Acceda al informe presentado por el Comité de Emergencias

RCP sin ventilación
A raíz de comentarios que han salido publicados en distintos medios sobre un trabajo
científico “Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression
only (SOS-KANTO): an observational study". Lancet. 2007 Mar; 369(9565):920-6 se han
recibido un número importante de consultas de médicos y pacientes sobre la utilidad de
la resucitación cardiopulmonar sin ventilación.
Como presidente del Comité de Emergencias Cardiovasculares consulte al Dr. Daniel
Corsiglia(*), quien es nuestro asesor calificado en ese tema, y la respuesta fue es la
siguiente:
“Este tema ha preocupado a más de uno pues ya varios me han enviado mails en este
sentido. La RCP "sin ventilación" o maniobras de masaje sin ventilación se usan en los
legos cuando estos por temor o desagrado no quieren hacer ventilación. En estos casos se
aconseja que es mejor masajear antes que nada. Hoy las normas 2005 priorizan el
masaje sobre todas las cosas ya que con un buen masaje continuado se mantiene una
mejor presión aórtica (de perfusión), a tal punto que hoy la técnica es de 30:2 y no de
15:2. Pero, aún así, de ninguna manera la técnica sin ventilación es mejor que con
ventilación ya que depende del nivel de entrenamiento. Si bien para legos o
espectadores no entrenados es lo que se recomienda, a los equipos entrenados, salvo
este cambio de 30:2, el resto sigue casi igual. La menor mortalidad reside que en el
ámbito prehospitalario al solo masajear, la posibilidad de mantener buena perfusión es
mejor que perder tiempo en o tomar pulso o ventilar hasta con técnicas que no aseguran
una buena concentración de O2; la Saturación de Oxígeno de la Victima no ventilada pero
con buen masaje puede llegar a un 30% de la capacidad vital y la posibilidad de éxito
cuando se masajea mal es de CERO. Por eso en ese contexto (prehospitalario y legos) es
preferible solo masaje que otra cosa, no así en los equipos entrenados.
A continuación, un trabajo comentado en la revista de la SAPUE (Nº1 año 2001) del
mismo tema (antes de los cambios 2005) que se relacionan con el tema aquí tratado:
Patología de Urgencia (2001) 9, 34-36 - Sección: Novedades en R.C.P.
Resucitación cardiopulmonar por compresiones torácicas solas o con ventilación boca a boca
Referencia: Hallstrom A, Cobb L, Jonson E, Copass M: Cardiopulmonary resuscitation by chest
compresión alone or with mouth-to-mouth ventilation. N Engl J Méd 2000; 342: 1546-53
Objetivo: Evaluar si existe diferencia de sobrevida al alta hospitalaria entre Pacientes que
recibieron RCP extrahospitalaria por expectadores con compresiones torácicas solas o con
compresiones torácicas más ventilación boca a boca.
Características: Estudio prospectivo, randomizado, simple ciego, efectuado en el Condado de
Seattle, Washington, EE.UU. desde enero de 1992 a agosto de 1998.
Inclusión: Pacientes inconscientes y sin respiración con testigo dispuesto a efectuar RCP según
instrucciones telefónicas del despachador de emergencias, que asignaba, según randomización,
RCP con compresiones torácicas más ventilación boca a boca o RCP con compresiones torácicas
solas.
Exclusión:
1. Ausencia de paro cardíaco
2. Casos de sobredosis de drogas o intoxicación con alcohol o monóxido de carbono
3. Casos donde no se continuó con RCP avanzada (ACLS)
4. Casos debidos a Trauma
Pacientes enrolados: 1296
Pacientes excluídos: 776
Pacientes randomizados e incluídos: 520
# 279 Pacientes se asignaron a RCP con compresiones torácicas más ventilación boca a boca
(Grupo 1).
# 241 Pacientes se asignaron a RCP con compresiones torácicas solas (Grupo 2).
Punto final primario: Sobrevida al alta hospitalaria. Puntos finales secundarios:
a) Admisión hospitalaria
b) Estado neurológico de los sobrevivientes al alta hospitalaria y al año
Resultados:
1. Las características de los episodios de paro cardíaco y de los Pacientes fue similar en los dos
grupos con excepción de la raza o grupo étnico (en Grupo 2, mayor cantidad de negros y
nativos americanos).
El promedio de edad fue de 68 años, 64% de los pacientes incluídos fueron masculinos, un 58%
de los episodios fueron atestiguados, el lugar donde se produjo el evento fue el hogar en un
88% de los casos, el tiempo promedio de llegada del primer vehículo de Emergencia con
Desfibrilador Automático Externo (DEA) fue de 4,0 minutos; y no modificaron sustancialmente
los niveles de significancia de los puntos finales de admisión hospitalaria y sobrevida al alta
hospitalaria.
2. Las instrucciones fueron completamente dadas a los rescatadores en el 62% de los casos de
RCP con compresiones torácicas más ventilación boca a boca y en el 81% de los casos de RCP
con compresiones solas (p = 0.005), y el tiempo de instrucción de RCP con compresiones solas
fue 1,4 minutos menos que el de RCP con compresiones torácicas más ventilación boca a boca.
3. La sobrevida total fue de 64/520 Pacientes a los que se les dió el alta hospitalaria: 29/279 del
Grupo 1 (10,4%) y 35/241 del Grupo 2 (14,6%) (p = 0,18).
4. La admisión hospitalaria fue mayor en el Grupo 2 (p = 0,15)
No hubo diferencias significativas de mortalidad al año luego del alta hospitalaria ni del estado
neurológico de los sobrevivientes al alta hospitalaria y al año de la misma.
Conclusión:
Los resultados (admisión hospitalaria, sobrevida al alta hospitalaria y al año, y estado neurológico
de los sobrevivientes) luego de RCP con compresiones torácicas solas son similares a los de RCP
con compresiones torácicas más ventilación boca a boca. Las compresiones torácicas solas pueden
ser el método preferido para espectadores no experimentados en RCP.
Los autores basaron su hipótesis principalmente en dos hechos:
a) Uno empírico: observaciones críticas de la práctica diaria con relación a la tarea de triage
telefónico en los casos de paro cardiorrespiratorio en ámbito prehospitalario.
En estos casos se observaba que los protocolos de prearribo utilizados eran más complejos y
ocupaban más tiempo si se comparaban pautas que incluyeran técnicas de masaje torácico
combinada con ventilación, con secuencias de compresiones/ventilaciones a razón de 15:2 vs
masaje torácico solo.
Con relación a esto, el estudio demostró que se consumía menos tiempo en las maniobras de
compresiones solas (1.4 minutos menos) y que estas maniobras generaban más adherencia al
protocolo por parte del radiooperador (81% vs 62%).
b) Otro basado en el conocimiento científico a través del análisis de estudios experimentales.
En éstos se sugería que la sobrevida era similar en los grupos estudiados durante el paro
cardiorrespiratorio relacionando técnicas de compresión torácica más ventilación vs compresión
torácica sola.
Por otra parte, otros estudios sugerían que la saturación arterial de oxígeno se mantenía
relativamente alta por un tiempo sustancial luego de una fibrilación ventricular 1, o que sería
posible, durante los primeros cinco minutos del PCR, no proveer respiración boca a boca, excepto
en los casos de paro debido a causas respiratorias 2,3.
Sobre la base de los conocimientos actuales, lo dicho anteriormente y los resultados del trabajo
podríamos reflexionar o preguntarnos lo siguiente:
1. La resucitación cardiopulmonar dada en tiempo y forma, nos brinda alrededor de un 25%
del gasto cardíaco normal, mínimo indispensable para mantener viabilidad de neurona (el
umbral de membrana = indemnidad de la membrana celular = 17 a 20 ml/100 gr. de tejido
cerebral/minuto)4.
2. Si prestamos atención a las guías propuestas para radiooperadores y comunidad no
entrenada en RCP (legos), donde no se sigue la secuencia ventilación/compresión
convencional, podemos observar dos hechos importantes en referencia a la relación
efectividad/tiempo:
a. No se eliminan las dos ventilaciones de rescate, con lo cual nos aseguramos que si
el cuadro es un paro respiratorio solo (ataque cerebral, abuso de drogas, etc.) en
los cuales la inconsciencia es la base del defecto de ventilación, la asistencia sigue
siendo la adecuada, dado que las maniobras de apertura de la vía aérea y la
ventilación inicial, siguen presentes.
b. Al eliminar la secuencia de 15:2, y al no tomar pulso, se eliminan tiempos y
acciones que pueden ser de difícil interpretación y ejecución por parte del
circunstante (lego). En estos casos hacer cumplir una secuencia (por ej. 15:2) y
palpar el pulso carotídeo para alguien que no tiene ningún tipo de entrenamiento
ni conocimiento, podría poner en riesgo la efectividad de las otras maniobras que
sí pudieran mantener una perfusión adecuada hasta que llegue la ayuda
especializada.
c. En los casos de PCR domiciliario en los cuales no haya presencia de personal
entrenado, el tiempo de recepción del llamado y de transmisión adecuada de
pautas telefónicas debiera ser el menor posible.
d. No sería pues razonable generar pautas que sean simples y que puedan ser
explicadas y ejecutadas en el menor tiempo posible? Esto produciría mayor
adherencia al protocolo y confianza por el radiooperador con seguramente mejor
respuesta del circunstante.
Creo que estas recomendaciones son atinadas por que simplifican y mejoran
seguramente la eficacia de las maniobras, por lo menos en estos casos y
escenarios definidos:
I.
PCR en ámbito urbano con sistema de emergencia integrado con central
unificada de despacho.
II.
Circunstante inexperto en RCP que se encuentra entre el teléfono y la
víctima o donde hay un tercero que transmite las pautas del
radiooperador.
III.
Radiooperador no solo "adoctrinado" sino bien "entrenado" en dar RCP
por teléfono.
IV.
Personal de emergencia entrenado y profesionalizado, según criterios de
Yuste [6].
V.
Presencia de todos los eslabones de la cadena de supervivencia (sistema
de emergencia integrado) 6.
Las guías o recomendaciones en RCP, son sugerentes y deben adaptarse al paciente, al escenario y
al operador.
Una víctima de PCR en el contexto del trauma o durante la gestación, un niño o un adulto de edad
media posiblemente deban ser asistidos de diferente manera o con matices diferentes aún ante la
misma forma de presentación.
Si lo que modificamos fueran los escenarios: un quirófano, la Unidad de Cuidados Intensivos, una
tribuna llena de gente en un estadio de fútbol, o la vía pública, tal vez el procedimiento
aconsejado varíe a consecuencia del mismo escenario y de los recursos técnicos disponibles (por
ejemplo dispositivos para circulación extracorpórea, presencia o no de un desfibrilador
semiautomático, etc).
Si el paciente o el lugar se mantuvieran invariables, pero lo que modificáramos fuera el operador:
legos, entrenados en soporte vital básico, médico con entrenamiento en soporte vital avanzado o
profesional de la emergencia, los procedimientos utilizados también serían diferentes.
Resumen:
No parece aconsejable difundir la idea que la compresión sin ventilación sea igual o superior a las
técnicas convencionales de RCP o soporte vital básico, por lo menos en todos los casos, aunque si
parece ser la técnica mas apropiada en determinadas situaciones, donde la conjunción de tiempo
y técnica es vital.
Pudiera no ser atinado incorporar la toma del pulso carotídeo o realizar una secuencia de
ventilación/compresión en personas y/o bajo circunstancias que producirían una pérdida de
tiempo sin agregar seguridad diagnóstica. Hay recomendaciones europeas que sugieren secuencias
de 30:2 o 50:4, que pudieran mejorar la perfusión coronaria en relación a técnicas convencionales
en personas poco entrenadas.
Es importante recalcar que "SI" se debe, en todos los casos indicar la ventilación inicial y la
apertura de la vía aérea, habida cuenta que entre un 5 a 10% de los PCR son en el inicio paro
respiratorio puro y se resolverían con aquellas dos sencillas maniobras.
Por tal motivo, la técnica de RCP con compresiones torácicas solas podría ser dejada como una
buena alternativa en los casos de compromiso cardíaco primario, cuando las maniobras deban ser
indicadas a los rescatadores legos, por los radiooperadores de Sistemas de Emergencias, siendo
considerada, en estos casos, como una recomendación Clase IIa en las nuevas Guías
Internacionales de RCP 7.
Bibliografía
1. Meursing MS, Hallstrom AP, Carter WB, Cummins RO, Berger L, Pierce J: Emergency CPR
instruction via telephone. Am. J Public Health 1985; 75: 47-50.
2. Berg RA, Kern KB, Hilwig RW, Ewy GA: Assisted ventilation during "bystander" CPR in a swine
AMI model does not improve outcome. Circulation 1997; 96: 4364-71.
3. Becker LB, Berg RA, Pepe PE, et al. : A reappraisal of mouth-to-mouth ventilation during
bystander-initiated CPR: a statement for healthcare professionals from the Ventilation
Working Group of the Basic Life Support and Pediatric Life Support Subcommittees, A.H.A.
Circulation 1997; 96: 2102-12.
4. Bircher N, Safar P: Cerebral preservation during CPR. Crit Care Med 1985; 13: 185.
5. Cummins RO, Chamberlain DA: Informe del grupo asesor del ILCOR. Abril de 1997 Resuscitation
34: 99-100.
6. Declaración de Yuste. Congreso Transfronterizo de la SEMES (Sociedad Española de Medicina
de Emergencia). Cáceres, España, Febrero de 2000.
7. International Guidelines 2000 on CPR and ECC. Part 3:
(*)Dr. Daniel Corsiglia:
− Cardiólogo Universitario. UNLP
− Jefe de la Unidad Docente Central del Programa Provincial Enseñanza en RCP. Ley
10.847. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.
− Coordinador docente del Programa de Emergencias Sanitaria de la Región Sanitaria XI
MSBA.
− Profesor Adjunto de la Cátedra de Cardiología de Posgrado de la Facultad de Ciencias
Médicas de la Universidad Nacional de la Plata.
− Ex Jefe de Unidad Coronaria del Hospital San Juan de Dios de La Plata.