Alteraciones de los tendones - Facultad de Medicina de la UANL
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Alteraciones de los tendones Dr Juancarlos Blanco Rivera R3 TyO Dr Ángel Arnaud Franco Dr. Jorge Elizondo Rodríguez Tendones extensores • Laceración o ruptura? • Primer paso de tratamiento es el diagnóstico • Incidencia del 2% Extensor largo de los dedos • Es superficial y se lesiona con el trauma • Función principal es extensión de la articulación MTF. Eversión del pie y dorsiflexión – Lesión puede ocasionar dedos en garra • Px con dificultad para ponerse calcetas o zapatos • Origen en la cresta anterior del peroné, cóndilo lateral de la tibia y membrana interósea. • Inserción en la base del 2 al 5 ortejo • Invervado por el nervio peronéo común • Después del retináculo superior se divide en dos tendones mediales al 2 y 3 ortejo y 2 laterales • Cada tendón se une lateralmente con el tendón del extensor corto. Exploración física • Ausencia de extensión de los ortejos • Debilidad a la extensión, eversión y dorsiflexión • Se puede palpar un gap • El extensor corto puede sustituir su función Tratamiento • Sutura de Kessler modificada • Bunnel o Krackow • Tobillo por 3 a 4 semanas en posición neutra • Seguido por movimientos pasivos y férula nocturna Extensor largo del 1 ortejo • Origen: porción anterior media del peroné y membrana interósea • Inserción: la base de la falange distal del 1 ortejo • Inervación: peronéo profundo • Se conecta a la base de la falange proximal por la aponeurosis del extensor • A nivel del tobillo se vuelve tendón mientras pasa a través del retináculo superior e inferior Exploración física • Px puede sentir un chasquido súbito • Equimosis y dolor en la región del tendón • Incapacidad para dorsiflexionar el 1 ortejo • Dolor es raro • Puede haber cierta función preservada • Laceraciones anteriores pueden dañar el tibial anterior Tratamiento • Si hay laceración extender la herida • Reparación con sutura no absorbible con Kessler o Krackow • Dorsiflexionar el pie para aproximar bordes • Férula por 4 semanas seguido de movimientos pasivos • Bell et al no encontró limitaciones si el tendón no se repara • Depende del sitio de lesión • Si es antes de la expansión se maneja conservadoramente • Lesiones de más de 6 semanas requieren transferencia tendinosa (gaps mayores a 5 mm) – Peronéo anterior Tibial anterior • Sus rupturas son raras • Principal dorsiflexor del tobillo. Inversión del pie • Se origina de la mitad proximal de la tibia, cóndilo lateral tibial y membrana interósea • Se inserta en la 1 cuña y la base del 1 metatarsiano • Inervado por el peronéo • A nivel del tercio inferior se vuelve tendón • Pasa debajo del retináculo extensor – Zona de menor vascularidad – Sitio de lesiones 5 a 30 mm de la inserción • Tercer ruptura más común después del rotuliano y del Aquiles • Masculinos • Sexta o séptima década (50 a 79 años) • Mecanismo: supinación con flexión plantar abrupta contra resistencia • Abierta, cerrada o • Asociado a: artritis reumatoide, gota, esteorides, diabetes mellitus • Síntoma inicial es un dolor agudo en 42% en pacientes jóvenes • Px ancianos sólo pueden quejarse de pie péndulo • A la doriflexión no se palpa o se encuentra gap • Dx se puede retrasar hasta 71 días • Fuerza disminuida a la dorsiflexión Exploración física • Edema en tobillo • Sensación de chasquido • Se puede palpar una masa • Pacientes dorsiflexionan usando el FHL y el ELD • Marcha con pie péndulo • 10 a 15 grados de pérdida de dorsiflexión • Se puede confundir con lumbalgia o parálisis • Si es por herida hay que realizar exploración Imagen • US es dependiente del operador • RMN revela o confirma la ruptura Tratamiento • Paciente joven y caso agudo se debe de realizar reparación aguda. • Pacientes ancianos puede considerarse manejo conservador • Markarian et al encontraron que no hay diferencia significativa en tx conservador en ancianos. • Individualizar el caso Manejo agudo • Con laceración el segmento proximal se retrae • Buscar debajo del retináculo • Ruptura distal puede requerir reinserción al escafoides • Defectos de menos 4 cm requieren tenoplastía de aumento y mayores de 4 cm el uso de injerto o transferencia (extensor del 1 o 5 ortejo, peroneo corto y anterior) • Post operatorio: bota corta en dorsiflexión máxima – Descarga de peso 2 a 3 semanas – Movilización a las 6-8 semanas Retraso en el diagnóstico • Cuatro opciones de manejo – Reparación primaria – Reconstrucción con transferencia de tendón adyacente – Reparación no anatómica – Manejo conservador • Si tendón de Aquiles está contracturado realizar enlongación Caso clínico Tendones flexores Tenosinovitis del flexor largo de los dedos (FLD) • Principal flexor plantar del pie. Inversión • Inervado por el n. tibial • Origen: región posterior de la tibia • Inserción: falange distal del 2 al 5 ortejo Exploración física • No se han reportado casos ruptura espontánea • Laceración • Px se paró sobre vidrio u objeto punteagudo • Casos crónicos llevan a dedos en martillo Tratamiento • Explorar la laceración • Reparación con Bunnel, Kessler o Krackow • Post operatorio – Bota corta por 4 a 6 semanas si la lesión es proximal – Lesión distal se deja el dedo en tracción y se inmoviliza con férula • Zona de lesión determina el tx – Distal al nodo de Henry deja al px sin flexión plantar – Proximal al nodo puede quedar funcional debido a que el FLH compensa • Lesión más de 4 a 6 semanas dificulta tx qx Tenosivitis del Flexor largo del 1 ortejo (FHL) • Flexor plantar 1 ortejo • Se origina de los 2/3 inferiores al peroné y membrana interósea y discurre posterior. • Tendón viaja debajo del sustentaculum tali • Se inserta en la falange distal del 1 ortejo • Inervado por el Nervio tibial • Se desarrolla a nivel del sustentaculum donde entra por un túnel fibro óseo • Bailarinas de ballet • Se asocia a hipertrofia del tendón, adherencias sinoviales, inserción más distal, nodularidad a nivel del túnel Exploración física • Dolor en zonas de estenósis, región medial en articulación subastragalina • Sensibilidad, debilidad al pararse de puntas o correr • Tendón engrosado, doloroso a la flexión plantar Imagen Tratamiento • Conservador: Reposo, rehabilitación, AINES, medios físicos • Si falla requiere manejo quirúrgico • Resecar zona hipertrofiada de tendón (1-2mm) • Post operatorio: bota corta por 7 a 14 días sin apoyo. Ruptura del FHL • 3 zonas – Zona 1: distal a los sesamoideos proximal a la inserción – Zona 2: entre los sesamoideos y el nodo de Henry – Zona 3: proximal al nodo de Henry (asociada a retracción) • El nervio digital común y el digital propio discurren medial y lateral al tendón – 60 a 75% de lesión nerviosa en laceraciones Exploración física • Incapacidad para flexionar el ortejo • Historia de flexión forzada contra resistencia o practicar actividad repetitiva • Dolor y edema a nivel de la lesión Imagen Tratamiento • Casos con hiperextensión del ortejo • Opciones: – Conservador – Reparación primaria – Tenodésis al FLD o FHC • Explorar la lesión y reparar el tendón • Post operatorio: bota corta en flexión plantar con el ortejo extendido – 5-8 sem se permite flexión plantar y tobillo neutro – 12 sem se remueve ortésis Tendones peronéos Peronéo largo • Se origina en el cóndilo lateral de la tibia y la cabeza y tercio medio del peroné • Se inserta en la 1 cuña y la región inferolateral del 1 metatarsiano. • Inervado por el nervio peronéo • Flexión plantar y eversión del pie Tenosinovitis del peroneo largo • Se asocia a hipertrofia del tubérculo peronéo • Px con dolor vago en la región posterolateral que aumenta con la actividad física • Tras esguince lateral de tobillo, trauma sobre el tubérculo, • Engrosamiento del tendón Imagen Tratamiento • Conservador – Ortésis, terapia física, – Bota corta por 3 a 4 semanas para disminuir síntomas – Eliminar factores desencadenantes – Esteroides intralesionales seguido de inmovilización • El manejo quirúrgico requiere una división de la vaina tendinosa y desbridar zonas hipertrofiadas – Bota corta o férula. – Movilizar 2 a 4 semanas después de la cirugía Ruptura del peronéo largo • Presencia de os peroneum predispone a formación de laceraciones • Asociado a psoriasis, artritis reumatoide, diabetes, uso de esteroides • Dolor tras episodio de trauma en la región plantar lateral • Casos crónicos: esguinces laterales de repetición Imagen • Rx AP, lateral y oblicua de pie y tobillo Tratamiento • Conservador – Depende de la magnitud de síntomas – Uso de bota corta, órtesis, taping, rehabilitación – Si el caso es crónico poca eficacia (20%) • Si no mejora la sintomatología manejo quirúrgico – Reparación de desgarros – Resecar os peroneum – Bota corta con pie neutro y ligera eversión del tobillo. – Bota tipo walker 2 a 4 semanas tras cirugía. – Movilización a las 6 semanas. Peronéo corto • Origen: porción media del peroné • Inserción: base 5 metatarsiano • Inervado por el nervio peronéo superficial • Evierte y da flexión plantar al pie • Con 15 a 20 grados de flexión plantar se presiona sobra la punta del maleólo lateral • Grado 1: tendón disecado • Grado 2: split de espesor parcial de menos de 1 cm • Grado 3: split de espesor completo, de 1 a 2 cm • Grado 4: split de espesor completo de más de 2 cm • Tenosinovitis, hipertrofia del peronéo corto, inserción anómala, laxitud del retináculo peronéo superior Exploración física • Edema, equimosis, dolor en región del maleólo lateral • Historial de esguinces laterales • Disminución de fuerza a la eversión • Subluxación: conforme dorsiflexióna y evierte se siente un click doloroso. • Examen de compresión al peronéo Imagen • Radiografias pueden no mostrar datos • RMN: desgarro longitudinal, hipertrofia, inserción distal, o un cuarto peronéo. Tratamiento • Conservador – AINES, reposo, uso de plantillas – Uso bota corta puede disminuir síntomas – Puede llegar a fallar hasta un 83% • Dos tipos de desgarros – Longitudinal único – Múltiples zonas de desgarro – Realizar tenódesis, desbridar defectos grandes, tubulizar el tendón – Post operatorio: bota corta sin apoyo por 2 semanas. 2 a 4 semanas con apoyo con bota. Ejercicios de estiramiento a las 8 semanas. Luxación-subluxación del tendó peronéo • Se diagnostican como esguinces laterales • Episodio traumático. Atletas • Se asocia a esquiar • Se asocia a desgarros del retináculo peronéo superior • Dorsiflexión e inversión súbita con una contracción violenta de los peroneos • Subluxación crónica en px con • Grado I: retináculo elevado del maleólo lateral con los tendones debajo del hueso (51%) • Grado II: fibrocartílago se eleva con el retináculo insertado y los tendones desplazados hacia abajo (33%) • Grado III: avulsión de la cortical (16%) Exploración física • Antecedente de trauma • Dolor retromaleolar localizado • Casos crónicos: esguinces de repetición • Rara vez se dx. Edema, equimosis, dolor • Realizar pruebas de estrés • Dolor al dorsiflexionar y evertir el pie. Imagen • Ap, lateral y mortaja • TAC para valorar avulsión • RMN revela lesión tendinosa Tratamiento: casos agudos • Conservador: – Alta tasa de falla – Bota corta de yeso bien moldeada por 5 a 6 semanas (hasta 75% de efectividad) – Taping 40% efectividad • Se recomienda reparación aguda • Reinserción del retináculo superior al periosteo posterior • Seguido bota corta con ligero equino y eversión • A las 2 semanas recambio a bota plantígrada con apoyo por 4 semanas Tratamiento en luxaciones crónicas • Reparación directa • Reconstrucción del retináculo – Tendón de Aquiles – Peronéo corto • Bloqueo óseo – Osteotomía al maleolo lateral • Profundización del surco peroneo • Cambio de ruta debajo del ligamento calcáneo peroneo. Tendón de Aquiles • Formado por la unión tendinosa del gastronemio y el sóleo • Inervado por el nervio tibial • Más largo y fuerte del cuerpo • Se inserta sobre la tuberosidad del calcáneo • Bursa retrocalcánea y la bursa del tendón de Aquiles • Cubierto por peritenon pero sin vaina sinovial • Aporte vascular: arteriolas intraóseas (distal) y arterias intramusculares (proximal) • Zona avascular 2 a 6 cm proximal a su inserción Tendinitis • Atletas en deportes de impacto • Incidencia de 11 a 18% en atletas • Puede llegar a soportar de 2000 a 7000 N • Aguda: menos de 2 semanas • Subaguda 2 a 6 semanas • Crónica: más de 6 semanas • No insercional: proximal al tendón en su periferia • Insercional: dentro del tendón a nivel de su inserción (deformidad de Haglund) • Peritendinitis (estadio 1): cambios inflamatorios localizados al peritenon. – Peritenon engrosado • Peritendinitis con tendinosis (estadio 2): engrosamiento macroscópico del tendón, nodularidad, fibrilación, coloración amarilla. • Tendinosis (estadio 3): lesiones degenerativas sin evidencia de peritendinitis. Exploración física • Dolor distal al tendón 2 a 6 cm proximal a la inserción • Aumenta con el ejercicio • Conforme pasa el tiempo ejercicios más leves desencadenan dolor • Px con pérdida de 5 grados de dorsiflexión • Valorar atrofia y examen de Thompson • Sensibilidad, edema, eritema, aumento de temp, nodularidad Imagen • Rx pueden demostrar erosión ósea • Se puede visualizar deformidad de Haglund • US o RMN pueden demostrar grados de desgarro • Conservador Tratamiento – 50% con mejoría – Tiempo determina resultados – AINES, reposo, inmovilización, medios físicos, plantillas – Aplicación de bupivacaína – Brace por 2 a 3 meses hasta que no haya síntomas por 2 semanas • Si es atleta reposo por 7 a 10 días hasta por 6 meses en casos crónicos • Ejercicios de estiramiento • Terapia de choques extracorpóreo con efectividad de un 30% • Quirúrgico – Excisión de la deformidad de Haglund – Excisión de la bursa retrocalcánea y osteotomía al calcáneo – Transferencia tendinosa: FLH, FLD – Descompresión retrocalcánea por artroscopia Ruptura del tendón de Aquiles • • • • • Incidencia de menos del 0.2% 2 a 8 década de vida con pico a la 3-4 década Masculinos Trauma directo, laceraciones, aplastamientos Causa indirecta es más común – Dorsiflexión forzada, empujar con el pie en apoyo y la rodilla en extensión, dorsiflexión violenta sobre tobillo en flexión plantar – 2-6 cm proximal a la inserción • Inflamación sistémica, disfunción endócrina, infección (sífilis), tumoraciones, fluroquinolonas, esteroides (50%) Exploración física • Sensación de patada en el talón • Atletas • Chasquido audible • Gap palpable, equimosis, edema, dorisflexión excesiva • Thompson positivo • Px no se para de puntas • 20 a 25% no se dx Imagen • Diagnóstico clínico • Rx lateral puede mostrar alteración del triángulo de Kager • US y RMN útiles Tratamiento conservador • Pie en equino aproxima bordes del tendón • El tendón sana en posición enlongada con pérdida del poder de flexión plantar • Poco riesgo, bajo costo, menos trabajo • Mayor tasa de rerupturas (13 a 35% media 18%), debilidad Tratamiento quirúrgico • Dx tardío es indicación • Abordaje longitudinal medial, lateral o directo • Reparación primaria • Post operatorio: bota en dorsiflexión. 4 semanas inicia apoyo. 6 semanas se retira inmoviliación. Retorno a deportes 14 a 16 semanas. • 66 pacientes con ruptura aguda del tendón • Seguimiento por 6 meses • 38 años edad media • 40 masculinos y 26 femeninos • Inmovilizados por 12 semanas • Abierto: 21% infecciones, 6% reruptura • Percutáneo: 9% dehiscencias, 3% re ruptura • 52 pacientes. • Seguimiento 2 años • Tras cx bota corta plantígrada con apoyo inmediato junto con ejercicios isométricos • A las 2 sem se retiró e iniciaron con bota tipo walker. • Rehabilitación a la semana 6. Retiro de Walker en 8 semanas. Actividad completa a las 12 • AOFAS de 96, 90% regresó a sus actividades, 11.5% complicaciones Complicaciones Rupturas crónicas • Reto para médico • Dalton más de 48 hrs • Gabel y Manoli: 4 semanas • Myerson más de 6 semanas: el pronóstico es reservado • Gap ya no puede ser unido con simple flexión plantar • Reestablecer la longitud del tendón • Px con problemas de marcha, dificultad para subir escaleras, pararse de puntas. Dolor es raro • EF: gap palpable, disminución de fuerza, debilidad o incapacidad para pararse de puntas • Considerar – Contractura de piel: tensión puede disminuir flujo sanguíneo – Gaps mayores a 2 cm requieren un aumento Indicaciones • Disfunción o debilidad persistente • Contraindicado: calidad de piel, fumador, sin deseo de operarse • Transferencia del FHL: – Mayor fuerza – Fácil acceso – Poca morbilidad – Mantiene el balance normal del tobillo(flexor plantar) Gaps de 2 a 5 cm se cubren bien con una recessión del gastronemio o gastroplastia VY Más de 10 cm un aloinjerto
