Patología respiratoria

CASO I R: Neumonía
Paciente de 73 años de edad, estudiante, comenzó hace 3 días, con fiebre y puntada
dolorosa de costado en el hemitorax izquierdo. Refiere tos con expectoración de
color verdosa.
Diabético desde los 55 años, tratado con hipoglucemiantes orales, toma vino en
forma diaria, en cantidad que no precisa con exactitud.
Durante la noche tiene disnea intensa por lo que es llevado al hospital. Es internado
en Clínica Médica.
GR: 4.000.000 GB: 12.000 Eritro:40, Glucemia: 180, Urea: 50, Creatinina: 1,2.
El paciente fallece a las 6hs. del día siguiente.
a) Analice y relacione la imagen histológica y la pieza macroscópica. Y explique la
sintomatología.
b) ¿Cómo sustenta el diagnóstico de neumonía.? ¿Y cuál es el agente etiológico mas
común.?
c) ¿Qué factores predisponentes reconoce?
CASO II R: Enfisema
Paciente de 84 años de edad de sexo masculino que se internó por un dolor
precordial y disnea intensa. Es derivado a terapia intensiva.
Padre fallecido de cancer de pulmón, madre de accidente cerebro - vascular.
Oriundo de salta, trabajó como minero durante 10 años, y cree haber sido tratado en
ese tiempo por tuberculosis.
Fue fumador de 15 cigarrillos diarios durante 40 años, y dejó de fumar hace 5 años.
Desde los 70 años presenta claudicación intermitente. Actualmente solo camina 30
metros y debe descansar.
Fue operado a los 72 años de carcinoma transicional de vejiga.
Fallece a los 2 días de internado por taponamiento cardíaco.
Se muestran: sección macroscópica de pulmón y su correspondiente histología.
a) Analice los tipos de enfisema.
b) Describa las imágenes macro e histológicas y el mecanismo fisiopatológico.
c) ¿Qué relación tiene el enfisema con sus antecedentes?
d) Relacione el habito de fumar con las patologías del paciente.
CASO III R: Metástasis Pulmonar
Paciente del sexo femenino de 52 años de edad, consulta por dolor lumbar. En el
examen radiológico de columna se identifica imágenes nodulares en cuerpo vertebral
L4 y L5.
La ecografía abdominal muestra como, hallazgo, deformación del riñón derecho a
nivel del polo superior, con presencia de masa nodular de aspecto heterogéneo.
La TAC pulmonar: múltiples nódulos en ambos pulmones.
En la biopsia con aguja de la L4 se obtiene, además de células sueltas un grupo
compacto de células como muestra la fotografía.
La paciente es intervenida quirúrgicamente realizándose nefrectomía, falleciendo en
el post-operatorio.
a) Describa la imagen fotográfica y la pieza macroscópica.
b) ¿Cuál es su diagnóstico y cómo lo justifica?
CASO IV R: Cáncer de pulmón
Paciente de sexo masculino de 76 años de edad, jubilado. Trabajó durante 20 años
en una fábrica de cilindros de caucho. No tuvo antecedentes familiares de relevancia.
Fumador de 20 cigarrillos diarios, desde los 20 años.
Ha tenido bronquitis a repetición y disnea de esfuerzo desde hace 1 año.
Hace un mes, tos con expectoración hemoptoica, motivo por lo que se le solicita un
esputo seriado cuya imagen citológica se observa en la foto 1.
La TAC demostró una imagen nodular hiliar derecha y se indica una punción con
aguja fina bajo control tomográfico cuya imagen más representativa se observa en la
foto 2.
Se realiza lobectomía (pieza macroscópica) y su correspondiente preparación
histológica.
a) ¿Cuál es su diagnóstico de las imágenes y pieza anatómica?. Justifique.
b) ¿Que datos relevantes de la historia clínica, se relacionan con la enfermedad
actual?.
c) Relacione el hemograma con los antecedentes y la enfermedad actual.
d) Proponga un plan de prevención creativa.
e) ¿Cuál puede ser el pronóstico y qué órganos deben ser chequeados en la
evaluación?.
CASO V R: Tuberculosis
Paciente de 45 años de edad HIV positivo drogadependiente desde los 20 años, usó
sucesivamente marihuana y cocaína en forma inhalatoria e inyectable.
Herida de bala hace 18 meses en el pulmón izquierdo en un tiroteo con la policía; se
realiza toracotomía de urgencia.
En la intervención quirúrgica se constata además de la herida sangrante de pulmón
con hemotorax varias zonas de consistencia dura de la que se toman biopsias. (ver
histología). Se instaura tratamiento con triple droga, recuperándose.
Prófugo hace un mes es reinternado con cuadro de meningoencefalitis y se identifica
torula histolítica.
La TAC mostraba una masa parahiliar en pulmón izquierdo. Fallece. Se muestra
imágen macroscópica del pulmón izquierdo.
1) ¿Cuál es su diagnóstico y justifíquelo?.
2) ¿Qué diagnósticos diferenciales plantea con la TAC pulmonar y macroscopía?.
3) ¿Qué relación existe entre las distintas enfermedades?.
4) Esquematice un plan de prevención.
CASO VI R: Infarto de pulmón
Paciente de sexo femenino de 45 años de edad, fumadora de 25 cigarrillos diarios,
desde los 18 años. Pesa 85 Kg. y mide 1.58 m. trabaja como conductora de un micro
escolar.
Fiebre reumática a los 15 años. desde hace 8 años tiene diagnóstico de estenosis
mitral y presenta disnea a los esfuerzos de mediana intensidad.
Anticoncepción oral desde hace 10 años.
Consultó por metrorragia e hipermenorrea y en una ecografía transvaginal se le
diagnostica miomatosis múltiple y se le indica anexohisterectomía, en una clínica de
su obra social.
El post operatorio cursa febril. Tuvo varios episodios de desasosiego y disnea que
cedieron.
La paciente no se levantó de la cama y al cuarto día repite el cuadro descripto con
mayor intensidad y una tensión arterial de 90/40, falleciendo. El certificado de
defunción dice: paro cardiorespiratorio no traumático, shock cardiogénico.
Se muestra imagen de pieza macroscópica de pulmón e histología.
a) Relacione los antecedentes con los cuadros patológicos.
b) Basado en el diagnóstico, justifiquelo y explique el mecanismo fisiopatológico.
c) ¿Qué medidas de prevención Ud. elaboraría.?
d) ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico que le provocó la muerte y cuál el hallazgo
anatomopatológico.
CASO VII: Fibrosis Pulmonar
Un paciente de 37 años con antecedentes de neumotórax espontáneo con disnea
progresiva, tuvo deterioro gradual de su función respiratoria. El centellograma V/Q
(ventilación perfusión) informó hipoperfusión en ambos pulmones sin alteraciones de
la ventilación, evidenciando TEP (tromboembolismo pulmonar). La tomografía
computada de tórax mostró fibrosis pulmonar intersticial, múltiples bullas de
localización periférica en ambos pulmones. El ecocardiograma doppler evidenció
deterioro leve de la función sistólica del ventrículo izquierdo, dilatación del ventrículo
derecho con deterioro moderado a severo de la función sistólica. Posteriormente
presentó aumento del infriltrado intersticial y alveolar. Presentó dos episodios de
bacteriemia sin deterioro hemodinámico asociado a intenso broncoespasmo y se le
realizó un transplante pulmonar izquierdo.
1)Describa la pieza quirúrgica macroscópica de explante pulmonar.
2)¿Qué otras patologías pulmonares cursan con fibrosis intersticial?
3)Plantee los diagnósticos diferenciales entre las diferentes patologías.
4)¿Cuáles serían los hallazgos microscópicos más representativos?
5)Basándose en los diagnósticos diferenciales planteados ¿cuál cree usted que es el
más probable en este paciente?
6)¿Qué se esperaría a largo plazo en la evolución de este paciente?
CASO VIII: Hipertensión Pulmonar
Paciente de sexo femenino de 25 años. Motivo de ingreso: diseña en clase funcional
III. A.E.A: hace 3 años comienza con diseña clase funcional II que luego de un año
progresa a clase III. Fue internada en dos oportunidades por hemoptisis
diagnosticándose hipertensión pulmonar severa.
Estudios realizados: Ecocardiograma Doppler cardíaco: diámetro diastólico del
ventrículo izquierdo 36 mm, diámetro sistólico del ventrículo izquierdo 20 mm, septum
9mm, pared posterior 11mm, aurícula izquierda 42mm, función sistólica global y la
motilidad parietal regional del ventrículo izquierdo conservadas con la excepción de
un franco movimiento paradojal del septum interventricular por sobrecarga de presión
de cavidades derechas, válvula mitral y aórtica impresionan de características
normales, dilatación e hipertrofia severa ventricular derecha, dilatación de aurícula
derecha y arteria pulmonar. Insuficiencia tricuspídea severa con presión sistólica de
la arteria pulmonar de 120-150mmHg, pericardio libre. Estudio Hemodinámico:
arterias coronarias normales, ventrículo izquierdo con función sistólica conservada,
no se observó gradiente aórtico, insuficiencia mitral leve, VM bajo (probablemente
secundario a insuficiencia tricuspídea severa). Presiones: Wedge 6/4/5 – Arteria
Pulmonar 122/56/80 – VD 121/12 – VI 110/4 – Aorta 110/56/78 – AD 12/6/6 – VM 2.2.
TAC de tórax: cardiomegalia, infiltrado basal con base periférica en base pulmonar
derecha (infarto? Hemorragia? Atelectasia?, congestión vascular parenquimatosa e
hiliar. Radiocardiograma en reposo: fracción de eyección del ventrículo izquierdo
conservada (54%), dilatación del ventrículo derecho con fracción de eyección
severamente disminuída (20%), severo compromiso funcional del ventrículo
derecho.
La paciente repite episodio de hemoptisis, presentando en la radiografía de tórax
imagen compatible con atelectasia del lóbulo inferior derecho. Se realiza
fibrobroncoscopía con aspiración de secreciones. Se observa mejoría radiológica,
con leve infiltrado en base pulmonar derecha. Resultado bacteriológico del lavado
bronquial positivo para diplococos gram positivos. Se comienza tratamiento con
amoxicilina-clavulánico. La paciente continúa con diseña progresiva a clase funcional
III-IV y cianosis, debiendo recibir un transplante cardiopulmonar.
Se presentan preparados histológicos correspondientes a pulmón y pared ventricular
derecha de los órganos explantados.
Caso IX: Bronquiectasias
Paciente de 22 años de sexo masculino. Motivo de ingreso: Insuficiencia respiratoria
crónica, síndrome febril. A.E.A: con antecedente de presentar infecciones
respiratorias a repetición desde el año de vida, asociado a la presencia de
bronquiectasias bilaterales. Presenta sinusopatía maxilar crónica. Refiere haber
requerido tres internaciones por insuficiencia respiratoria asociada a neumonía
durante el corriente año.
Ingresa con síndrome febril de 4 días de evolución asociado a aumento de
broncorrea, progresión de tos y de la disnea habitual. Astenia e hiporexia. Luego de
la última externación presenta disnea CF III – IV habitual y tos productiva con
expectoración blancoamarillenta. Desde hace aproximadamente 2 semanas refiere
aparición de astenia marcada, hiporexia y progresión de la expectoración y disnea
acompañada de sudoración a predominio nocturno.
Se decide su internación, se toman muestras de secreciones bronquiales, que
mostraron la presencia de flora polimicrobiana, detectándose neumonía por
Pseudomona multirresistente y Staphylococo aureus meticilinoresistente, por lo que
comenzó tratamiento antibiótico.
Estudios complementarios: Ecocardiograma Doppler: normal. Examen funcional
respiratorio: obstrucción muy severa con moderada restricción. TAC tórax:
bronquiectasias complicadas, neumopatía/atelectasia del lóbulo superior izquierdo.
Bulla de gran volumen en vértice de lóbulo superior derecho.
El paciente evoluciona con insuficiencia respiratoria crónica, con marcada disnea y
cianosis. Recibe como tratamiento transplante bipulmonar.
Se presenta preparado histológico del pulmón explantado.
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