Técnicas de perfusión en ACV isquémico
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Técnicas de Perfusión en ACV Isquémico Prof. Adj. Dr. Nicolás Sgarbi Hospital de Clínicas Montevideo - Uruguay Conceptos Generales • En las últimas décadas se han producido significativos avances en el diagnóstico y manejo del ACV • La imagenología se ha adaptado a los nuevos requerimientos en el pacientes con isquemia: – diagnóstico precoz del área infartada: difusión (RM) – evaluación no invasiva del árbol vascular: angioTC y angioRM – valoración del tejido potencialmente recuperable= penumbra Conceptos Generales • Múltiples estudios han demostrado que: – se puede visualizar y cuantificar la penumbra – se pueden tomar decisiones terapéuticas en base a esos conceptos – se puede extender la ventana terapéutica en pacientes seleccionados (hasta 9 horas!!!!) • Todo esto tiende a: – seleccionar un mayor número de pacientes para tto (40%) – selección más precisa de los pacientes potencialmente beneficiados – mejores resultados de las modalidades Objetivos de Aprendizaje • Sistematizar el concepto de perfusión cerebral • Repasar las distintas modalidades de perfusión tanto en tomografía computada como en resonancia magnética • Ilustrar los aportes con algunos ejemplos clínicos Perfusión • Análisis del pasaje de un bolo de medio de contraste a través de la circulación cerebral obteniendo parámetros fisiológicos • A través de un software se pueden cuantificar los principales parámetros: – FSC = VSC/TTM – VSC es la cantidad de sangre en el tejido – FSC es el volumen de sangre en relación al tiempo Perfusión • La técnica permite diferenciar el área de tejido infartado no recuperable del área de penumbra potencialmente recuperable • Conceptualmente: – el mapa de VSC coincide con el área de tejido infartado por lo que se superpone a la imagen de DWI/ADC – las áreas alteradas en los mapas de FSC y TTM se corresponden con las zonas Perfusión TC • Técnica que utiliza medio de contraste iodado y que se basa en la rapidez de los nuevos equipos: – entrada del bolo de contraste – tasa de washout o “lavado” del contraste – salida del bolo de contraste • La relación entre la concentración del contraste y la densidad es lineal y por ello su variación en relación al tiempo proporciona los datos fisiológicos • Valores de FSC son de gran precisión cuando FSC VSC TTM Perfusión TC • El concepto de penumbra va de la mano con el concepto de auto-regulación: • en áreas hipo-perfundidas hay aumento del TTM debido al aporte de la circulación colateral • auto-regulación tiende a preservar el FSC por vasodilatación lo que aumenta el VSC • estas áreas son consideradas de penumbra: tejido potencialmente recuperable TTM FSC VSC PENUMBRA INFARTO TC inicial 1,5hs ATC TTM FSC VSC TC control 48hs TC inicial 3hs FSC VSC TTM TC inicial 1,45hs VSC ATC TTM TC control 72hs ATCc TCc TC inicial 2,15hs ATC FSC TTM VSC DWI FLAIR TC inicial 2hs ATC FSC TTM TC/RM control 12hs post-tto ATCc DWIc TC post-tto 48hs TC inicial 2hs FSC VSC TTM 0 Fem érdida de fuerzas de MS izquierdo C inicial a las 3 horas aciente sin déficit luego de tPA TTM FSC VSC 2 Mas emiplejia brusca izquierda C inicial a las 2 horas eleccionado para tPA FSC VSC TTM FSC VSC PERMEABILIDAD • Valoración de la permeabilidad del lecho capilar • Cuantificación del grado de disrupción de la BHE • Varios trabajos han demostrado que el grado de compromiso de la BHE predispone a: – transformación hemorrágica espontánea – transformación hemorrágica post-tratamiento – desarrollo de edema “maligno” TC inicial 2hs TC TTM ATC pBBB VSC TCc Perfusión TC • Varios estudios han validado estas teorías y técnicas • Varios autores lo proponen como el algoritmo más adecuado • El parámetro que mejor define la penumbra es el TTMr: 145% • El parámetro que mejor define la zona de infarto es el VSC absoluto: 2.0 ml/100g • El mismatch entre estos dos parámetros permite Perfusión RM • Técnica que utiliza contraste paramagnético y que permite la realización de mapas semicuantitativos • Conceptualmente permite localizar el área hipoperfundida y su cuantificación • Aproximación combinada: – difusión muestra el área de isquemia: irreversible – perfusión muestra el área hipo-perfundida – mismatch muestra el tejido potencialmente recuperable • Múltiples trabajos han demostrado que no todas DWI TTM VSC Tmax FSC TTM 2,15hs TTM 3er día DWI 2,15hs T2 Secuela ARM 2,15hs ARM 3er día DWI PWI Diffusion/Perfusion Mismatch PWI DWI FSE T2 4Hs sin lesiones visibles rCBV Valores reducidos DWI Zona de isquemia rMTT Importante zona con Déficit de perfusión ADC Zona de isquemia rCBF Flujo reducido en la Zona vecina al core TTM 2hs DWI 2hs TTM 3er día DWI 3er día ARM 2hs ARM 3er día aciente sin tratamiento Oligohemia DWI 2hs FSC 2hs TTM 2hs T2 90 días DWI TTM otal mismatch aciente con tratamiento ARM Reperfusión precoz espontánea DWI 2hs FSC 2hs TTM 2hs T2 5 días PTC vs PRM • Técnicas conceptualmente equivalentes • El análisis del core del infarto y la penumbra son comparables por ambas técnicas • A pesar de ello ambas tienen ventajas y limitaciones: – – – – PRM permite un estudio de todo el parénquima PRM no utiliza radiaciones inoizantes Medio de contraste menos agresivo en PRM PTC permite un análisis cuantitativo lo que posibilita el uso de valores de corte y control evolutivo de parámetros TC FSC RM VSC TTM TC FSC RM VSC TTM Técnicas de perfusión y selección de pacientes • Mayor evidencia disponible sobre la importancia de las imágenes multimodales y su impacto en la selección de pacientes pasibles de tratamiento • DIAS/DEDAS: – 3-9hs de comienzo de los síntomas – DWI/PWI mismatch de al menos 20% – placebo vs dosis escalonadas de desmoteplase – pacientes que logran recanalización Técnicas de perfusión y selección de pacientes • DEFUSE: – hallazgos en RM permiten seleccionar los pacientes que se beneficiarían de los tratamientos de reperfusión – pacientes con mismatch de base de al menos 20% y reducción del volumen de al menos 10ml tienen mejor outcome clínico – este estudio sugiere que un índice mismatch de 2,6 tiene alta sensibilidad y especificidad Técnicas de perfusión y selección de pacientes • EPITHET: – estudio doble ciego, randomizado, multicéntrico, fase II – ventana de 3 a 6 horas – los hallazgos de RM no seleccionan los pacientes – valora el efecto de rt-PA en la reperfusión y el crecimiento de la lesión – en pacientes con mismatch el grupo tratado mostró una tasa de crecimiento menor que el grupo placebo “Obstáculos” y limitaciones • En general relacionados a una mala técnica • Uso de medio de contraste iodado y RI en TC • Estudio de sectores limitados de la anatomía en TC • Utilidad relativa en fosa posterior o lacunares • Hipertensión intra-craneana Conclusiones • Gran utilidad de las nuevas modalidades de imagen en pacientes con ACV isquémico • Equivalencia en los métodos de perfusión aunque la TC tiene mayor disponibilidad y mejor correlación • A pesar de todas las ventajas no hay estudios de fase 3 que validen el concepto de tratamiento trombolítico
