIZACION DEL ESTUDIO EN
INVESTIGACION OTORGADA POR LA AUTORIDAD
COMPETENTE. SI SE TRATA DE UNA RENOVACION O
DIRECCIÓN GENERAL DE MEDICAMENTOS
EXTENSION DEL TIEMPO PARA LA REALIZACION DEL
INSUMOS Y DROGAS
ENSAYO
CLINICO,
SE
PRESENTARA
LA
COPIA
CORRESPONDIENTE.
DIRECCION DE AUTORIZACIONES SANITARIAS
COMPROBANTE DE PAGO
Nº DE EXPEDIENTE
FECHA
Ley N° 27444 Art. 125° determina 2 días hábiles
CODIGO DE TRÁMITE
para completar documentación faltante
SOLO PARA USO EXCLUSIVO DE DIGEMID
1. NOMBRE DEL SOLICITANTE
2. Nº RUC
3. DOMICILIO LEGAL AV/Calle/Jr.
4. TELEFONO Nº
5. NOMBRE DEL ENSAYO CLINICO
Duración estimada del ensayo clínico
Ensayo a doble ciego
SI
NO
EN EL CASO DE MEDICAMENTOS MARCAR UNO DE ELLOS:
CLASIFICACIÓN ATC
SISTEMA DIGESTIVO Y METABOLICO
SISTEMA RESPIRATORIO Y OTROS
ORGANOS DE LOS SENTIDOS
SISTEMA CARDIOVASCULAR
MEDICAMENTO DERMATOLOGICO
APARATO GENITOURINARIO Y
HORMONAS SEXUALES, PREPARADOS
HORMONALES SISTEMICOS
EXCLUYENDO HORMONAS SEXUALES
INFECCIONES EN GENERAL PARA USO
SISTEMICO
PRODUCTOS ANTIPARASITARIOS,
INSECTICIDAS Y REPELENTES
SISTEMA NERVIOSO
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
AGENTES ANTINEOPLÁSICOS E
IMUNOMODULADORES
SANGRE Y ÓRGANO HEMATOPOYÉTICO
6. NOMBRE DEL PATROCINADOR:
7. NOMBRE DEL PRODUCTO(S)
Adjuntar Relaciòn de Otros Productos farmacéuticos y Afines
8.
Nº Y FECHA DE RESOLUCIÓN DIRECTORAL (INS / DIGEMID para renovación u otros)
9. Nº PROTOCOLO
10. CENTRO(S) DE INVESTIGACION DEL ENSAYO CLINICO
INFORMACION DE OTROS PRODUCTOS FARMACEUTICOS Y AFINES
11. NOMBRE DEL FABRICANTE Y PAIS - NOMBRE DEL PROVEEDOR Y PAIS
12
F0RMA FARMACEUTICA (Cuando corresponda)
13. VIA DE ADMINISTRACION (Cuando corresponda)
14. CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO Y CONSERVACION (Cuando corresponda)
15
FORMA DE PRESENTACION Y CANTIDAD TOTAL
Adjuntar Relaciòn de Otros productos farmacéuticos y Afines
REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
http:www.digemid.minsa.gob.pe