COD: 1º APELLIDO 2º APELLIDO NOMBRE EDAD DPTO ZONA
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Comunicación en caso de incidente / accidente PREVENSALUD INTEGRAL 2002 Teléfono: 902.194387 Fax: 923. 262291 e-mail.: [email protected] Su técnico: CLI-> Situar técnico prevenciónTEC-Nombre Tel. TEC-Móvil e-mail TEC-Correo electrónico Empresa: CLI-Nombre Nº: CLI-Código cliente 10.14.1 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES/INCIDENTES COD: 1º APELLIDO 2º APELLIDO NOMBRE EDAD DPTO FECHA ZONA DONDE OCURRIO DIA DE LA SEMANA HORA DEL DIA JORNADA LABORAL CAUSO BAJA SI / NO RECAIDA SI / NO LUGAR DE LESIÓN TIPO DE LESIÓN ENVIADO A: DOMICILIO TRABAJO HABITUAL CENTRO HOSPITALARIO TRABAJO ADECUADO Acc. LABORAL Enf. TRABAJO Enf. PROFESIONAL Acc. IN ITINERE RELLENAR POR EL LESIONADO BREVE DESCIPCIÓN POR EL ACCIDENTADO: TESTIGOS DEL ACCIDENTE FIRMA HORA 10.14.2 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES/INCIDENTES COD: PREVENSALUD INTEGRAL 2002 Teléfono: 902.194387 Fax: 923. 262291 e-mail.: [email protected] Su técnico: CLI-> Situar técnico prevenciónTEC-Nombre Tel. TEC-Móvil e-mail TEC-Correo electrónico Empresa: CLI-Nombre Nº: CLI-Código cliente INFORME DE ENCARGADO O RESPONSABLE DEL ACCIDENTADO ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA DEL ACCIDENTADO ZONA HABITUAL DE TRABAJO DEL ACCIDENTADO LUGAR DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE/INCIDENTE DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE/INCIDENTE DIBUJO DE CÓMO OCURRIO EL ACCIDENTE/INCIDENTE TIPO DE LESIÓN POR QUÉ POR QUÉ POR QUÉ POR QUÉ POR QUÉ CAUSA FUNDAMENTAL
