Control fetal intraparto - Hospital Universitario Virgen de las Nieves

Clases de Residentes 2009
Control Fetal Intraparto
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
CONTROL FETAL INTRAPARTO.
Mª Dolores Moreno Martínez
INTRODUCCIÓN
El parto es un acontecimiento que cambia la vida y el cuidado dado a las
mujeres durante el trabajo de parto tiene el potencial de afectarlas física y
emocionalmente a corto y a largo plazo.
La asistencia y el control fetal durante el parto tienen como principal objetivo
disminuir la morbimortalidad fetal, destinando sus esfuerzos al diagnóstico del
sufrimiento fetal
en el parto teniendo en cuenta que éste en su fase final
supone la alteración del equilibrio ácido-base, que podría producir una asfixia
perinatal, con el consiguiente daño neurológico posterior.
También influye de manera decisiva en el descenso de la morbimortalidad fetal
las condiciones en las que el feto llega a la situación de estrés que el parto
supone, la vigilancia fetal anteparto se encarga de que estas condiciones sean
óptimas.
Para llevar a cabo el control fetal intraparto disponemos de las siguientes
herramientas:
1.- CARDIOTOCOGRAFÍA
El objetivo principal del control intraparto es prevenir resultados perinatales
adversos
identificando la acidemia hipóxica fetal en un momento en que
todavía es reversible. Sin embargo, hay factores que influyen en el desarrollo y
la gravedad del daño tisular por la anoxia de manera que el grado de acidosis
existente durante el parto no tiene porqué relacionarse directamente con el
daño tisular. Además la baja prevalencia de ambos procesos hace que,
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estadísticamente, sea difícil encontrar beneficios de la monitorización de la
frecuencia cardiaca durante el parto, a lo que hay que sumar que menos del
20% de los déficits neurológicos están causados por asfixia intraparto e incluso
algunos de estos casos pueden tener origen anteparto; por no mencionar que
para realizar un diagnóstico de parálisis cerebral como resultado de una hipoxia
intraparto deben cumplirse determinados criterios que incluyen la evidencia de
acidosis metabólica, encefalopatía neonatal moderada a severa y la presencia
de tipos específicos de parálisis cerebral. Igualmente debe existir la evidencia
de un suceso hipóxico que ocurra inmediatamente antes o durante el parto
(Grado de recomendación A).
Aunque el empleo de la cardiotocografía se ha extendido con la intención de
reducir las tasas de mortalidad perinatal y parálisis cerebral, los resultados que
de ello se han obtenido son contradictorios; por un lado hay estudios que
muestran una disminución de la mortalidad perinatal con monitorización
continua en comparación con intermitente o bien, sin monitorización; sin
embargo, son estudios observacionales con las limitaciones que esto conlleva.
Por otro lado, hay estudios en los que no sólo no se han demostrado estos
hechos si no que además han concluido con un aumento en las cesáreas,
partos instrumentales
y el empleo de anestesia. Sin embargo, la falta de
mejora de los resultados neonatales e incluso, el aumento de las
intervenciones obstétricas hay que valorarlo cuidadosamente dada la baja
incidencia de los resultados neonatales adversos que la monitorización
pretende disminuir.
En caso de aparición de un registro cardiotocográfico patológico debe
completarse la valoración con otras técnicas que nos aseguren el estado fetal.
Auscultación intermitente versus monitorización continua
En los estudios realizados se comprueba como el empleo de monitorización
continua en comparación con la intermitente produce un aumento en la tasa de
partos operatorios sin embargo no hay diferencias en las puntuaciones en test
de Apgar y en el número de ingresos en la UCI neonatal ni tampoco se
evidencia una reducción en la mortalidad perinatal; sólo se evidencia una
disminución en el número de convulsiones neonatales. Se acepta, por tanto,
que la auscultación intermitente puede ser recomendable en un número de
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gestantes que al inicio del parto son de bajo riesgo y que tienen pocas
posibilidad de desarrollar complicaciones intraparto (Grado de recomendación
A). La auscultación intermitente debe ser realizada mediante sistema Doppler
mejor que con el estetoscopio de Pinard.
La monitorización continua debe ofrecerse y recomendarse en gestaciones que
estuvieran previamente con auscultación intermitente si la línea de base es
<110 lpm o >160 lpm, hay evidencia de deceleraciones o aparece algún factor
de riesgo intraparto (Grado de recomendación A y nivel de evidencia Ia) y en
gestaciones de alto riesgo en las que existe una mayor posibilidad de muerte
perinatal, parálisis cerebral o encefalopatía neonatal. Gestaciones de alto
riesgo serían:
1. Riesgos anteparto:
A.
Maternos:
enfermedades
Hipertensión,
maternas
diabetes,
(renal,
hemorragia
cardiaca,
vascular,
anteparto,
otras
anemia
grave,
hipertiroidismo).
B. Fetales: Feto pequeño (CIR, constitucional), prematuridad, oligoamnios,
gestaciones múltiples, presentación de nalgas, Doppler patológico en arteria
umbilical.
2. Riesgos intraparto:
A. Maternos: Sangrado vaginal, infección intrauterina, analgesia epidural.
B. Del parto: Cesárea anterior, Rotura prematura de membranas prolongada,
parto inducido, parto estimulado, hipertonía uterina, no disponibilidad de
matronas como para cumplir la relación 1:1.
C. Fetales: Líquido amniótico meconial, gestación postérmino, auscultación
fetal patológica.
Interpretación de la monitorización electrónica fetal
Experimentalmente se ha comprobado que la hipoxia produce modificaciones
en la frecuencia cardiaca fetal.
Patrones de frecuencia cardiaca fetal
• Línea de base: El nivel medio de la frecuencia cardiaca fetal cuando es
estable, excluyendo las aceleraciones y deceleraciones. Se determina
durante un tiempo de 10-15 minutos y se expresa en latidos por minuto.
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Los fetos prematuros tienden a tener valores cercanos al límite superior
del rango de normalidad.
-
Línea de base normal 110-160 lpm
-
Bradicardia moderada 100-110 lpm
-
Bradicardia marcada <100 lpm
-
Taquicardia moderada 160-180 lpm
-
Taquicardia marcada >180 lpm
• Variabilidad de la línea de base: La variabilidad a corto plazo o latido a
latido se interpreta en función de la amplitud de las oscilaciones de la
línea de base y se clasifica en:
-
Variabilidad normal 5-25 lpm entre contracciones
-
Variabilidad disminuida 3-5 lpm
-
Ritmo silente <3 lpm
-
Variabilidad aumentada >25 lpm (ritmo saltatorio)
La variabilidad a largo plazo es la fluctuación de la línea de base que
ocurre por minuto. Se calcula midiendo la diferencia en latidos por
minuto entre los picos máximo y mínimo de fluctuación durante un
segmento de un minuto.
• Aceleraciones: Elevaciones transitorias de la frecuencia cardiaca de al
menos 15 lpm y duración mínima de 15 segundos aunque menor de 2
minutos. Por debajo de la semana de gestación 32 la elevación es de al
menos 10 lpm y duración mínima de 10 segundos. La aceleración
prolongada dura más de 2 minutos y menos de 10 minutos. Si dura más
de 10 minutos se considera un cambio de la línea de base.
• Deceleraciones: Episodios transitorios de disminución de la frecuencia
cardiaca por debajo de la línea de base. En función de su morfología y
relación con la contracción pueden ser:
A. Deceleraciones precoces: Son uniformes, repetitivas, de forma especular
a la contracción, comienza precozmente con la contracción y regresa a
la línea de base al final de la contracción. Su amplitud no supera los 2030 latidos por minuto, ni desciende por debajo de los 100 latidos por
minuto; su duración es inferior a los 120 segundos y proporcionales a la
intensidad de la contracción.
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B. Deceleraciones tardías: Al igual que las precoces son una imagen
especular de la contracción pero a diferencia de estas presentan un
retraso o decalaje mayor de 20 segundos en relación al pico de la
contracción, finalizando después de ésta. Son el reflejo de una
respuesta vagal de los quimiorreceptores ante la hipoxia de modo que
cuanto más intensa es la hipoxia, mayor es su amplitud.
C. Deceleraciones variables: Son un descenso intermitente, con una
configuración diferente entre cada una de las deceleraciones, con un
comienzo y finalización rápidos. La relación en el tiempo con la
contracción es variable, puede ocurrir de forma aislada aunque
habitualmente coinciden con la dinámica. Las típicas van precedidas de
un ascenso primario y finalizan en un ascenso secundario. Son las
deceleraciones más frecuentes durante el parto. Se denominan atípicas
cuando presentan pérdida del ascenso primario o ascenso secundario,
pérdida de variabilidad durante la deceleración, continuación de la línea
de base a un nivel más bajo, retorno prolongado a la línea de base,
ascenso secundario prolongado o bien, es bifásica.
D. Deceleración prolongada: En un descenso brusco en la frecuencia
cardiaca a niveles por debajo de la línea de base al menos durante más
de 2 minutos y menos de 10 minutos. Si la deceleración dura más de 10
minutos se considera un cambio en la línea de base.
• Patrón sinusoidal: Hay una oscilación regular de la variabilidad a largo
plazo de la línea de base semejando una onda. Este patrón ondulante
tiene una duración de al menos 10 minutos con un periodo relativamente
fijo de 3-5 ciclos por minuto y una amplitud de 5-15 lpm por encima y
debajo de la línea de base. No hay variabilidad a corto plazo de la línea
de base.
Hallazgos del registro cardiotocográfico y resultados neonatales
De los diversos estudios realizados acerca del RCTG y los resultados
neonatales adversos se concluye que:
• La mayoría de las alteraciones del registro cardiotocográfico, con la excepción
de las deceleraciones tardías, si aparecen de forma aislada son malos
predictores de un resultado neonatal adverso.
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• La taquicardia y bradicardia sin otras anomalías o factores de riesgo
asociados no se asocian con un resultado perinatal adverso.
• La presencia de aceleraciones se asocia con un buen resultado perinatal.
• La repetición de deceleraciones tardías se relaciona con un riesgo elevado de
parálisis cerebral, acidosis en arteria umbilical y una puntuación en el test de
Apgar menor de 7 los cinco minutos.
• La disminución de la variabilidad junto con deceleraciones tardías o variables
se asocia con un aumento del riesgo de parálisis cerebral.
• Las deceleraciones variables atípicas se asocian con mayor riego de acidosis
en arteria umbilical y puntuación en el test de Apgar menor de 7 los cinco
minutos.Gineco8
• Las deceleraciones prolongadas se asocian con un resultado perinatal
adverso.
• Cuando hay asociación de diversos patrones anormales, este registro se
relaciona con un aumento en encefalopatía neonatal, las tasas de parálisis
cerebral, acidosis neonatal y puntuación en el test de Apgar menor de 7 a los
cinco minutos.
Clasificación de los registros en cardiotocografía
Deben existir unos métodos de realización uniformes y unos criterios
universales para la interpretación de los registros cardiotocográficos. A éste
respecto hay diversas clasificaciones que establecen la normalidad de un
registro y, por tanto, también, los patrones "no tranquilizadores" aunque aún no
existen criterios uniformes. Algunas de estas clasificaciones son:
1. DUBLIN
Normal
Línea de base 120-160 lpm
Variabilidad de la línea de base >5 lpm
Presencia de aceleraciones
Ausencia de deceleraciones
No tranquilizador
Taquicardia moderada (160-180 lpm) con variabilidad >5 lpm
Deceleraciones variables leves (amplitud menor de 50 lpm independientemente
de la duración o >50 lpm y >30 segundos)
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Deceleraciones precoces
Variabilidad disminuida 3-5 lpm
Sospechoso
Taquicardia marcada (>180 lpm)
Taquicardia moderada (160-180 lpm) con variabilidad disminuida (3-5 lpm)
Bradicardia moderada (110-100 lpm) con variabilidad disminuida (3-5 lpm)
Variabilidad mínima (<3 lpm)
Deceleraciones variables moderadas (amplitud >50 lpm con duración >30
segundos y<60 segundos)
Amenazador
Taquicardia marcada (>180 lpm) con variabilidad reducida (3-5 lpm)
Bradicardia marcada (<100 lpm) prolongada
Deceleraciones tardías
Deceleraciones variables profundas (>50 lpm con duración >60 segundos)
2. FIGO
Normal
Línea de base 110-150 lpm
Variabilidad 5-25 lpm
Sospechoso
Línea de base entre 100-110 lpm o 150-170 lpm
Variabilidad de la línea de base entre 5-10 lpm durante >40 minutos o>25 lpm
Deceleraciones variables.
Patológico
Línea de base <100 lpm o >170 lpm
Variabilidad de la línea de base <5 lpm durante >40 minutos
Deceleraciones variables graves
Deceleraciones precoces graves repetidas
Deceleraciones prolongadas
Deceleraciones tardías
Ritmo sinusoidal
3. NICHD
Categoría I
Línea de base 110-160 lpm
Variabilidad de la línea de base entre 5 y 25 lpm
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Ausencia de deceleraciones tardías y de deceleraciones variables
Presencia o ausencia de deceleraciones precoces
Presencia o ausencia de aceleraciones
Categoría II
Bradicardia con variabilidad normal
Taquicardia
Variabilidad disminuida (3-5lpm)
Ausencia de variabilidad no acompañada de deceleraciones recurrentes
Variabilidad marcada (>25lpm)
Ausencia de aceleraciones tras estimulo fetal
Deceleraciones variables recurrentes acompañadas de variabilidad mínima o
normal
Deceleración prolongada (más de 2 minutos pero menos de 10)
Deceleraciones tardías recurrentes con variabilidad normal
Deceleraciones variables atípicas
Categoría III
Ausencia de variabilidad y uno de los siguientes:
-
Deceleraciones tardías recurrentes
-
Deceleraciones variables recurrentes
-
Bradicardia
Patrón sinusoidal
Actuación:
Ante registros cardiotocográficos sospechosos o categoría II la conducta
inmediata incluye el inicio o mantenimiento de la monitorización electrónica
continua y la identificación y tratamiento de causas reversibles (mejorar el flujo
uterino cambiando la posición materna, amnioinfusión, oxigenoterapia materna,
hidratación,….) así como finalizar los posibles factores agravantes tales como
la infusión de oxitocina, la modificación de la técnica de pujo,…
En presencia de un patrón de FCF patológico o categoría III debe finalizarse el
parto. En los casos de patrón no patológico, pero compatible con RPBF, se
debe recurrir a otros procedimientos que nos permitan asegurar el estado
respiratorio fetal (estimulación de la calota, toma de sangre fetal para
determinación de pH, …) En la mayor parte de centros la vigilancia fetal
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intraparto se realiza mediante el estudio de la FCF, cuando esta prueba resulta
patológica se descartan los falsos positivos (que llegan a alcanzar el 50-70%)
mediante la determinación del pH en cuero cabelludo fetal, que se considera el
indicador más fiable y el parámetro que mejor sustenta la indicación de una
finalización inmediata del parto debido a RPBF. Esta manera de proceder
diagnostica prácticamente todas las complicaciones hipóxicas, pero conlleva
una tasa de falsos positivos del 6%, que sería la mínima tasa de cesáreas por
RPBF que se podría hacer con esta vigilancia.
En los últimos años se han
descrito algunas técnicas que intentan evitar en la medida de lo posible, la
determinación del pH en cuero cabelludo fetal. Entre ellas se encuentran la
estimulación fetal, la pulsioximetría y el análisis del electrocardiograma fetal. Su
utilidad en el momento actual es objeto de debate y por ello, aún no se pueden
considerar como métodos de rutina para el control clínico del parto.
2.- PULSIOXIMETRÍA
La pulsioximetría es una técnica de monitorización intraparto que determina la
saturación arterial de oxígeno (SaO2) en sangre fetal que a diferencia de la
presión parcial refleja la cantidad de oxígeno disponible para el metabolismo
fetal, siendo por tanto mejor estimador de la oxigenación y reserva fetal.
Procedimiento
Las indicaciones de la pulsioximetría incluyen:
1) Existencia de alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal que puedan
traducir RPBF,
2) Arritmias fetales.
Los requisitos para la colocación del sensor son:
1) Membranas rotas, aunque se ha descrito su utilización a través de las
mismas, y además, las membranas solo modifican la SpO2 un 0.4 + 1.2
%.
2) Dilatación cervical igual o superior a 2 cm, aunque es posible la inserción
con menor dilatación.
3) Presentación encajada, para que al moverse menos se perciba mejor la
señal.
4) Conocer la estática fetal para así poder colocarlo en la región más
adecuada.
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Las contraindicaciones para su colocación serían:
1) Membranas íntegras, aunque como se ha comentado es una
contraindicación relativa.
2) Placenta previa.
3) Infección genital activa
Los sensores de pulsioximetría hasta ahora empleados eran fabricados por la
casa comercial Nellcor. Ésta comunicó en 2005 a sus clientes que dada la
limitada extensión de la pulsioximetría fetal se veía obligada a dejar de fabricar
pulsioxímetros y sensores desde enero de 2006, si bien ha mantenido piezas y
servicio de fábrica para el monitor hasta el 31 de enero de 2009. Es por ello por
lo que el sensor que hasta este momento se usaba de inserción similar a un
registro de presión interna, está siendo reemplazado por otros que se insertan
en la calota fetal.
El umbral crítico entre SpO2 normal y patológica se ha establecido de forma
casi unánime en el 30%, ya que una SaO2 < al 30% durante más de 10
minutos se asocia a un 50% de pH en arteria umbilical inferiores a 7.20 (nivel
de evidencia III). Además, experimentalmente se ha demostrado que cuando la
saturación de O2 se encuentra a niveles superiores al 30% el metabolismo
oxidativo puede mantenerse.
Con respecto a la seguridad de la técnica, conviene precisar que es invasiva
para la madre y con los nuevos sensores también para el feto, pero en estudios
controlados no se ha constatado que aumente la pérdida de sangre intraparto o
la incidencia de fiebre puerperal.
Lugar de la pulsioximetría en la vigilancia fetal intraparto
Aunque con la pulsioximetría se estudia la oxigenación fetal de forma continua,
este método no sustituye al análisis de sangre fetal, ya que el pH es el
parámetro que mejor refleja los efectos negativos del estado acido básico.
Además, la pulsioximetría no da información completa en todas las situaciones
patológicas mientras que con el pH se identifican de forma adecuada todos los
episodios isquémicos.
Por otra parte, y a pesar de ser más objetiva que la cardiotocografía, la
pulsioximetría según recomendaciones de American College of Obstetricians
and Gynaecologists (ACOG) no se debe utilizar en todos los partos, ya que es
invasiva y eleva el costo de la monitorización sin una mejora cierta de los
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resultados clínicos. Resulta insustituible ante arritmias fetales, en las cuales, al
no ser útil el registro cardiotocográfico, constituye el método de elección.
Actualmente se acepta, sobre la base de estudios observacionales (nivel de
evidencia
III),
que
la
SpO2
guarda
relación
con
las
alteraciones
cardiotocográficas y que su valor predictivo es comparable al del análisis de
sangre fetal en cuero cabelludo, si bien es menos constante su correlación con
los valores obtenidos en cordón umbilical.
La utilidad de la pulsioximetría también se ha demostrado en un ensayo clínico
controlado multicéntrico con 1010 gestantes. La conclusión de este trabajo
indicaba que la pulsioximetría lograba reducir la tasa de cesáreas por RPBF en
los partos que cursaban con alteraciones del trazado de frecuencia cardiaca
fetal (4.5% vs 10.2%, OR: 0.42, IC95%: 1.6-2.4, p<0.001). No obstante, la tasa
total de cesáreas no disminuyó al detectarse un inexplicable aumento de la
frecuencia de cesáreas por distocia en el grupo de estudio. En este mismo
trabajo se demostró la superioridad del control fetal cuando se usaron
conjuntamente la FSpO2 y la monitorización de la FCF, en comparación a esta
última aislada, dado que aumentaban la sensibilidad y especificidad para la
detección de fetos con pH<7,05 (27% vs 75%) y (78% vs 86%) o para detectar
a aquellos con un déficit de bases inferior a -10 (34% vs 52%) y (79% vs 87%).
En la última revisión Cochrane de enero de 2007 se incluyeron cinco ensayos
publicados que compararon pulsioximetría+CTG con CTG sola. Los ensayos
publicados informaron sobre 7424 embarazos. Cuatro ensayos no informaron
diferencias significativas en la tasa general de cesárea entre ambos grupos de
estudio. Las convulsiones neonatales y la encefalopatía hipóxica-isquémica
fueron poco frecuentes. Ningún estudio informó detalles de la evaluación de la
discapacidad a largo plazo. En dos análisis hubo una disminución
estadísticamente significativa en la cesárea por estado fetal desalentador en el
grupo de pulsioximetría+CTG en comparación con el grupo de CTG. No hubo
diferencias estadísticamente significativas en la cesárea por distocia, aunque
las tasas de incidencia variaron entre los ensayos. Los autores concluyeron
que los datos proporcionaban apoyo limitado al uso de la pulsioximetría fetal
cuando se utiliza en presencia de una CTG desalentadora, para reducir la
cesárea
por
estado
fetal
desalentador.
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Además
la
asociación
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pulsioximetría+CTG no reduce las tasas generales de cesárea. Se necesita un
mejor método para evaluar el bienestar fetal en el trabajo de parto
3.- STAN S21
El
sistema
de
monitorización
STAN®
S
21
(Neoventa
Medical,
Moelndal,Sweden) realiza una detección y análisis automatizado de los
cambios del segmento ST del ectrocardiograma fetal, obtenido a través de un
electrodo cefálico. La monitorización a través de este procedimiento se basa en
la habilidad del intervalo ST del electrocardiograma (ECG) para reflejar la
función del músculo cardiaco fetal durante las situaciones de estrés. El corazón
y el cerebro fetales son igual de sensibles a la deficiencia de oxígeno y por
tanto los datos relativos a la función del miocardio aportan una medición
indirecta del estado del cerebro fetal durante el parto.
El sistema STAN® combina la medición del intervalo R-R con la evolución de
los cambios del segmento ST, y la relación T/QRS
En caso de presentarse hipoxia fetal el segmento ST pasa de ser horizontal, o
inclinado positivamente, a inclinarse hacia abajo. Además se producirá un
aumento de la amplitud de la onda T.
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Cuando la asfixia se hace grave y duradera, el segmento ST vuelve a la
normalidad, en paralelo a una capacidad muy disminuida del feto para
responder. F
Valoración clínica del ECG fetal mediante STAN® S21
Durante el parto normal, el feto presenta una relación T/QRS bastante estable,
sin que se presenten ascensos pronunciados del segmento ST ni ST bifásicos.
Sin embargo el patrón de relación T/QRS estable, puede presentarse también
cuando el registro comience tarde, en un proceso hipóxico cuando los recursos
fetales ya han sido agotados. Pero en estos casos el patrón de la
cardiotocografía siempre es uniformemente anómalo, con ausencia total de
reactividad y variabilidad, dando lugar a un patrón de frecuencia cardiaca fetal
preterminal.
Ascenso episódico de la T/QRS
Se entiende por tal un ascenso y descenso de la relación T/QRS en 10
minutos, existiendo relación entre el grado de cambio de la relación y el estrés
fetal. Si dicho cambio supera 0,10, quedará anotado como evento. Siendo de
reseñar que lo importante es la magnitud del cambio y no el valor máximo
alcanzado por la relación T/QRS.
Ascenso de la T/QRS desde la línea de base
Significa que el ascenso de la relación T/QRS dura más de 10 minutos, siendo
significativo y quedando reflejado como evento, a partir de 0,05.
S-T bifásicos
Los ST bifásicos son recogidos con la numeración 1, 2, 3 según su grado de
anormalidad y siendo considerados anormales sólo los grados 2 y 3. Adquieren
importancia cuando los grados anormales continúan apareciendo durante más
de 2 minutos o si aparecen dos episodios. Un episodio se define como la
presencia de tres segmentos bifásicos grado 2 ó 3.
Es decir, los cambios del ST durante los procesos hipóxicos son:
• Durante la hipoxemia aguda, un feto maduro reacciona con una elevación del
segmento ST y un progresivo aumento de la altura de la onda T cuantificada
por la razón T/QRS.
• Un incremento en el T/QRS ocurre como signo funcional de adaptación del
miocardio al estrés hipóxico con glucogenólisis miocárdica y aumento de la
función miocárdica y el trabajo cardiaco.
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• En los fetos con infecciones, hipotensión o anemia, la elevación persistente
del segmento ST precede a la muerte fetal.
• La depresión del ST con onda T negativa provee información de un miocardio
que no está respondiendo totalmente al estrés hipóxico.
¿Cuándo y cómo usar STAN® S21?
La información aportada por el análisis del ECG fetal debe ser valorada en todo
caso conjuntamente con la cardiotocografía (CTG).
En presencia de CTG terminal dicho procedimiento no resulta indicado,
debiendo procederse a la finalización del parto.
Cuando se presentan cambios sospechosos o anómalos en la CTG está
indicada la monitorización mediante STAN®.
Se puede presentar la situación de un registro cardiotocográfico normal con
cambios en el segmento ST, pudiendo esto representar la respuesta fisiológica
del feto a los estímulos y que se traducen en incrementos de la relación T/QRS
que puede durar 20-30 minutos.
RCTG
RCTG Anómalo
Sospechoso
Ascenso
RCTG
Preterminal
>0,15
>0,10
>0,10
>0,05
3 episodios
2 episodios
Parto inmediato
episódico T/QRS
Ascenso de la
línea de base de
T/QRS
S-T Bifásico
Utilidad demostrada de STAN® S21
Los primeros estudios experimentales sobre la monitarización del ECG fetal
pusieron de manifiesto que cifras normales en la relación T/QRS identificaban a
los fetos con valores normales de bases en cordón umbilical.
El primer ensayo clínico data del año 1993 y compara la utilidad del control del
parto con CTG frente a CTG+ECG, demostró una disminución de la tasa de
partos operatorios por “sufrimiento fetal”, sin cambios en la morbilidad neonatal.
No es hasta 1999, cuando se trabaja con la monitorización del ECG con STAN
S 21®. En el año 2000 se publican los datos del estudio observacional que
compara la asociación CTG+ST frente a sólo CTG, en la detección de acidosis
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fetal y en el que se concluye que la combinación del análisis de CTG+ST
provee un modo seguro de identificar los efectos adversos en el feto durante el
parto.
En 2001 se publica un ensayo clínico planteado con la intención de comprobar
la hipótesis de que con el uso de CTG+ STAN 21 frente a CTG únicamente se
produce una disminución de la tasa de partos operatorios por riesgo de pérdida
del bienestar fetal y de fetos con acidosis metabólica al nacimiento; habiendo
conseguido sus autores demostrar esta hipótesis y además que el sistema
STAN 21 disminuye la morbimortalidad relacionada con el parto y la frecuencia
de encefalopatía neonatal.
Luttkus y colaboradores tratan de relacionar en su estudio el pH en cuero
cabelludo fetal con la monitorización mediante CTG + STAN 21 como
indicadores de hipoxia intraparto, en fetos a término con acidosis metabólica en
cordón umbilical. Los autores concluyeron que la cardiotocografía junto con el
análisis del segmento ST del electrocardiograma, aporta información fiable
acerca de la hipoxia fetal, similar a la suministrada por el análisis de sangre en
calota fetal.
Los datos de los dos estudios randomizados más amplios (Westgate y AmerWahlinque) incluyen 6826 casos, han mostrado que con el apoyo del análisis
del segmento ST, el número de recién nacidos con acidosis metabólica se
reduce y también los partos operatorios por riesgo de pérdida del bienestar
fetal y la tasa de encefalopatía moderada o severa. Los resultados de estos
dos trabajos han sido también analizados por Neilson para la Colaboración
Cochrane del año 2006. En ésta se incluyeron cuatro ensayos con un total de
9829 mujeres. En comparación con la monitorización electrónica continua de la
frecuencia cardíaca fetal sola, el uso del análisis del segmento ST adyuvante
se asoció con menos neonatos con acidosis metabólica severa al nacer (pH del
cordón menor a 7,05 y déficit de bases mayor a 12 mmol/L) (riesgo relativo
[RR] 0,64; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,41 a 1,00; datos de 8108
neonatos), menos recién nacidos con encefalopatía neonatal (RR 0,33; IC del
95%: 0,11 a 0,95) aunque el número absoluto de neonatos con encefalopatía
fue bajo (n = 17), menos muestras de cuero cabelludo fetal durante el trabajo
de parto (RR 0,76; IC del 95%: 0,67 a 0,86) y menos partos vaginales
instrumentales (RR 0,87; IC del 95%: 0,78 a 0,96). No hubo ninguna diferencia
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estadísticamente significativa en la cesárea, la puntuación de Apgar menor a 7
a los cinco minutos o los ingresos a la unidad de cuidados especiales. Aparte
de la tendencia a realizar menos partos quirúrgicos
se encontraron pocas
pruebas de que la monitorización con el análisis del intervalo PR haya brindado
algún beneficio.
Estos hallazgos apoyan el uso del análisis del segmento ST fetal cuando se ha
tomado la decisión de realizar una monitorización electrónica continua de la
frecuencia cardíaca fetal durante el trabajo de parto. Sin embargo, deben
considerarse las ventajas junto con las desventajas de usar un electrodo
interno en el cuero cabelludo, después de la ruptura de membranas, para el
registro de las ondas del ECG.
A modo de conclusión se debe recordar que aunque el sistema STAN® analiza
automáticamente el electrocardiograma del feto,
aun
se requiere
la
interpretación de la cardiotocografía por parte del clínico. Naturalmente, las
intervenciones deben basarse en los resultados de la monitorización
electrónica fetal, en el contexto de la evolución del parto y de la información
clínica adicional.
4.- EQUILIBRIO ÁCIDO- BASE
Estudios clínicos y epidemiológicos durante la última década han hecho entrar
en crisis ciertas convicciones sobre la asfixia perinatal y su relación con la
parálisis cerebral. Se ha demostrado que la mayoría de los casos de parálisis
cerebral no tienen su origen en la asfixia intraparto, que la generalización de la
monitorización fetal no ha conllevado una reducción franca en la incidencia de
parálisis cerebral, que ésta puede desarrollarse a pesar de un control y
conducta obstétrica adecuadas, y que la asfixia perinatal es una condición
compleja y mal definida que precisa una redefinición en el terreno de la práctica
clínica, porque la etiología es frecuentemente especulativa, la patogenia oscura
y las clasificaciones arbitrarias. Se estima que tan sólo un 20% de todas las
parálisis cerebrales se pueden atribuir a asfixia intraparto. Y, además, no existe
evidencia de que las prácticas obstétricas actuales puedan reducir la presente
incidencia de parálisis cerebral. Los eventos prenatales, preparto, son
responsables de, al menos, un 80% de todos los casos de parálisis cerebral y
usualmente resulta imposible determinar la naturaleza exacta y la edad
gestacional en que ocurrió.
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Control Fetal Intraparto
El EAB ofrece una medida objetiva del estado del recién nacido, y representa
un elemento indispensable en el diagnóstico de la asfixia perinatal, además de
ser la técnica gold standard
con la que se comparan todas las demás.
Clínicamente existen dos momentos para su práctica: intraparto, mediante
micropunción en la calota fetal expuesta por amnioscopia, y en el cordón
umbilical una vez producido el nacimiento.
Microtoma en cuero cabelludo fetal intraparto
La técnica consiste en exponer, después de rotas las membranas, la
presentación fetal mediante un amnioscopio. Tras provocar una vasodilatación
capilar reactiva aplicando cloruro de etilo, se realiza con una lanceta una
pequeña incisión en el cuero cabelludo o la piel de las nalgas. A continuación
se aspira con un tubo capilar la sangre que fluye, evitando el contacto con aire.
Aunque lo ideal sería medir el pH tisular, en la práctica se hace en sangre
capilar asumiendo que refleja los cambios ocurridos en la circulación sistémica
fetal. Debe de practicarse cuando el patrón de la FCF en el RCTG es anómalo
o de difícil interpretación (Nivel de evidencia 2++ y un grado de recomendación
B)
La utilización conjunta de RCTG y EAB diagnostica la mayoría de las hipoxias,
y disminuye la tasa de cesáreas respecto a la monitorización continua aislada,
por lo que algunas instituciones han recomendado no utilizar monitorización
electrónica fetal si no se dispone de posibilidades de determinación del pH
fetal.
La medición del EAB en sangre fetal mediante microtoma tan solo refleja un
estado metabólico puntual.
De acuerdo con las recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre la Asistencia
al Parto y Puerperio Normal de la Sección de Medicina Perinatal de la SEGO:
•
Si el pH es ≥7.25 no es necesario repetir la microtoma, ni tomar ninguna
decisión a menos que se presenten otras indicaciones o persistan las
alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. Si el registro sigue siendo
patológico o dudoso, se debe repetir la determinación en 15 minutos.
•
Si el pH fetal está entre 7.20-7.24 fuera del período expulsivo, se debe
repetir la determinación en unos 15 minutos. En el caso de persistir
estas cifras, se extraerá el feto en un tiempo máximo de una hora. Si se
produce un descenso del pH <7.20 se debe proceder a la finalización del
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parto. Una opción alternativa a esta conducta activa, es la administración
de ß-miméticos, repitiendo el pH posteriormente y ajustando la conducta
a los resultados obtenidos.
•
Si el pH fetal es <7.20 se recomienda la extracción fetal por la vía más
rápida y segura según las condiciones obstétricas.
EAB en el cordón umbilical al nacimiento
Continúa siendo la mejor técnica para establecer el diagnóstico de asfixia fetal,
favoreciendo la adopción de las medidas adecuadas por parte del neonatólogo.
Además representa un documento médico-legal insustituible, aparte de
proporcionar un control de calidad acerca de los cuidados intraparto, y la
oportuna reflexión acerca de los mismos. Es el punto final de todo el
seguimiento ante e intraparto.
Después de un pinzamiento precoz del cordón, se extrae una muestra tanto en
arteria como en vena, aunque es la arteria la que refleja más fielmente el
estado fetal. El déficit de bases cuantifica la magnitud de la acidosis
metabólica.
El American College of Obstetricians and Gynaecologists recomienda su
práctica en partos seleccionados, es decir, casos de riesgo (alteraciones de la
FCF, meconio,...), particularmente con test de Apgar bajos, para distinguir
acidosis metabólica de hipoxemia u otras causas. No obstante parece
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imponerse la opinión y la tendencia de generalizar su utilización. La sección de
Medicina Perinatal de la SEGO también recomienda su utilización rutinaria.
A pesar de representar el gold standard para la valoración del estado fetal
intraparto, no obstante, la relación del EAB con el déficit neurológico ulterior no
está bien definida, pues aunque la acidosis metabólica al nacimiento es
relativamente frecuente (hasta el 2% de todos los partos), la gran mayoría no
desarrolla parálisis cerebral. Esto es debido a que el efecto de la asfixia sobre
el feto viene modulado por la intensidad y duración del período asfíctico y su
propia respuesta: Muchos fetos logran compensar la asfixia manteniendo el pH
por encima de 7,00 centralizando su circulación; esta compensación tiene una
duración de unos 10 minutos antes de producirse daño cerebral y otros 10
minutos antes de la muerte fetal. En una situación de hipoxia los
acontecimientos suceden con más lentitud (se estima entre una y tres horas
para que tenga lugar un daño cerebral, y un período similar para producir la
muerte).
5.- ESQUEMA DE ACTUACIÓN
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Control Fetal Intraparto
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