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Bienvenido a nuestra oficina. Complete por favor este formato en el mejor de su conocimiento. Información General: Fecha de Hoy _____ / _____ / _____ Nombre del Paciente: _______________________________________________________________________ Primer Segundo Apellido ¿Cómo desea que le llamemos? (ej.: –Sr., 1er Nombre, Apodo) _______________________________________ # de Seguro Social: ____-____-_____ Fecha de Nacimiento (FDN): _____ / _____ / _____ Género: M F Dirección: _________________________________________________________________________________ Calle Ciudad Estado Código Postal Raza: _____________________________ Idioma: _______________________________________ Etnicidad: Latino o Hispano No Latino o Hispano Desconocido/No reportado Estado Marital: Soltero Casado Divorciado Viudo Teléfono de su Hogar: (___) ____-_____ Celular: (___) ____-_____ Teléfono de su trabajo: (___) ____-_____ Correo Electrónico: ___________________________________________________ Contacto de Emergencia: _________________________ Relación: ________________ Telf.: (___) ____-_____ Ocupación: ____________________________ Empresa: ______________________ # Telf.: (___) ____-_____ Proveedor de Cuidado: _______________________________________________________________________ Dirección de Facturación (Si es diferente del Paciente): Nombre de la Persona Responsable de la cuenta: _________________________________________________ Relación con el Paciente: _____________________________NSS: ____-____-_____ FDN ___ /___ /_____ Teléfono de su Hogar: (___) ____-_____ Celular: (___) ____-_____ Trabajo: (___) ____-_____ Dirección: _________________________________________________________________________________ Calle Ciudad Estado Código Postal Aseguranza: Aseguranza Primaria: ____________________ Número de Póliza: _________________ #ID: ______________ (Si el titular de la póliza es diferente de la facturación, proporcione #SS____-___-____ y FDN ___ /___ /____) Aseguranza Secundaria: ___________________ Número de Póliza: _________________ #ID: _____________ (Si el titular de la póliza es diferente de la facturación, proporcione #SS ____-___-____ y FDN ___ /___ /____) Por la presente autorizo la divulgación de cualquier información médica necesaria para procesar todos los reclamos y solicitar pago de cualquier beneficio médico pagadero al Grupo de Visión Grene. He recibido el consentimiento, he recibido el folleto titulado "Notificación de Políticas y prácticas de privacidad" y doy mi permiso al Grupo de Visión Grene para usar y divulgar mi información de salud de acuerdo con el consentimiento y el aviso proporcionado. ___________________________________________ Firma del Paciente o Representante _________________ Fecha ___________________________________________ Relación del Representante del Paciente al Paciente NGSpPI.0512 Cuestionario del Historial Médico Nombre del Paciente: _________________________ Fecha de Nacimiento: ______________ Fecha de Hoy:___________ HISTORIA MÉDICA (personal) Circule Explicación SISTEMATICO Circule Explicación SISTEMATICO Mal de Sjogren Sí no ___________________ Latido Irregular Sí no ____________________ Hipertensión Sí no ___________________ Ataque del Corazón Sí no ¿Cuándo?____________ Mal de Válvula Cardíaca Sí no ___________________ Infarto Sí no ¿Cuándo?____________ Marcapasos Sí no ___________________ Esclerosis múltiple Sí no ____________________ Mal arterial coronario Sí no ___________________ Leucemia/linfoma Sí no ___________________ Enfisema/asma Sí no ___________________ Hepatitis Sí no ___________________ Mal de Crohn Sí no ___________________ VIH/SIDA Sí no ___________________ Enfermedad inflamatoria intestinal Sí no _______________ Lupus Sí no ___________________ Artritis Reumatoide Sí no ___________________ Mal de Tiroide Sí no ___________________ Dolores de cabeza Sí no ___________________ Diabetes Sí no ¿años?____ Insulina? S/N Apnea de Sueño Sí no ___________________ Utiliza una máquina de c-pap Sí no ___________________ OCULAR Circule Explicación OCULAR Circule Explicación Enfermedad de cornea Sí no ___________________ Degeneración Sí no ___________________ Ojos perezosos/cruzados Sí no ___________________ Neuritis óptica Sí no ___________________ Doble visión Sí no ___________________ Lesión del ojo Sí no ___________________ Cataratas Sí no ___________________ ¿Usa anteojos? Sí no ___________________ Glaucoma Sí no ___________________ ¿Usa lentes de contacto? Sí no ___________________ Desprendimiento Retinal Sí no ___________________ LISTA DE PROBLEMAS MÉDICOS HISTORIAL QUIRÚRGICO – (Excluya operaciones del ojo) Historial Quirúrgico Fecha Doctor 1. ___________________________ ___________________ __________________ 2. ___________________________ ___________________ __________________ 3. ___________________________ ___________________ __________________ HISTORIAL QUIRÚRGICO OCULAR – (Operaciones del ojo solamente) Procedimiento Fecha de la operación Doctor 1. ___________________________ ___________________ __________________ 2. ___________________________ ___________________ __________________ 3. ___________________________ ___________________ __________________ HISTORIAL MEDICO FAMILIAR (ej.: padre, madre, hermanos, abuelos, tíos, tías, etc.) SYSTEMIC Circule Explique OCULAR Circule Explique Diabetis Sí no ___________________ Ceguera Sí no ___________________ Enfermedad del corazón Sí no ___________________ Mal Corneal Sí no ___________________ Hipertensión Sí no ___________________ Trasplante corneal Sí no ___________________ Ataque Sí no ___________________ Ojos perezosos/cruzados Sí no ___________________ Cáncer Sí no ___________________ Glaucoma Sí no ___________________ Lupus Sí no ___________________ Cataratas Sí no ___________________ Artritis Reumatoide Sí no ___________________ Desprendimiento retinal Sí no ___________________ Enfermedad de la tiroide Sí no ___________________ Degeneración muscular Sí no ___________________ (Complete por favor el otro lado de la página) Lado 1 Nombre del Paciente: ____________________ Fecha de Nacimiento: ___________________ HISTORIA SOCIAL Circule ¿Ud. fuma? Sí no anteriormente Tipo: _____________ Unidades por día: ______ Años de uso: ______ Paquetes al año: _____ Año que dejo de fumar_____ Condición de fumador: todos los días algunas veces ex-fumador estado desconocido nunca ¿Expuesto al humo de tabaco ambiental? Sí no ¿Consume alcohol? Sí no anteriormente ¿Usa drogas ilegales? Sí no anteriormente ¿Bebe cafeína? Sí no Cantidad por día: ____________ ALLERGIES ¿Es alérgico al látex? Circule Explicacion Sí no ______________________________________________ Si positivo, ¿Cuál ha sido la reacción? ______________________ ¿Se le ha hecho la prueba para la alergia al látex? Sí no _________________________________ ¿Es sensitivo a adhesivos? Sí no ______________________________________________ ¿Tiene reacciones al yodo? En la piel o vía intravenosa Sí no ______________________________________________ ¿Alguna vez ha sido diagnosticado con infecciones de estafilococo, MRSA, VRSA o C-DIF? Sí no ______________________________________________ MEDICATION ALLERGIES Medicamento 1. ___________________________________ 2. ___________________________________ 3. ___________________________________ Reacción _________________________________ _________________________________ _________________________________ MEDICATIONS (nombre y cantidad) Liste por favor todos los medicamentos que está tomando en este momento Nombre del medicamento recetado Dosis (mg) 1. ___________________________________ ______________________ 2. ___________________________________ ______________________ 3. ___________________________________ ______________________ 4. ___________________________________ ______________________ 5. ___________________________________ ______________________ 6. ___________________________________ ______________________ 7. ___________________________________ ______________________ 8. ___________________________________ ______________________ Frecuencia __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ Nombre del medicamento sin receta 1. ___________________________________ 2. ___________________________________ 3. ___________________________________ 4. ___________________________________ 5. ___________________________________ Frecuencia __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ Dosis (mg) ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ NGSpMH.0512 Side 2
