Expediente No. Fecha y hora de presentación Recibo de pago de tasa No. DIBUJO INDUSTRIAL MODELO INDUSTRIAL Registro No. AGENTE Fecha de Registro Poder No. Matricula No. Clase Sub-Clase DENOMINACION SOLICITANTE Nombre: Domicilio: País: CREADOR Nombre: Nacionalidad: Domicilio: Profesión: DIBUJO O MODELO Firma del solicitante o apoderado Descripción Firma del patrocinante ESTAMPILLAS Sello y firma del funcionario