Utilización de un sistema de comunicación y análisis de

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 471-478)
ORIGINAL
Utilización de un sistema de comunicación y análisis de incidentes
críticos en un servicio de anestesia
A. Bartolomé Ruibal, J. I. Gómez-Arnau Díaz-Cañabate, J. A. Santa-Úrsula Tolosa, J. M. Marzal Baró,
A. González Arévalo, S. García del Valle Manzano, I. Hidalgo Nuchera, D. Arnal Velasco, G. Puebla Gil
Área de Anestesia, Reanimación y Cuidados Críticos. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid.
Resumen
OBJETIVOS: Conocer los cambios en la morbi-mortalidad anestésica con la utilización de un sistema de comunicación de incidentes críticos y valorar los efectos de la
resolución de los factores de error detectados.
PACIENTES Y MÉTODOS: Consideramos incidente crítico
toda situación en la que se redujo o pudo haberse reducido el margen de seguridad del paciente. Analizamos el
periodo entre enero de 1999 y diciembre de 2004.
R ESULTADOS : Se realizaron 68.627 procedimientos
anestésicos y se comunicaron 547 incidentes críticos
(0,79%). En 279 incidentes (51%) se identificó un error
activo. Los factores latentes asociados con mayor frecuencia fueron el error de diagnóstico de la situación, los
problemas de comunicación y la falta de comprobación
del equipamiento y de los fármacos. El 81,8% de los incidentes no tuvieron ningún efecto sobre el paciente. En el
78,9% el incidente se consideró evitable. La introducción
de una lista de comprobación del equipamiento antes de
la anestesia redujo los incidentes de 90 por 21809 casos
en 31 meses a 34 por 22.064 casos en 29 meses; χ,
p<0,05; odds ratio [OR]= 2,68; intervalo de confianza
[IC] del 95%= 1,80-3,98 11. El etiquetado de jeringas
redujo los errores en la administración de medicación de
45 por 21.809 casos en 31 meses a 27 por 22.064 casos en
29 meses; χ, p<0,05; OR= 1,68; IC del 95%= 1,04-2,72.
CONCLUSIONES: Como consecuencia del análisis sistemático de los incidentes se adoptaron distintas medidas
correctoras, algunas de las cuales demostraron una
reducción estadísticamente significativa en los incidentes
de equipamiento y los incidentes farmacológicos.
Palabras clave:
Técnica de incidente crítico. Control de riesgo. Programas
voluntarios. Administración de la seguridad. Prevención de
accidentes.
Application of a critical incident reporting
and analysis system in an anesthesiology
department
Summary
OBJECTIVES: To ascertain the changes in anesthesiarelated morbidity and mortality after application of a
scheme for reporting critical incidents and to assess the
effect of implementing preventive measures against the
detected errors.
PATIENTS AND METHODS: We defined a critical incident
to be any situation in which the margin of safety for the
patient was reduced or might have been reduced. We
analyzed data from the period between January 1999
and December 2004.
RESULTS: The number of critical incidents was 547
(0.79% of 68627 anesthetic procedures). Human error was
identified in 279 incidents (51%). The most frequent factors underlying errors were wrong diagnosis of the situation, communication problems, and failure to check equipment and drugs. The patient suffered no adverse effect in
81.8% of the incidents; 78.9% were considered preventable. Introducing an equipment checklist before anesthesia
reduced the number of incidents from 90 events in 21809
cases in 31 months to 34 events out of 22064 cases in 29
months; χ2 test, P<0.05; odds ratio (OR), 2.68; 95% confidence interval (CI), 1.80-3.98). Labeling syringes reduced
errors in the administration of medications from 45 errors
in 21 809 cases in 31 months to 27 in 22064 cases in 29
months; χ2, P<0.05; OR, 1.68; 95% CI, 1.04-2.72.
CONCLUSIONS: Corrective measures were adopted as a
result of the incident reporting scheme. Some of the
measures led to a statistically significant reduction in
equipment and drug administration errors.
Key words:
Critical incident technique. Risk management. Voluntary programs.
Safety management. Accident prevention.
Correspondencia:
Antonio Bartolomé Ruibal
Área de Anestesia, Reanimación y Cuidados Críticos.
Fundación Hospital Alcorcón
C/ Budapest, 1
28922 Alcorcón (Madrid)
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en abril de 2006.
15
Introducción
La primera publicación sobre incidentes críticos en
anestesia data del año 19781, cuando Cooper et al utilizaron una técnica de entrevistas codificadas para
estudiar la etiología de los errores anestésicos y así
471
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 8, 2006
poder desarrollar estrategias de prevención y detección. En 1987 se creó en Australia el primer sistema
nacional de monitorización de incidentes, que se basaba en la utilización voluntaria y anónima de un formulario impreso para la comunicación de incidentes críticos en anestesia2. Este sistema sirvió de modelo para
los estudios que se iniciaron en la década de los
noventa en alrededor de 30 países. La utilización de
sistemas de comunicación de incidentes ha proporcionado información que ha sido determinante3, entre
otras causas4, para que la mortalidad anestésica haya
descendido desde 1 por 10.000 a comienzos de la
década de los 80 a 1 por 80.000 en la actualidad5.
Aunque en España existe alguna publicación en la que
se analiza el caso de un incidente crítico6, no se han descrito programas estructurados de comunicación, ni en
anestesia ni en ninguna otra especialidad. En este artículo
presentamos nuestra experiencia de utilización desde el
año 1999 de un sistema informatizado de comunicación y
análisis de incidentes críticos en un servicio de anestesia.
Pacientes y métodos
Este estudio se realizó en un hospital de la red pública dotado de 200 camas quirúrgicas para atender a una
población de referencia de 280.000 habitantes. La unidad de anestesia presta su asistencia en el bloque quirúrgico (un quirófano para urgencias y once quirófanos
para intervenciones programadas de cirugía general y
digestiva, cirugía ortopédica y traumatología, oftalmología, ginecología, otorrinolaringología, urología y
cirugía vascular), dos consultas de preanestesia, la unidad de reanimación y unidad de recuperación postanestésica [URPA] (19 camas, de las cuales 4 están destinadas a pacientes críticos postquirúrgicos), el bloque
obstétrico (dos paritorios, un quirófano y seis salas de
dilatación en las que se realizan procedimientos de
analgesia epidural para el parto a todas aquellas mujeres que lo solicitan y no tienen contraindicación), la
unidad de dolor agudo y crónico (dos consultas y una
sala de tratamientos) y en salas de diagnóstico por imagen, digestivo, etc., donde se asisten procedimientos
diagnósticos o terapéuticos no quirúrgicos.
Antes de comenzar la implantación del sistema de
comunicación se realizaron varias sesiones introductorias a las que asistieron todos los miembros de la plantilla. Utilizando elementos de formularios empleados
por otros grupos2;7, se diseñó en Microsoft Access 97
(Microsoft Corporation) un formulario para la comunicación de incidentes críticos. El formulario se componía de cinco secciones: (a) relación con el incidente de
la persona que realiza la comunicación; (b) datos del
paciente y del tipo de cirugía; (c) datos de la técnica
472
anestésica, incluyendo la monitorización utilizada; (d)
tipo de incidente, descripción libre del mismo, así
como detalles acerca de dónde y cuándo se produjo,
cómo se detectó y la actuación del personal implicado;
y (e) resultado del incidente, factores contribuyentes y
atenuantes y sugerencias para prevenir su repetición.
No se incluyeron datos que pudiesen identificar al
paciente o a la persona que realizó la comunicación.
Los incidentes se clasificaron en nueve categorías: Fármacos, Equipamiento, Respiratorio, Cardiológico,
Anestesia Regional, Cateterización, Comunicación
(información clínica verbal o escrita), Posición y Otros.
Se permitió que en un formulario se comunicasen
varios incidentes ocurridos en el mismo paciente, aunque se recomendó la utilización de un formulario por
cada incidente. El resultado del incidente se clasificó
siguiendo las definiciones establecidas en el congreso
internacional sobre morbimortalidad anestésica celebrado en 1984 y que estableció las siguientes categorías: Nada = Ningún efecto detectable en el paciente;
Morbilidad menor = Desviación leve de variable fisiológica que no prolonga la estancia hospitalaria ni deja
secuelas; Morbilidad intermedia = Desviación severa
de variable fisiológica o prolongación de la estancia
hospitalaria pero sin secuelas; Morbilidad mayor =
Secuelas permanentes8. Desde cualquiera de los ordenadores personales disponibles, cualquier anestesiólogo, de forma anónima y voluntaria, podía comunicar un
incidente. El acceso al formulario requería que el ordenador fuese iniciado por un anestesiólogo con su clave
personal, que no quedaba registrada, y la introducción
posterior de una segunda clave genérica. Se definió un
incidente como cualquier situación en la que se redujo,
o pudo haberse reducido, el margen de seguridad del
paciente, fuese o no debido a un error y tuviese o no
efectos sobre el paciente (v. gr., una desconexión del
circuito respiratorio). Si el incidente fue el resultado
negativo de una actuación médica apropiada consideramos que se trataba de una complicación (v. gr., un neumotórax tras canulación de vía central). Se permitió la
utilización del sistema tanto para la comunicación de
incidentes como de complicaciones. Para evitar distorsiones en la cumplimentación del formulario debidas a
deterioro en la memoria de los hechos se instó a todos
los anestesiólogos a comunicar los incidentes en las
primeras 24 horas desde su producción. Los datos recogidos del formulario se introducían automáticamente
en una base codificada creada en Microsoft Access 97.
Además del acceso de todos los anestesiólogos al
formulario de comunicación, se definió entre ellos un
grupo de cuatro que, mediante la introducción de una
tercera clave, tuvieron acceso a todas las funciones de
la base de datos. Todos los incidentes comunicados
fueron evaluados en primera instancia por ese grupo,
16
A. BARTOLOMÉ RUIBAL ET AL– Utilización de un sistema de comunicación y análisis de incidentes críticos en un servicio
de anestesia
que estableció la necesidad o no de adoptar medidas
inmediatas dirigidas a evitar su repetición. Además,
dicho grupo de trabajo se encargó del análisis de los
incidentes, para lo cual se utilizó un modelo similar al
protocolo de investigación y análisis de incidentes clínicos de Vincent et al9, con las limitaciones derivadas
de no disponer de información sobre el paciente ni el
personal que lo atendió. Básicamente, nuestro modelo
de análisis constó de las siguientes fases: a) establecimiento de una secuencia temporal que comprendiese
el período suficiente para explicar las causas del incidente; b) identificación de los errores activos o causas
inmediatas, que se definieron, siguiendo los conceptos
de Reason10, como aquellos cometidos por los profesionales en contacto directo con el paciente y que
tuvieron o pudieron tener un efecto inmediato sobre
éste; c) para cada error activo o causa inmediata, se
identificaron los factores latentes o contribuyentes, que
no tenían una relación temporal inmediata y eran responsabilidad de personas que no estaban en contacto
directo con el paciente; y d) finalmente, para cada factor latente, se propusieron medidas correctoras, con
fecha de implantación y estrategia de seguimiento.
De entre todos los incidentes comunicados, los más
significativos fueron seleccionados para su presentación en sesiones bimensuales dirigidas a la totalidad
de la plantilla y en las que se discutieron y adoptaron
medidas correctoras. Siempre que la perentoriedad del
incidente así lo requirió se distribuyeron por correo
electrónico mensajes para alertar sobre la necesidad de
extremar las precauciones en algún sentido, mientras
se adoptaban medidas dirigidas a erradicar factores
existentes en el sistema. Además, con una periodicidad
trimestral se distribuyó un boletín en el que se incluyeron los últimos datos de comunicación de incidentes, las alertas y un seguimiento de las medidas adoptadas. Algunas de éstas fueron evaluadas por separado
al cabo de un cierto tiempo después de su implantación mediante la prueba de la chi-cuadrado (χ), considerándose significativo un valor de p de 0,05.
Fig. 1. Número de comunicaciones por año.
de sexo, edad, grado ASA y la técnica anestésica utilizada están representados en la Tabla 1. Cuando se
compararon con las mismas variables de la población
intervenida en quirófano (único subgrupo del que disponemos de datos fiables), encontramos que no hubo
diferencias en la edad (p=0,07) ni en el grado 1 de la
clasificación de la ASA (p=0,12), mientras que las
diferencias entre el grupo de pacientes que sufrieron
un incidente y la población sometida a una intervención alcanzaron la significación estadística en el sexo
(p<0,05; sexo varón OR 0,82 [IC 95%=0,69-0,97]), los
grados 2 (p<0,05; OR 0,69 [IC 95%=0,51-0,74]), 3
(p<0,05; OR 1,37 [IC 95%= 1,13-1,67]) y 4 o mayor
(p<0,05; OR 1,54 [IC 95%=1,17-2,03]) de la clasificación de la ASA, así como la técnica anestésica general
(p<0,05; OR 1,28 [IC 95%=1,08-1,51]), regional
(p<0,05; OR 0,53 [IC 95%=0,44-0,64]) y el cuidado
anestésico monitorizado (p<0,05; OR 0,14 [IC
95%=0,08-0,24]). Los registros más frecuentes, clasificados por categoría, aparecen en la tabla 2, destacanTABLA 1
Datos demográficos
Categoría
Sexo
Incidentes Complicaciones
Varón
Mujer
Edad**
Resultados
Grado ASA
Entre el 1 de enero de 1999 y el 31 de diciembre de
2004 se realizaron 68.627 procedimientos anestésicos,
de los cuales 56.496 se realizaron en quirófano, 2.635
fuera de quirófano y 9.496 correspondieron a analgesias epidurales obstétricas. En ese mismo período se
registraron 547 comunicaciones (0,79%), de las que
396 (71,6%) se consideraron incidentes críticos, mientras que las 151 (28,3%) restantes se consideraron
complicaciones. El número de comunicaciones anuales se presenta en la figura 1. Los datos demográficos
Técnica anestésica General
Regional
Combinada
CAM
No consta
17
I
II
III
IV
V
No consta
Total*
192
186
57±22,31
73
77
60±21,21
265 (50,2)
263 (49,8)
58±21,99
103
127
98
39
3
26
42
53
39
13
2
2
145 (26,5)
180 (32,9)
137 (25)
52 (9,5)
5 (0,9)
28 (5,1)
211
83
31
11
60
62
61
12
4
12
273 (49,9)
144 (26,3)
43 (7,9)
15 (2,7)
72 (13,2)
*Entre paréntesis figura el porcentaje. **Mediana ± desviación estándar. CAM: Cuidado anestésico monitorizado.
473
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 8, 2006
TABLA 2
Categorías de incidentes comunicados
Categoría
Incidentes
Complicaciones
Total*
Equipamiento
Comunicación
Fármacos
Respiratorio
Anestesia regional
Cateterización
Cardiológico
Posición
Otros
Total*
149
106
65
26
11
14
4
4
17
396 (72,4)
0
0
23
28
44
24
16
6
10
151 (27,6)
149 (27,2)
106 (19,4)
88 (16,1)
54 (9,9)
55 (10,1)
38 (6,9)
20 (3,7)
10 (1,8)
27 (4,9)
547 (100)
* Entre paréntesis figura el porcentaje respecto al total de comunicaciones.
do los incidentes relacionados con el equipamiento,
comunicación y fármacos. El 58,9% de los incidentes
tuvo lugar en quirófano (Figura 3) y la inducción de la
anestesia fue la fase en la que se produjo el 25,8% de
los incidentes (Figura 2). La observación clínica
(70,2%) fue más eficaz que la monitorización (29,1%)
en la detección de los incidentes, aunque esa diferencia fue menor en aquellos incidentes que ocasionaron
morbilidad (Tabla 3). En 273 incidentes (49,9% de
todas las comunicaciones y 68,9% de los incidentes
críticos) se consideró que existía un error activo. Los
factores asociados con mayor frecuencia al desarrollo
de incidentes fueron el error de diagnóstico de la situación, los problemas de comunicación y la falta de
comprobación (del equipamiento, fármacos, hemoderivados, identidad del paciente, etc.) (Tabla 4). En cuanto al resultado (Tabla 5), el 83,2% de los incidentes no
tuvieron ningún efecto sobre el paciente o produjeron
sólo morbilidad menor, mientras que 74 incidentes
(13,5%) produjeron morbilidad intermedia, 12 (2,2%)
morbilidad mayor y hubo 6 muertes. De estas últimas,
Fig. 2. Fase de la anestesia en la que se produjo el incidente o complicación.
474
Fig. 3. Lugar en el que se produjo el incidente o complicación.
tres fueron complicaciones que ocurrieron en pacientes mayores de 90 años, sometidos con carácter urgente a implante de prótesis capital cementada por fractura de cadera, sufriendo cuadros de hipoxemia y
arritmias ventriculares tras la cementación; un caso se
debió a asistolia en el seno de un paciente con insuficiencia renal, hipercaliemia y, como se demostró tras
el incidente, hiperfosforemia severa; otro caso tuvo su
origen en la pérdida de la permeabilidad de la vía
aérea por salida de una cánula de traqueotomía; y el
último caso se debió a un error en la administración de
medicación. En 35 incidentes y 94 complicaciones, el
comunicante consideró evitable el suceso (82,3%),
mientras lo juzgó inevitable en 40 y 57 respectivamente (17,7%).
TABLA 3
Detección de los incidentes
Mejor monitor
Todos los
Sólo con
Ratio
incidentes morbilidad morbilidad/
n = 547*
n = 92* no morbilidad**
Observación clínica
384 (70,2)
Monitorización
159 (29,1)
Valor de laboratorio
40
Electrocardiografía
30
Respirador
27
Pulsioxímetro
21
Capnografía
15
Presión arterial no invasiva
12
Presión arterial invasiva
3
Estimulador nervioso
2
Fonendoscopio
2
BIS
2
Otros
6
No especificado
4 (0,7)
Total*
547 (100)
54 (58,7)
38 (41,3)
4
18
3
6
1
2
1
1
0
1
1
0
92 (100)
16,3
31,4
11,1
150
12,5
40
7,1
20
50
100
100
*Entre paréntesis figura el porcentaje respecto al total de comunicaciones. **Para evaluar la importancia relativa de cada monitor en la
detección de incidentes que ocasionaron morbilidad intermedia,
morbilidad mayor o muerte. Se utilizó la fórmula: Incidentes con
morbilidad / (Incidentes sin morbilidad – incidentes con morbilidad)
x 10020.
18
A. BARTOLOMÉ RUIBAL ET AL– Utilización de un sistema de comunicación y análisis de incidentes críticos en un servicio
de anestesia
TABLA 4
TABLA 6
Factores que llevaron a la producción de
los incidentes
Medidas adoptadas a partir del análisis
de incidentes
Factores latentes
N*
Medida
Error de diagnóstico de la situación
Problemas de comunicación verbal o escrita
Falta de comprobación
Prisa
Falta de conocimiento
Situación del paciente
Falta de experiencia
Falta de ayuda o ayuda inadecuada
Mala planificación de la anestesia
Colocación errónea monitorización
Falta de equipamiento
Fatiga
Falta de habilidad
Carga de trabajo
Colocación errónea fármacos en el cajón
Mala priorización de las tareas
169
154
127
60
54
54
44
27
22
22
22
20
19
17
10
9
Protocolización
Nuevos protocolos
Modificación de protocolos existentes
Elaboración de guías
Mejora de información y registros
Rediseño de procesos asistenciales
Equipamiento y medicación
Compra nuevo equipamiento o medicación
Retirada equipamiento o medicación peligrosos
Modificación equipamiento
Reparación equipamiento
Etiquetado equipamiento o medicación
Consultas a casas comerciales
Formación
Sesiones
Alertas
Revisiones bibliográficas
Difusión bibliografía
* Cada comunicación puede tener más de un factor latente.
Como consecuencia del análisis sistemático de los
incidentes se adoptaron un total de 131 medidas
correctoras (Tabla 6). Excluyendo las sesiones realizadas el número de medidas tomadas fue de 105, de las
que 80 (76,1%) fueron respuesta a incidentes sin daño
(n=66; 62,8%) o con morbilidad menor (n=14; 13,3%)
para el paciente. Las medidas incluyeron, entre otras,
el desarrollo y modificación de siete y dos protocolos
respectivamente; la creación de tres y adaptación de
otros dos consentimientos; la traducción de consentimientos a otros idiomas; la retirada de seis productos
que se consideraron peligrosos así como de cuatro presentaciones de medicación que podían inducir al error
o, si éste se producía, tener consecuencias severas; la
adquisición de nueve nuevos productos y una nueva
presentación de medicación; la reparación o modificación de equipo inventariable; el rediseño de circuitos
asistenciales y la formación específica de enfermería.
Además, se realizaron veintiséis sesiones de información y discusión y se distribuyeron alertas no periódiTABLA 5
Resultado de los incidentes
Resultado*
Incidentes
Complicaciones
Total**
Nada
Morbilidad menor
Morbilidad intermedia
Morbilidad mayor
Muerte
Total**
305
52
35
3
1
396 (72,4)
33
65
39
9
5
151 (27,6)
338 (61,8)
117 (21,4)
74 (13,5)
12 (2,2)
6 (1,1)
547 (100)
*Definiciones en el texto. **Entre paréntesis figura el porcentaje respecto al total de comunicaciones.
19
Número
7
2
1
12
3
10
10
4
2
9
6
26
33
4
2
cas y boletines periódicos a través del correo electrónico. La introducción de una lista de comprobación del
equipamiento antes de la anestesia redujo los incidentes de equipamiento de una forma estadísticamente
significativa (de 90 por 21.809 casos en 31 meses a 34
por 22.064 casos en 29 meses; χ, p<0,05; odds ratio
[OR]= 2,68; intervalo de confianza [IC] del 95%=
1,80-3,98)11, mientras que el etiquetado de jeringas
redujo los errores en la administración de medicación
(de 45 por 21.809 casos en 31 meses a 27 por 22.064
casos en 29 meses; χ, p<0,05; OR= 1,68; IC del 95%=
1,04-2,72).
Discusión
La utilización de sistemas de comunicación de incidentes está muy extendida en sistemas complejos
como la aviación y la industria química12. En la actualidad, desde la publicación del informe “To err is
human” en el año 2000, se considera que estos sistemas desempeñan un papel central en cualquier estrategia de mejora de la seguridad del paciente13. Nuestro
estudio demuestra que la implantación de un sistema
de comunicación y análisis de incidentes críticos es
posible en el ámbito sanitario español, donde no se ha
publicado hasta la fecha ninguna experiencia similar, y
más concretamente en el ámbito de actuación de un
servicio de anestesia. El sistema utilizado tiene las
características de ser voluntario, anónimo e independiente de la dirección del centro. Desde su inicio, tanto el análisis de los incidentes como las medidas
correctoras recomendadas se orientaron siempre a
475
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 8, 2006
introducir mejoras en el proceso asistencial y no se
centraron en los individuos. Aunque controvertidas,
estas características han sido señaladas como fundamentales para que un sistema de comunicación tenga
éxito14. Quizás la confidencialidad (conocer la identidad del comunicador pero no revelarla a terceros), en
lugar del anonimato, permitiría en ciertos incidentes
ampliar la información relevante para realizar un análisis más completo: ése será uno de los primeros cambios que acometamos en el sistema.
La decisión de emplear un sistema informatizado se
sustentó en las características de nuestro hospital, en el
que la historia clínica está informatizada y la existencia de una red interna permite el acceso al sistema desde cualquiera de sus ordenadores. El uso de un sistema informatizado acelera el proceso de comunicación
y difusión de la información15 y algunos autores consideran que puede ayudar a solucionar algunos problemas de la medicina occidental: la tecnología cambia la
cultura de la profesión médica, permite almacenar
datos sobre la actividad individual y documenta hasta
el 97% de los incidentes críticos16. De hecho, el cambio de un sistema de comunicación basado en el papel
a un sistema electrónico aumentó en más de un 84% el
número de comunicaciones en la experiencia de Tuttle
et al17.
La utilización de un sistema de comunicación y análisis de incidentes críticos tiene las ventajas potenciales
de ser un método prospectivo, que monitoriza continuamente todos los aspectos de un servicio de anestesia y que, a diferencia de las sesiones de morbimortalidad, no necesita la aparición de resultados negativos
para poner en marcha medidas correctoras. En concordancia con lo publicado por otros autores2, en nuestra
serie la mayor parte de los incidentes sucedieron en
quirófano, pero se comunicaron incidentes ocurridos en
todos los entornos de trabajo del área de anestesia,
incluyendo el bloque obstétrico, la unidad de reanimación y URPA, la unidad de dolor, la consulta preanestésica, las salas de radiología, etc. (Figura 3). El hecho
de que 80 de las 105 medidas adoptadas procedan de
incidentes que sólo ocasionaron morbilidad menor o no
tuvieron ninguna consecuencia para el paciente distingue este método de otras herramientas habituales en los
programas de mejora de la calidad.
La frecuencia con la que se han comunicado distintas categorías de incidentes varía ampliamente en la
literatura debido a la heterogeneidad de las clasificaciones. Sin embargo, es casi unánime que en los distintos trabajos el mayor peso lo tengan los incidentes
de equipamiento, farmacológicos y respiratorios18,19. La
alta proporción de incidentes de comunicación en
nuestra serie probablemente obedece a que se han
intentado agrupar incidentes que en otras series apare476
cen en la categoría Otros o Miscelánea, y en algunos
casos al efecto que la informatización ha introducido
en el acto médico. Un paciente que llegó a quirófano y
en el que no fue posible consultar la historia informática por una avería en la red de fibra óptica de quirófano (asegurando el cirujano que el estudio preoperatorio era normal), fue intervenido de urgencia de una
amputación de miembro inferior bajo anestesia espinal
y después se comprobó que tenía unas pruebas de
hemostasia en las que la sangre no coagulaba. Un
paciente en tratamiento con Iscover (clopidogrel) y
programado para una prótesis de rodilla, llegó a quirófano sin haber suspendido esa medicación porque el
anestesiólogo que le vio en consulta sólo conocía Plavix como nombre comercial de clopidogrel y no identificó Iscover con un antiagregante plaquetario. Una
paciente a la que sólo se identificó por el nombre de
pila estuvo a punto de ser intervenida de un sinus pilonidal cuando estaba programada en otro quirófano
para intervenirse de una histeroscopia.
La mayor parte de los incidentes se produjeron
durante la inducción y el mantenimiento de la anestesia, algo común a la mayor parte de las series1,2,18, aunque se produjeron incidentes en todas las fases de la
anestesia. La observación clínica detectó más incidentes que la monitorización, aunque ésta detectó proporcionalmente más incidentes críticos graves (morbilidad intermedia o mayor o muerte), algo en concordancia con los resultados publicados por Findlay20.
En nuestra serie la contribución del error activo a la
producción de incidentes se situó entre valores más
bajos, cercanos al 40%, de algunas series21, y otros
más altos, de alrededor del 80%, de otras1.
Sin embargo, el sistema no está exento de limitaciones y conviene hacer algunas consideraciones acerca
de las inconsistencias que presenta la metodología. La
primera de ellas tiene que ver con la propia definición
de incidente crítico, todavía no universalmente aceptada a pesar de los intentos realizados para normalizarla22,23. Al igual que la mayoría de los trabajos2,19,24 nosotros optamos por una definición abierta que nos
permitiese recoger la mayor cantidad posible de información sobre la que sustentar el diseño de estrategias
de detección y prevención. Por un lado, esto supuso
que recogimos no sólo incidentes críticos, sino una
proporción considerable de complicaciones (28,3%),
algo reconocido en la literatura como inevitable25 aunque frecuentemente no cuantificado. Por otro lado,
esta ambigüedad etimológica afecta a la comunicación
de incidentes con un sesgo de resultado, de manera
que los incidentes graves y que son debidos a un error
se comunican con mayor frecuencia que los leves y
aquellos en los que un error no se identifica24,26. En
nuestra serie sólo el 11,8% de los incidentes comuni20
A. BARTOLOMÉ RUIBAL ET AL– Utilización de un sistema de comunicación y análisis de incidentes críticos en un servicio
de anestesia
cados por el primer autor ocasionaron morbimortalidad frente al 19,1% de los incidentes comunicados por
el resto de la plantilla, algo que podría interpretarse
como una infracomunicación de incidentes leves por
parte del personal menos implicado en el proyecto.
En general, con independencia del resultado del
incidente, la infracomunicación es una de sus limitaciones más importantes. La prevalencia de incidentes
críticos en nuestra serie (0,79%) está dentro del
amplio rango publicado en la literatura (0,13-6,7%)1821;27;28
, pero es difícil conocer el porcentaje de incidentes comunicados respecto a los incidentes realmente
producidos. La magnitud de esta infracomunicación
depende del método que se tome como referencia.
Así, sólo se comunicaron voluntariamente un 4% de
las desviaciones de variables fisiológicas de 5.454
registros automatizados de anestesia29 y 25% de los
incidentes que aparecen en registros perioperatorios24.
Entre las razones que dificultan la comunicación de
incidentes se han señalado fundamentalmente dos: el
miedo a medidas disciplinarias o repercusiones médico-legales y la falta de convicción en su eficacia30,31. El
hecho de que comunicar los propios errores pueda
tener implicaciones médico-legales, incluso en sistemas anónimos y sin datos identificadores del paciente, puede limitar la comunicación y, por tanto, la utilidad de tales sistemas. En Australia la información
obtenida en actividades de garantía de calidad, entre
las que se incluye el estudio Australian Incident
Monitoring Study, está protegida por la ley, y en Estados Unidos se han introducido varios proyectos de ley
que proporcionan protección a aquellas personas que
comunican voluntariamente información sobre errores
médicos14. En España no existe aún legislación en este
sentido.
En un editorial31, Cooper afirmaba que, dadas las
limitaciones de este tipo de programas voluntarios, era
necesario demostrar la utilidad de comunicar para
lograr que estos sistemas funcionen. No existen estudios que demuestren claramente su eficacia, entre otras
causas por la propia naturaleza de los datos: no tenemos un numerador fiable que permita calcular el
impacto de las medidas correctoras y valorar su eficacia. Sólo dos trabajos han apuntado que la instauración
de un programa de comunicación de incidentes críticos
que incluya la discusión regular de los casos puede
reducir su incidencia, y ello atendiendo a una disminución en el número de incidentes comunicados o a la
ausencia de comunicación de los mismos incidentes
una vez adoptadas medidas correctoras19,27. La reducción en el número de comunicaciones que registramos
en 2003 (Figura 1) probablemente obedeciese a una
percepción de ineficacia en el sistema, pues cuando se
amplió el grupo de análisis, se sistematizaron sus reu21
niones semanales y fue mayor la capacidad de respuesta a los incidentes comunicados, las cifras volvieron a las de años anteriores. En nuestra experiencia, la
introducción de una lista de comprobación del equipamiento antes de la anestesia redujo los incidentes de
equipamiento11, mientras que el etiquetado de jeringas
redujo los errores en la administración de medicación.
Aun cuando no se pueda demostrar su eficacia, se han
propuesto distintas medidas para aumentar la comunicación, entre las que se incluirían fomentar una cultura de seguridad, que el sistema tuviese un ámbito
nacional para aumentar el número de casos generados27, resaltar en cada sesión las medidas adoptadas
como consecuencia de la existencia del sistema y diseminar éstas a través de boletines o pósters17,32.
En conclusión, nuestra experiencia demuestra que
un sistema de comunicación y análisis de incidentes
críticos se puede implantar en la unidad de anestesia
de un hospital de la red pública española. Por otra parte, aunque de difícil demostración, los resultados obtenidos nos hacen pensar que la comunicación sistemática y análisis de incidentes con subsecuente adopción
de medidas correctoras es una herramienta útil que
permite mejorar la actividad asistencial de los servicios de anestesia.
Agradecimientos
Los autores agradecen a todos los anestesiólogos
del área la comunicación de sus incidentes.
Este proyecto fue financiado por una beca del Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS 99/0470).
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