To be completed during the first face-to

Formulario de registro de afiliados (ERF, por sus siglas en inglés)
Debe completarse durante el primer encuentro en persona, cuando se determine que el consumidor recibirá servicios de este
prestador. Utilice este formulario para registrar a los consumidores con Western Highlands Network (WHN). Este formulario permite la
divulgación de la información concerniente a la elegibilidad de los consumidores de Medicaid/IPRS para obtener servicios y se debe enviar
a WHN para facturar por sus servicios. El formulario ERF no expresa el consentimiento del paciente para recibir tratamiento. El nuevo
prestador debe obtener dicho consentimiento antes de que el paciente reciba los servicios.
Asignación de hogar médico
Solicitud de número de remisión de Medicaid/Health Choice
Seleccione esta casilla si usted es el único prestador que ofrece
servicios o provee servicios mejorados a esta persona, o ha elegido
ser el hogar médico principal de ésta cuando existen dos o más
prestadores.
3.
Seleccione esta casilla si está solicitando un número de remisión de WHN y no ha
recibido un número de remisión por parte de un médico o psiquiatra afiliado a
Carolina Access.
 Solicito un número de remisión para ver a un consumidor de
 1 Registrarme como el Hogar Médico de esta persona.
 2. Sólo registro
4.
Medicaid o Health Choice menor de 21 años de edad para terapia
ambulatoria.
Esta persona cumple con los criterios de necesidad médica:  Sí /  No
ESCRIBA LA INFORMACIÓN A MÁQUINA O EN LETRA IMPRENTA LEGIBLE
5.
____________________________
Apellido legal del consumidor
6.
Fecha de nacimiento
10.
Primer nombre legal
7.
_____ / _____ / _____
___________________________
M
O
8.
F
Condado de residencia
______________________________________
Nombre de soltera (obligatorio si el consumidor es mujer)
___________ - ______ - __________
Sexo
______________________________________
___________
Inicial del segundo nombre
N. ° de Seguro Social
11.
9.
______________________________
N. ° de Medicaid o n. ° de Health Choice
______________________________________
En caso de ser Medicaid, condado de elegibilidad para Medicaid
12.
________________________
N. ° de identificación del consumidor de
WHN (si se conoce)
Yo, __________________________________________________ solicito que mis servicios/asistencia sean provistos por:
13.
Nombre del consumidor (o del tutor, en caso de que el consumidor sea menor de 18 años)
________________________________________________
14.
16.
15.
N. ° de identificación del prestador de WHN: _______________
Nombre del nuevo prestador o agencia (en letra imprenta)
Número de teléfono del prestador: __________________
(Ejemplo: 36xxx)
17.
Dirección de correo electrónico del prestador : ________________________________
(Recibirá por correo electrónico el n. ° de remisión o de identificación del consumidor de WHN a los efectos de la facturación.)
Autorización para la divulgación de información
CONSUMIDOR: Por la presente, autorizo a Western Highlands Network a revelar, divulgar o compartir información con el
prestador mencionado previamente, incluida toda información relacionada con el consumo de alcohol o drogas, conforme a la
reglamentación federal (Título 42 del CFR, Parte 2), o información relacionada con enfermedades transmisibles, además de los
nombres de las agencias de tratamiento con las que he tratado anteriormente. También autorizo por la presente a Western Highlands
Network a proporcionarle a mi prestador anterior la información que figura en este formulario o una copia de éste. Este formulario
no expresa mi consentimiento para la divulgación de la información de los registros de otros prestadores.
Comprendo que este formulario no me prohíbe cambiar de prestador a través de Western Highlands Network en el futuro.
18.
_________________________________________________________________________________
___________________
Firma del consumidor (o del tutor, en caso de que el consumidor sea menor de 18 años; no obligatoria para consumidores de Health Choice) Fecha
19.
_________________________________________________________________________________
Firma del clínico y cargo (escribir en letra imprenta y firmar)
Enviar por fax al número:
A) 828-225-2797 para recibir una identificación de cliente de WHN y tener acceso
a CCIS.
B) Si no puede formar parte de CCIS, envíe por fax el formulario ERF junto con
los formularios STR/DCCI/LCAD al número 828-225-2782.
___________________
Fecha
O
Enviar por correo postal a:
Western Highlands Network - Access/UM
356 Biltmore Avenue
Asheville, NC 28801
Revised: ERF – 3/16/12 WHN