The Learning Community Charter School

The Learning Community
DATE & TIME RECEIVED / FECHA Y HORA RECIBIDO:
a public charter school | una escuela pública charter
OFFICE USE ONLY/USO OFICIAL SOLAMENTE
Lottery Application | Aplicación para la Lotería
Enter the lottery for kindergarten, grade 1, grade 2, grade 3, grade 4, grade 5, grade 6 or grade 7.
Entre a la lotería para kínder, grado 1, grado 2, grado 3, grado 4, grado 5, grado 6 o grado 7.
My child is in grade ____________________ during the 2009-2010 school year.
My child will be in grade ____________________ during the 2010-2011 school year.
Child’s name: ____________________________________ Birth Date: ____________
Male / Female (circle one)
Street: ___________________________________ City: _______________
Zip code: ___________
Home phone: __________________
Cell phone: ________________
Work phone: _____________________
School last attended: ______________________________________________________
Mother
Father
Guardian
Other
Student lives with (circle all that apply):
Mother’s name: __________________________________________________________
Father’s name: __________________________________________________________
Guardian’s name: ________________________________________________________
□ Yes
□ No
□ American Indian □ Asian □ Black/African American □ Native Hawaiian/Pacific Islander □ White
Are you Hispanic or Latino? (Choose one)
What is your race? (Choose one or more)
Language(s) spoken at home: _________________________________________________________
□ I agree to share the above information for the purpose of a research study by Brown University & the RI Department of Elementary and Secondary Education
□ I do not agree to share the above information for the purpose of a research study by Brown University & the RI Department of Elementary and Secondary
Education
Mi hijo/a está en el grado ____________________ durante el año escolar 2009-2010.
Mi hijo/a estará en el grado ____________________ durante el año escolar 2010-2011.
Nombre del niño/a: _________________________ Fecha de nacimiento: __________ Masculino/Femenino (encierre uno)
Dirección de la casa: __________________________ Ciudad: __________________ Código Postal: ________________
Teléfono de la casa: __________________ Teléfono celular: ___________________ Teléfono del trabajo: _________________
Última escuela a la que asistió: _____________________________________________________________
El estudiante vive con (encierre todos los que correspondan):
Madre
Padre
Tutor Legal
Otro
Nombre de la madre: _______________________________________________________________
Nombre del padre: _________________________________________________________________
Nombre del Tutor Legal: ______________________________________________________
□ Si □ No
□ Indio Americano □ Asiático □ Negro o afro-americano □ Nativo de Hawaii o Isleño Pacífico □ Blanco
Es usted Hispano/a o Latino/a? (escoja una):
Cuál es su raza? (Escoja una o más)
Idioma(s) que se habla(n) en la casa: ___________________________________________________________
□ Estoy de acuerdo en compartir la información de arriba para el propósito de un estudio de investigación por la Universidad Brown& el Departamento de
Educación Elemental y Secundaria de RI
□ No estoy de acuerdo en compartir la información de arriba para el propósito de un estudio de investigación por la Universidad Brown& el Departamento de
Educación Elemental y Secundaria de RI
Favor devolver esta aplicación completa a más tardar el viernes 26 de marzo de 2010 a:
Please return this completed application form -- no later than Friday, March 26, 2010 to:
The Learning Community
21 Lincoln Avenue Central Falls, RI 02863
phone: 401.722.9998
fax: 401.722.0990
updated 12.09