Por último, el cuarto grupo comprende 25E enfermos en los que se

Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
'J.'OMO L
NOMf:llOS 1-2
DESINSERCION DE ADIIERENOIAS NEUMOTORACIOAS
Por último, el cuarto grupo comprende 25E
enfermos en los que se obtuvo siempre reacciones negativas con los tres antígenos; de éstos,
45 fueron intervenidos quirúrgicamente, llegándose a otros diagnósticos.
Con esta técnica de los tres antígenos se eleva el porcentaje de positividades de la reacción
de Weinberg en los enfermos de quiste hidatídico de 56 a 83,3 por 100, pero también la reacción se hace más anespecífica, como lo demuestra la investigación en otras parasitosis intestinales (40 por 100) y en enfermos de cisticercosis (100 por 100). Recientemente, RosAs CosTA (; llega a resultados semejantes empleando la
reacción clásica de Weinl::erg y un antígeno de
tenia, encontrando que los enfermos de quiste
hidatídico dan un porcentaje de positividades
con el primero de 67 ¡:or 100 y con el segundo
de 97 por 100, mientras que en los portadores
de tenias encuentran un 4 por 100 que dan la
reacción clásica de Weinberg y un 56 ¡:or 100
con antígeno de tenia.
El problema es q11e el líquido hidatídico empleado en la reacción clásica de Weinberg es
poco antigénico, y si se emplean éstos, que dan
la reacción cruzada, especialmente el de cisticercos, los resultados son mucho más satisfactorios, pero necesitan la acertada valoración
clínica.
RESU!\lEN.
Los autores estudian en 73 casos de quiste
hidatídico las reacciones serológicas utilizando
estas tres clases de antígenos: líquido hidatídico, extracto de membrana de quiste hidatídico y extracto de cisticercos. Con esta técnica de
los tres antígenos se elevan las positividades
en los enfermos de quiste hidatídico, de 56 por
100 (Weinberg clásico) a 83 por 100, pero la
reacción se hace más inespecífica. Fueron también algunas reacciones positivas en nueve enfermos con parasitosis intestinales y en 13 con
cisticercosis. En 255 enfermos de otros procesos fueron siempre negativas.
7
this technique in which the three antigens are
included the positivities in patiens suffering
from hydatid cyst are raised from 56 per cent
(classical Weinberg reaction) to 83 per cent.
The reaction, however, becomes less specific.
Sorne reactions were in addition positive in 9
patients with intestinal parasitoses and in 13
with cysticercosis. In 255 patients suffering
from other conditions the reactions were conssistently negative.
ZUSAMMENFASSUNG
Bei 73 Patienten mit Hydatidenzysten untersuchten die Autoren die serologischen Reaktionen, wol::ei sie drei verschiedene Antigenc
anwandten: Hydatidenflüssigkeit, Extrakt aus
der Membran der Hydatidenzyste und Cysticerkenextrakt. Mit dieser Technik erhohen sich
die positiven resultate von 56 % (klassischer
Weinberg) auf 83 %; aber die Reaktion wird
dadurch unspezifisch Bei 9 Patienten mit
Darmparasiten und 13 mit Cysticercus erhielt
man ebenfalls positive Ergebnisse. 255 .Kranke
mit anderen Prozessen ergaben stets negative
Resultate.
RÉSUMÉ
Les auteurs étudient chez 73 cas de kyste
hydatidique les réactions sérologiques en utilisant les trois genres d'antigenes suivants: liquide hydatidique, extrait de membrane de kyste hydatidique, et extrait de cysticérques. A vec
cette technique des trois antigenes, on augmente les positivités chez les malades de kyste hydatidique du 56 % (Weinl::erg classique) au
83 %, mais la réaction est moins spécifique. Les
réactions furent également positives chez 9 malades de parasitoses intestinales et 13 cysticércoses. Chez 255 malades souffrant d'autres
proces les réactions furent toujours négatives.
BIBLIOGRAFIA
1. AJ:J:s, J. M. y ARJO:\'A, E.-Rev. Clin. Esp., 40, 12, 19"1.
2. WElNBERC, S. B.-Compt. Rend. Soc. Biol., 66, 219, 1909.
3. 'VEINnERc, S. B. Ann. Inst. Pásteur, 6, 1909.
4. SANC!!lS BAYARRI, V. y MARCO AHUIR, R.-Rev. Clln.
Esp., 28, 1 6, 1948.
5. GAEIITCE'NS, W.-Mtinch. Med. Wschr., 88, 1.23"', 19-1.
6. ｒｏｓａｾ＠
COSTA, G. A. -IV Congreso Internacional de Hidatidosis. ｓ｡ｮｴｩｾｯ＠
de Chile, nov. 19 2.
7. GRADWOHL, R. B. H. y KOUR 1, P -Clínica) Laboratory
M<>thods and Diagnosrs, Mosby Comp St. Louis,
1948.
.
8. BRAUM, M. Y SEIFERT, 0. - Tierischen Parasiten des
Menschen, Curtz Kabltzsch, Lcipzigo.
9. LANC.f:, 0.-Rev. Neur. e Psich San Paulo, 1. 421, 1935.
10. LóPEZ .ALno, W.-Analecta Médica, 4, 31, 1943.
SUMMARY
The whiters study the behaviour of serological reactions in 73 cases of hydatid cyst. The
following three types of antigen were used:
hydatid fluid, extract from hydatid cyst membranes and extract from cysticercus. By using
SOBRE UNA TECNICA PERFECCIONADA
PARA LA DESINSERCION DE ADHERENCIAS NEUMOTORACICAS DE IMPLANTACION VASCULAR MEDIASTINICA
J. ALI:x Y ALIX, A. PERERA, L. EsCUDERO,
J. CAMPS, B. COVAS, L. ALI:x y G. ALEMÁN.
A pesar de los grandes rrogresos .obtenidos
en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar,
tanto desde el punto de vista médico como quirúrgico, es aún indudable que el neumotórax
intrapleural conserva un buen número de indicaciones. Indiscutiblemente, el número de iniciaciones de neumotórax intrapleural ha disminuído considerablemente en los últimos tiem-
REVISTA OLINIOA ESPAÑOLA
Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
pos, a causa de que ciertos casos, en los que
el método estaba indicado en épocas anteriores,
resultan beneficiados con el tratamiento médico moderno. No es este el momento de discutir la actitud general ante los problemas inherentes a las modernas indicaciones terapéuticas medicamentosas o quirúrgicas. Nos hemos
de limitar a considerar la cuestión desde el
punto de vista de los casos en los que la indicación del neumotórax es correcta.
Como es clásicamente conocido, en un elevado númer.o de casos existen adherencias pleurales que dificultan o impiden el colapso de las
zonas afectas de lesiones abiertas. Nuestra ex¡:eriencia de los últimos tiempos demuestra que
estas adherencias son habitualmente más complejas y abarcan zonas más amplias de implantación que en épocas anteriores.
Esto es probablemente debido a que actualmente la práctica de la instauración de los
tratamientos ｾｯｲ＠
neumotórax resulta demorada, por las tentativas de tratamiento médico,
incluso por espacio de meses, y cuando finalmente se adquiere la convicción de la ineficacia
del tratamiento médico para un determinado
caso, y se plantea por consiguiente la necesidad del neumotórax, el tiempo transcurrido ha
determinado la afección de la serosa pleural.
Antes de esta nueva época, las iniciaciones de
neumotórax eran realizadas con mayor precocidad y era más corriente ver casos de adherencias simples y de fácil sección. Así, no son
infrecuentes las sínfisis mediastímcas que im¡:osibilitan en ciertos casos la oclusión de las
lesiones. Así, a medida de la mayor perfección
del tratamiento médico, se va aparejando una
mayor dificultad para el logro de una cámara
eficiente de neumotórax.
En estas condiciones se plantea con frecuencia la necesidad de abandonar el tratamiento
¡:·.or un neumotórax intrapleural ineficiente, no
obstante ser el método ideal en ciertos casos
por la. clase y localización de las lesiones, para
recurrir a otro método, que puede ir desde el
neumotórax ･ｸｴｲ｡ｾｬｵＬ＠
con o sin relleno, a
la toracoplastia, a la exéresis lobar o incluso
total u otras modalidades de tratamiento activo.
Si la edad, sexo, condiciones generales o sociales del sujeto, extensión de lesiones al pulmón en cuestión y al contralateral estado fun?ional ｶ･ｮｴｩｬ｡ｾｲｯＬ＠
etc., etc., ｡｣ｯｾｳ･ｪｮ＠
como
Ideal el tratamiento por colapsoterapia temporal, o en general cualquier método reversible
de tratamiento colapsoterapéutico, la decisión
ha de. recaer sobre el neumotórax extrapleural. Sm embargo, la experiencia demuestra
de una manera indudable que para una correcta realización de este método es conveniente que exista previamente una amplia sínfisis pleural, idealmente total, o que al menos abarque toda la zona que va a sufrir el
despegamiento extrapleural quirúrgico. Si así
15-31 Julio 19::1
no acontece, es extremadamente frecuente que
ocurra una perforación pleural durante el acto
quirúrgico con el neumotórax intrapleural accidental consiguiente, que aparte de la complicación que ello determina durante el acto quirúrgico, perturba, y con frecuencia imposibilita, el mantenimiento ulterior de un buen colapso.
Debe tenerse presente que el neumotórax extrapleural ha de mantenerse sistemáticamente
ello el colapso de
a presiones positivas, y ｾ｣Ｍｯｲ＠
las partes afectas de neumotó1 ax intraple ural
en tales casos se -verifica con exceso. Así quedan ulteriormente en estado de colapso rígido,
lo que es lamentable tratándose de regiones sanas de parénquima con la consiguiente merma
funcional. Si bien es cierto que en ciertos casos
de neumotórax intrapleural es útil el régimen
de presiones positivas aun con cámara total,
ello es solamente tempot·al, como uno de ｮｯｾﾭ
otros publicó en esta misma ｒｾｶｩｳｴ｡＠
respecto
del tratamiento de las ca ve mas bloqueadas en
el neumotórax intrapleural, pero r •:mita perjudicial cuando tal cosa acaece dm·ante todo el
largo período de la cura.
Cuando se abandona un neumotórax a ca u. a
de !:>Ínfisis mediastínicas o de cúpula. gen ·ralmente existe una amplia cámara ncurnoturáeica. El abandono en beneficio del ncumo xtmpleural supone la conveniencia de que se llegu
a verificar la sínfisis a m ¡Jlia que precon iz.a mos
más arriba. y esto no ocUIT" siempr", . obte
todo s1 el neumo in tr a¡ k u. al L::. tlL 1ccu:n lL
iniciación, y sobre todo, en cualquier caso, el
tiempo necesario para ello es pr.olongado, a veces más de lo conveniente, y durante este tiempo pueden aparecer reactivaciones o siembras a
partir de las lesiones primitivas, de lo que tenemos alguna experiencia. La provocación artificial de sínfisis por inyección de sustancias
irritantes en la cavidad pleural no siempre logra el fin apetecido y a veces lo consigue con
exceso, determinando paquipleuritis exageradas, perturbadoras desde el punto de vista funcional.
Si se pretende resolver el problema del colapso insuficiente por medio de la liberación de
las zonas sinfisarias por el método llamado "a
cielo abierto", la regla general es la determinación de un hemotórax más o menos intenso
con las complicaciones subsiguientes aun tras
el emJ:leo de la estreptoquinasa-estreptodornasa (colapso rígido, rápida sínfisis progresiva,
etcétera), todo lo cual hace que este método no
sea muy de nuestro agrado. Recientemente,
CRAFOORD y BRUCE han publicado sobre esta
técnica, manifestando numerosas reservas al
método, terminando por pronunciar su preferencia por el abandono en beneficio de la toracoplastia (Journ. of Thor. SU't. 1 23, 111, 1952).
Es a causa de todas estas consideraciones
que hemos intentado desde hace algunos años
perfeccionar la técnica de la desinserción de
Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
TOMO L
NúMEROS 1-2
DESINSERCION DE ADHERENCIAS NEUMOTORACICAS
zonas sinfisarias o de adherencias a cúpula (es- ción en frío. Es necesario señalar que las sínpecialmente en su porción más interna) y a fisis mediastínicas suelen ser laxas, por lo que
mediastino, zonas en que la mayoría de los su dislaceración por medio de la torunda de
autores estiman prohibitiva la intervención gasa es factible generalmente; pero existen
por los riesgos operatorios que lleva consi- múltiples finos vasitos, algunos de ellos de cago. Estos riesgos son reales siempre que no libre suficiente para proporcionar enojosas hese domine suficientemente la técnica, pero es- morragias que, si bien nq son grandes, son
timamos que lo mismo acontece en otras inter- en cambio suficientemente perturbadoras por
venciones quirúrgicas de la más variada índole. cuanto que manchan constantemente el campo
La técnica de la sección de adherencias es muy operatorio, restando nitidez y visibilidad a
sencilla en ocasiones y muy difícil en otras. N.c, la zona de despegamiento. Son en tal caso nehay campo más variable que éste, en que puede cesarias frecuentes interrupciones para lograr
decirse que cada caso plantea problemas úni- la hemostasia mediante la aplicación de la tocos. Esta es la razón de que para una buena runda empapada en tromboplastina o bien en
ex¡::eriencia sea preciso un número de inter- solución de adrenalina al milésimo, arrastrar
venciones muy superior al de cualquiera otra los coágulos, etc., etc. Además, en el campo así
oscurecido por la sangre puede acontecer, duespecialidad quirúrgica.
Ya en otra ocasión uno de nosotros publicó rante las maniobras operatorias, la ruptura de
en esta misma Revista una serie de casos en un vaso de cierto calibre, y en tal situación relos que había logrado amplias desinserciones sulta muy dificultada la exacta identificación
de zonas sinfisarias que abarcaban todo un ló- del punto sangrante para su correcta coagulatulo, y en algún caso más de un lóbulo, por el ción con el cauterio. MICHETTI suele introducir
método endoscópico fREV. CLÍN. EsP., 33, 106. un tercer trócar -¡:ara el manejo circunstancial
1849). Por ello, no hemos de reincidir en as- del cauterio si eventualmente es necesaria su
pectos que allí se trataban con suficiente deta- aplicación durante el trabajo de disección en
lle. En este artículo nos referiremos únicamen- frío mediante la torunda, obteniendo así una
te a lo relativo a las desinserciones mediastíni- may.or libertad de acción. Las desinserciones
cas propiamente dichas, para lo que hemos que se logran con este método son muy ampuesto en marcha una metódica que en seguida plias y muy frecuentemente completas en los
casos en que las sínfisis son laxas, como hemos
describiremos. Las dificultades técnicas y ｬ ｾｳ＠
visto
que suelen ser las de implantación meriesgos operatorios en esta región han motivaNosotros mismos hemos empleado
diastínica.
do casi sistemáticamente, como decíamos, el
también
esta
técnica con excelentes resultados.
abandono de todo intento de lil::eración. En
Sin
embargo,
con relativa frecuencia, las zonas
efecto, por medio del método clásico de secsinfisarias
mediastínicas
suelen contener abunciÓn de adherencias, ya sea con los sistemas
dante
tejido
adip.oso
que
en ocasiones llega a
ópticos combinados de una sola cánula (modeconstituir
verdaderas
formaciones
de aspecto
los de KRE!\'IER, GRAFF, CUTLER, CoRYLLOS,
lipomatoso.
Su
!iteración
resulta
generalmente
NOACK, etc.) o bien con los instrumentos de doble cánula, no se consigue una libre exposición enojosa a causa de su carencia de elasticidad
o¡:eratoria del espacio entre mediastino y pul- y muy especialmente a causa de los vasos remén a medida de la progresión de la interven- lativamente gruesos que contienen (\·enillas y
ción, aunque se coloque al enfermo en tosicio- aun arteriolas), que constantemente perturban
nes especiales, mediante la mesa de KREMER u la marcha de la intervención, manchando el
otras cualesquiera. En estas condiciones existe campo las hemorragias que determina su t upcasi constantemente la posibilidad de que el tura.
Desde hace varios años, pero especialmente
vástago del cauterio, calentado, determine escaras por contacto prolongado con la superficie desde 1948, nos hemos venido ocupando de indellél::ulo superior del pulmón. Esto es especial- troducir perfeccionamientos sucesiYos en el m¿.
mente tanto más posible cuando más baja es todo con el fin de evitar frecuentes abandonos
la zona donde prosigue el despegamiento. Por de neumotórax (que de no existir las zonas sinese motivo se han ideado cauterios espe- fisarias mediastínicas hubieran sido excelenciales
en forma de pinza (ABELL6, CUTLER ' et- tes) en beneficio de otras intervenciones de ci,
cet:ra) que permiten tal vez la sección poco rugía mayor, aun considerando ideal en ellos 1:::.
arnesgada de breves cordones de implantación indicación de neumotórax intrapleural según los
mediastínica, pero no la de zonas sinfisarias en conceptos que formulábamos al comienzo. En
sentido estricto. Indiscutiblemente representa ' el trabajo de uno de nosotros, a que repetidaun gran progreso el método de desinserción de mente hemos hecho referencia, se señalaban
ｾｉｃｈｅＧｔＬ＠
ut,ilizando una pinza portatorundas ciertos detalles técnicos que no hemos de reIdeada -¡:or el, que permite la disección "en producir ahora y al que remitimos al lector infrío" de las adherencias mediastínicas. La to- teresado en este Jroblema. Nos limitamos a
runda, empapada en tromboplastina según la ocuparnos en cambio de los perfeccionamientos
técnica de MICHETTI, previene en parte la he- del método operatorio que ･ｳｴｩｭ｡ｾ＠
fundamorragia en sabana consustancial con la disec- mentales.
Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
REVISTA OLINICA ESP.lÑOLA
A. En primer lugar, la intervención debe
ser realizada precozmente ｾＭｯｲ＠
las siguientes
razones:
1. La precocidad de la desinserción de las
adherencias después de la iniciación del neumotórax ｩｮｴｲ｡ｾｬ･ｵＬ＠
proporciona mayor facilidad operatoria a causa de que la demora permite que las zonas adheridas adquieran una
tendencia al endurecimiento con pérdida de
elasticidad, tanto del tejido propio de la adherencia como del parénquima vecino.
2. El retraso en la intervenctón permite que
en ciertas ocasiones la propia adherer.cia S€'a
causante de la aparición de exudados.
3. A consecuencia de las consideraciones
anteriores, el muñón pulmonar en conjunto
llega a adquirir un relativo grado de rigidez,
causante de un colapso inerte, fijo, con poca
tendencia a la retracción v a la ulterior reexpansión. En tales casos se- observa cómo a pesar de la liberación de las zonas adheridas, el
lóbulo afecto permanece enhiesto, observándose
una gran lentitud y aun incapacidad para el cierre de la caverna.
4. Como señala RAFFERTY (Artificial pnr·umothorar. Grune & Stratton. Xew York, 1945).
si la toracoscopia precoz revela la imposibilidad
de desinEercién de una manera absoluta y se
plantea el atandono del neumotórax, este abandono, con ｲ･ｸｾ｡ｮｳｩ￳＠
total del pulmón, puede
realizarse en breve plazo de tiempo para plantear, sin pérdidas innecesarias e inconvenientes, otras intervenciones quir ｾｴｲｧ￭｣｡ｳＮ＠
5. Como derivado de todo lo anterior, la intervención prec.oz proporciona mayores facilidades para la oclusión precoz de las cavernas.
B. Sin embargo, a pesar de estas indiscutibles ventajas de la precocidad de la intervención, deten señalarse algunas distinciones que
hemos aprendido a considerar después de una
dilatada experiencia de 1.022 intervenciones de
todas clases de adherencias con casos de la más
variada índole.
1. Aun cuando las normas clásicas para (-1
planteamiento de las indicaciones y práctica del
neumotórax intrapleural exigen la inactividaJ
inflamatoria de las lesiones pulmonares, hay
ocasiones relativamente numerosas en las que
es necesario practicar la iniciación de un neumotórax con cierta urgencia aun con lesiones
activas. En esta situación de actividad lesiona!
es frecuente que la toracocaustia precozmente
realizada vaya seguida inmediatamente de una
pleuritis exudativa. Esta pleuritis se acompaña
de un "col&pso negro" por atelectasia activa
del pulmón colapsado a causa r.cguramente de
un fenómeno reflejo de respuer.ta a la inflamación de la serosa, como describieron SARNO y
sus colaboradores hace más de veinte años. Es
frecuente en tales casos un muñón rígido en
desfavorable situación para el abandono ulterior. En tales casos es preferible demorar la
práctica de la intervención hasta lograr la inac-
l.'S-31 julio
ＱＹｾＳ＠
tividad de las lesiones. Esta suele lograrse casi
siempre después de poco tiempo aun cuando el
colapso sea inefectivo, en cuanto a la oclusión
de las cavernas, como es clásicamente conocido.
Por esta razón, un ¡::lazo de cuatro a doce semanas puede ser conveniente, y aun a ｶ･｣ｾ＠
ｾｬｯ＠
más prolongado desde el momento ､ｾ＠ la ｭｬ｣ｾﾭ
cién, bajo la protección del ｴｲ｡ｭＱｾｮｯ＠
antibiótico correctamente realizado y el regtmen de
reposo absoluto en cama.
2. En estos casos de lesiones activas, y sotre todo cuando son muy precoces, y a consecuencia de ello las adherencias son de reciente
formación, éstas tienen un carácter húmedo
muy jugoso, porque la reciente formación supone la posibilidad de existencia de infiltración
con material baci!ífero, pueRto que su génesis
es una pleuritis específica localizada. La seccton puede determinar una generali1-ación de
esta pleuritis con una mayor trascendencia.
3. En estos mismos ca&>s que venimos considerando, las zonas adherenciales son muy congestivas por los mismos motivos señalados en
el párrafo anterior y r1roporcionan una hemorragia en sábana muy J erturba<lora.
4. Frecuentemente se obEerva en los casos
en que la sección se ha practicado con gran
precocidad. es decir, tras la segunda o tercera
reinsuflación, una deficiente tendencia a la
oclusión de las lesiones en vitarias. ron tendencia al hloqueo de ésta::;, verosímilmente t.•n rerror ·tutlle . ,1 e u ｾ＠ de lelación C'')n factor
swnes es¡..ecíflcas de ｬｯｾ＠
bronquws tnbutarws
de las lesiones. Es indudable que si bien la curación de la lesión pulmonar emisora de bacilos tuberculosos es fundamental para la curación de la tuterculosis bronquial (cuya patogenia por contacto está fuera de dudas actualmente), tambi§n es cierto que la inactivación
de la lesión pulmonar determinada por el colapso aun insuficiente, mejora la situación de las
lesiones bronquiales, como hemos podido observar en repetidas ocasiones.
Por todas las mzones apuntadas) podemos
considerar que b p·recocidad en la intervención
es des·eable en todo sujeto en quien se instituyó
un neum otérax intrapleural por lesiones inacti-¡;as o en bajo grado de actividad. En aquellos
el neumotórax) por razones técotros en los ｡ｵｾ＠
nicas cspecüilcs) hubo de ser instituído forzosamente en período activo) será mú.s conveniente esperar la disminución de los signos de
actividad en un 1·iguroso régimen de t·ratamiento general.
EN CUANTO
A
CUESTIONES PROPIAMENTE
TÉCNICAS.
l. No es posible definir la posibilidad de la
desinserción mediastínica ni aun por la simple
inspección toracoscópica. De una manera general, como ya indicábamos más arriba, las sínfi-
Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
TOMO L
N(!MY.ROI:l 1-2
DES/NSERCION DE ADHERENCIAS NEUMOTORACICAS
sis mediastínicas suelen ser laxas y, por tanto,
en su mayoría son liberables. Aun cuando a veces no sea posible la desinserción siguiendo estrictamente el plano ｩｮｴｲ｡ｾｬ･ｵ＠
como preconizábamos en el trabajo de uno de nosotros
tantas veces mencionado, siguiendo dentro del
propio tejido adherencia!, la desinserción puede lograrse extrapleuralmente siguiendo normas rigurosas como indicaremos, dejando
completamente denudadas de revestimiento
¡:leural mediastínico los órganos correspondientes (grandes vasos, tráquea, esófago). Solamente la iniciación de la desinserción, o su
tentativa, revelando la laxitud o induración del
tejido propio sinfisario o mediastínico, revelará
la posibilidad de continuar hasta término.
2. En ninguna otra intervención torácica
juega un papel tan imp.ortante como en ésta la
experiencia adquirida por el cirujano, y es ésta
probal::lemente la razón de que los criterios sobre la acción o la abstención sean tan dispares
entre los distintos autores. Sin embargo, ¡:uede y debe considerarse que no hay razón para
estimar posible el despegamiento de todo el
pulmón para practicar una intervención de cirugia visceral previa toracotomía y calificar
por el contrario impracticable el despegamiento mediastínico o parietal, como ya demostramos en nuestra anterior ¡:ublicación e insistiremos en ésta, utilizando métodos perfeccionados de toracocaustia endoscópica, como veremos. Desde el punto de vista técnico, la diferencia fundamental consiste en el instrumental
y en las posibilidades que presta la acción del
o de los ayudantes. En toda nuestra experiencia anterior echábamos de menos la mano del
ayudante o los instrumentos mantenidos t:or
ella para una buena exposición del campo operatorio, que es fundamental en toda la cirugía,
y por ello estimamos que con nuestra técnica
actual hemos introducido UP notable progreso
al eliminar los malabarismos a que nos veíamos obligados anteriormente.
La experiencia del cirujano es más difícil en
toda técnica endoscópica, ya que el pr.opio acto
quirúrgico es presenciado solamente por el ejecutor, con lo que es necesario irse forjando
paso a paso, de un modo, por así decirl.o autopodidáctico en los detalles de la acción y ｾｵｳ＠
sities perfeccionamientos. Por esta razón, en
algunas de nuestras intervenciones hemos introducido un trócar independiente por el que
pasa un toracoscopio de reserva que permite
al ayudante ser al mismo tiempo observador.
3. Desde que hemos introducido las modificaciones técnicas que vamos a describir en seguida, creemos que el porcentaje de desinserciones de sínfisis mediastínicas se elevará noｴ｡｢ｬ･ｭｾｮ＠
con mínimo riesg.o, abreviándose el
largo tiempo de aprendizaje que habitualmente
es necesario emplear y que nosotros mismos
hemos necesitado para llegar al perfeccionamiento actual.
11
4. Antes de calificar definitivamente de inseccionable un sistema sinfisario, sea mediastínico o parietal, debe considerarse con atención cuidadosa cualquier posibilidad de acción.
Fero aún podemos decir que el hecho de que determinado operador no se considere con preparación suficiente para llevar a cabo la intervención no debe autorizarle para negar posibilidades en otras manos, y ha de tenerse muy en
cuenta que con alguna frecuencia, y según la
clase y extensión de las lesiones o según el sujeto, edad, sexo, etc., es fundamental para su
futuro la consecución de un buen y eficaz neumotórax. Sobre todo en casos de lesiones bilaterales, siendo las del lado tratado con neumotórax de extensión vertical acentuada, es trascendental por completo para el destino del enfermo lograr una cámara de neumotórax eficiente. Todo lo que decíamos anteriormente a
rropósito de la gran cantidad de operaciones
necesarias para adquirir una experiencia amplia con este método, puede ser esgrimido en
este párrafo para insistir en lo arriesgado del
calificativo de inoperabilidad a causa de la implantación mediastínica de las zonas sinfisarias. La mayoría de los tratadistas aconsejan
requerir la intervención de otras personas antes del calificativo de inoperabilidad. Esta norma es habitual en otros aspectos de la práctica
médica y no debe dejar de serlo aquí.
CONSIDFRA:IONES TÉCNICAS.
La parte fundamental de nuestra técnica actual consiste en introducir directamente al ayudante en la intervención, como pronto veremos.
Hasta ahora, el ayudante ha venido desempeñando un papel puramente pasivo, limitándose
a poner en la mano del operador los instrumentos y éste se veía obligado a actuar, sin ayuda sobre el campo operatorio, utilizando solamente su exclusiva habilidad personal y sus
condiciones de virtuosismo más o menos perfecto. Hay ocasiones en que la falta de ayuda
directa determina timidez ot:eratoria al no disponer más que de una mano, la portadora del
cauterio, para todas las eventualidades que pudieran acaecer durante la secuencia operatoria.
Creemos que esto del::e continuar en la forma
actual para todos los casos de adherencias sencillas, pero no para las de implantación complicada. Por otra parte, la experiencia nos ha demostrado ya desde hace tiempo que no hay es¡:ecial perjuicio para el enfermo ni para el curso postoperatorio en introducir varios trócares
en un solo acto operatorio. En algunas ocasiones, con la técnica clásica, y según la complejidad y extensión de las adherencias, nos hemos visto obligados durante una misma sesión
a cambiar dos y aun tres veces de puntos de
entrada, lo que con el aparato de doble cánula
que empleamos supone cuatro a seis orificios.
No por esto aumentan las probabilidades de es-
Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
12
REVISTA CLINICA ESPA!VOLA
cape desde la cavidad pleural a partes blandas,
produciéndose enfisema o pérdida de cámara
como consecuencia. Por otra parte, en la actualidad adoptamos como norma, especialmente en
los casos de tejidos flácidos, candidatos a esta
complicación, la de dar unos puntos profundos
de sutura alrededor de los orificios, comprendiendo plano cutáneo y profundamente muscular, llegando a veces incluso a la propia pleura.
De esta manera se evita casi por com:-leto el
escape postoperatorio de aire de la cámara a
los tejidos de la pared.
l. Respecto de la discusión de si es preferible el aparato de una cánula sola con caustia y
endoscopia combinada, o al de doble cánula con
óptica y cauterio independientes, nos remitimos
al trabajo tantas veces mencionado de uno de
nosotros en esta misma Revista. Solamente queremos insistir en que esta cuestión del::e resolverse según el hábito del cirujano. Sin embargo, creemos preferible adoptar la técnica de
entradas independientes de ambos instrumentos para una mejor y mayor amplitud y libertad de movimientos. Debe disponerse de dos
cauterios al menos. Uno recto v otro unciforme, como ya preconizábamos e¿ aquel trabajo.
El cauterio unciforme no debe tener el gancho
en el mismo plano que el asa, sino en el plano
per¡:endicular a éste. Así se obtiene una mayor
finura de la extremidad terminal del asa, lo
que permite su introducción en más reducido
espacio. Por otra parte, en esta forma la cauterización se hace según el ancho de la extremidad del cauterio, con lo que las probabilidades de hemorragia disminuyen notáblemente.
Empleamos constantemente el cauterio de corriente galvánica al rojo cereza, puesto que consideramos que la electrocoagulación o diatermia proporciona amplias escaras, lo que es
muy importante tener en cuenta, puesto que es
mínima la distancia al parénquima pulmonar de
la zona que ha de seccionarse y asimismo a los
vasos o nervios. Como es deseable una acción
cáustica de mínima extensión, esto se logra
con el rojo cereza, según nuestra dilatada experiencia en intervenciones de toda índole por
vía endoscópica.
2. En lo que se refiere a la técnica del manejo operatorio del cauterio unciforme, nos remitimos a los conceptos de nuestro anterior trabajo.
3. El toracoscopio es introducido por el tercer eS":acio intercostal en línea axilar anterior
o entre ésta y la línea mamilar. El cauterio
pasa a través de este mismo espacio en línea
axilar posterior junto al relieve del músculo redondo mayor al cruzar este espacio. A veces en
casos en los que ha sido preciso comenzar la intervención mediante otras incidencias para la
previa sección de otros sistemas que eventualmente existieran, cambiamos éstas por las indicadas anteriormente, ya que aquéllas son las que
proporcionan mejor incidencia sobre mediasti-
1 j. 31 julio 19:3
no. Ya hemos indicado anteriormente a este respecto que no hemos podido observar una ｾ｡ｯＮｲ＠
tendencia al enfisema a causa de la multlpllcldad de los orificios, que por otra parte se previene eficazmente con el punto profundo que
mencionábamos.
4. En el cuarto espacio intercostal línea axilar media habitualmente, en un runto equidistante de los dos trócares situados en el tercer
espacio, según se indica en el párrafo ante;ior,
situamos el emplazamiento del tercer tro_car,
que ha de servir para el paso de una pmza
prensara que puede servir de ｳ･ｰｾｲ｡､ｯ＠
ｐＺ［ｴｾﾷ｡＠
abrir el campo operatorio o para la mtroduccwn
de una pinza portatorunda del tipo de la de MICHETTI u otra similar que quedará en manos del
ayudante una vez situada intratonicicamente
por el operador. E' entualmente puede insertarse en el plano dorsal un cuarto trócar para que
ｯｳ｣ｰ
ｩｾ＠ _que
el ayudante utilice desde él un ｴｯｲ｡｣
le permita seguir con la vista la intcrvencwn Y
tomar parte activa bajo el control de s u vista.
5. La óptica más recomendable para la intervención es la de KALK, de úngulo de 135
grados.
Tras esta preparación comienza el acto operatorio propiamente dicho. De antemano debe
decirse que no será posible utilizar la trnnsiluminación al comienzo, ya que la imrlantación
plana del pulmón sobre el mediastino haría inútil todo intento en este sentido. Sólo a medida
de la marcha de la de · ¡ · rci ) ¡ puede evc t·r 1
mente utillzarse en alguna::; zona::; U(;. U(;."'iA'b ....
miento. Para este fin utilizamos la propia bombilla del toracoscopio de KALK, mediante la
aproximación íntima del aparato a la zona donde se trabaja, lo que permite, b:en la directa
transiluminación o la transiluminación refleja.
No es posible proporcionar una descripción
completa y detallada de todos y cada uno de los
problemas que pueden plantearse al c.omienzo
y durante la secuencia del trabajo operatorio,
puesto que la variedad de implantación y de
aspecto es muy notable, tanto por el lugar (en
sentido anteroposterior o vertical) donde se
inicia la inserción sinfisaria como por su densidad, etc. En princi::io, y corno punto de partida, suponemos que el propio parénquima pulmonar llega hasta el propio mediastino, pues
que aun cuando no siempre es éste el caso, debe
contarse can tal eventualidad. La incisión inicial debe comenzar en lugar próximo a la implantación del pulmón, a fin de intentar su desprendimiento sin pasar al plano extrapleural,
al que sólo "C asarnos en caso de imposibilidad
manifiesta de la vía intrapleural, es decir, de
la masa adherencia! ｰｲｯ
ｾ ｩ｡ｭ･ｮｴ＠
dicha. En las
adherencias parietales, ya se indicó en la anterior publicación que la incisión inicial puede
hacerse directamente con la punta del cauterio
recto sobre la pared. Pero esto no es posible
en el mediastino.
Por esta razón, es ahora cuando interviene
Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
TOMO L
NúMEROS 1 ·2
DESINSERCION DE ADHERENCIAS NEUMOTORACICAS
eficazmente la pinza prensara que pasa por el
tercer trócar. Por medio de ésta se prende un
pellizcamiento en el lugar elegido, que dentro
de las posibilidades que se ofrezcan debe ser
alejada de los grandes vasos, aun cuando puede realizarse también sobre la envoltura adherencia! de éstos si no hay otra posibilidad. Una
vez l::ien tenso este pellizcamiento, y sosteniendo el ayudante fija en posicién la pinza, se
practica sobre él un toque con la punta del cauterio recto, sufi cientemente profundo para poder a continuación captar uno de los bordes de
este orificio con el cauterio unciforme, que sustituye en seguida al recto. Con el gancho se
agranda el orificio en los dos sentidos opuestos, siguiendo una línea equidistante a la implantación de la adherencia. Cuando en esta forma se ha conseguido una incisión de uno a dos
centímetros, se prende firmemente con la pinza prensora su borde inferior y traccionando
13
guras 2 y 3 e.) correspondientes al mismo de
la figura l. En el lado derecho puede llegarse
hasta la embocadura de la ázigos, en la cava,
Fig. 1.-:Mediastino Izquierdo con superficie de desinserción que abarca desdP tronco venoso braquiocefálico hasta
canal esofágico por nrriba. Desciende sobre carótida y sub·
cla\'i:l y llcg"a al cnyndo aórtico. En la parte más inferior,
muñón pulmonar (caso historia 1.3951.
el ayudante resueltamente se procede con el
cauterio a la ampliación y disección hacia abajo y en sentido anteroposterior, bien en frío si
la laxitud y falta de vasos o grasa del tejido lo
permite, o mediante el cauterio al rojo si es
necesario, prendiendo con el gancho sucesivamente nuevas zonas que se traccionan antes de
poner al ro,io el asa unciforme.
En esta forma es posible lograr la denudación de los vasos con mínimo riesgo, 1:uesto que
constantemente podemos tener perfectamente
identificado el lugar en que nos encontramos.
Como decíamos antes, si tenemos cuidado de
aproximar suficientemente la lámpara del toracoscopio, podemos ol::tener una transiluminación constante de la zona donde trabajamos, entre pulmón y mediastino. De la misma manera se procede hacia adelante, hacia abajo y hacia atrás, hasta liberar el mediastino, llegando
en el lado izquierdo hasta el cayado aórtico,
como se ve en la figura l. Este puede contornearse si así lo requiere el caso, quedando un
colapso como el que indican las radiografías fi-
Fig. 3,
y aun hasta la misma aurícula derecha como
en el caso de las figuras 4 y 5 (historia 1.50-1).
(•) Esta figuras y las
vertidas.
ｲ･ｳｴ｡ｮｾＮ＠
excepto la 9, están !n-
Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
J:l-31 julio 1953
REVISTA CLINICA ESPAÑOLA
No es posible proporcionar en una descripción mayores detalles técnicos sino de la manera general que lo hacemos, lo que solamente
puede ser completado por la ･ｸｾｲｩｮ｣｡Ｎ＠
Para
la adquisición de la necesaria, debe comenzarse
por practicar en la misma forma sobre zonas
parietales, limitándose al principiO a actuar sobre adherencias cordonales o en banda en su
implantación parietal, pasando luego a sínfisis
parietales antes de entrar en el mediastino. En
éste existen zonas especialmente laxas como son
el canal esofágico, los troncos venosos y la vena
cava. Sobre los troncos arteriales que emergen
Fig. 4.
del cayado aórtico, y sobre este mismo cayado,
la firmeza del tejido adherencia! suele ser mayor, pero en contrapartida el riesgo es menor a
causa de la mayor consistencia de estos vasos,
que permanecen fijos sin desplazarse al traccionar la zona adherida con la pinza prensara o
el cauterio unciforme. Insistimos en que el despegamiento, siguiendo estas normas, puede y
debe realizarse preferentemente con el cauterio al rojo, con lo que las posibilidades de hemorragias procedentes de finos vasos es mucho menor.
En presencia de vasos visibles seccionables,
debe ¡;receder a la sección un calentamiento
previo progresivo hasta comprobar la formación de una escara blanca, en cuyo momento la
sección es seguramente limpia. Pequeñas hemorragias puntiformes pueden cohibirse fácilmente con la torunda adrenalizada, montada en
la pinza portatorundas de MICIIETTI, que sustituye al cauterio momentáneamente, cuando ello
es preciso, sin dejar de exhibir correctamente
el campo por medio de la pinza prensara.
Si se produce una hemorragia por la rotura
accidental de un vasito mediastínico de difícil
cohibición por formarse un encharcamiento de
sangre que dificulta la visibilidad, la conducta
sebe ser la siguiente. Se sustituye la ¡'inza prensara p.or la de MrcHETTI portatorundas. ?e aplica ésta sobre el lugar de la hemorragia comprimiendo firmemente y ｾ･＠
Hil\Ia. ｾｲ￳ｸｩｭｯ＠
y
atento el cauterio. Al retirar rap1damente la
Fig. ¡¡,
torunda se visibiliza perfectamente el punto
sangrante, con lo que se puede aplicar la extremidad del asa previamente enrojecida, fina
y precisamente. La precaución de tener el cauterio previamente al rojo permite la rápida accién antes de que la salida de sangre obligue a
hundir el cauterio en el líquido sanguíneo, con
lo que su calentamiento es difícil e inseguro. Si
esta maniobra resulta dificultosa, debe mantenerse la compresión del punto sangrante con la
torunda el tiempo necesario ¡:ara cohibir por
compresión. Nunca hemos tenido que enfrentarnos con hemorragias dramáticas en el acto
operatorio. En general, estas hemorragias ｭ･ｾ＠
diastínicas son de menor cuantía que las parietales.
En ciertos casos de neumotórax viejos, la
pleura mediastínica está muy engrosada y ha
¡:erdido el tejido adherencia! su elasticidad que
Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ｔﾷｾｉｏ＠
ｾ＠
Ｈﾷｾｮ＠
L
nos l-2
DESINSERCICN DE ADIIERENCIAS NEUMOTORAC'ICAS
es característica de los neumotórax más recientes, por lo que tales casos plantean dificultades
muy importantes. En los casos en que la membrana anhista, formada por la organización de
fibrina sobre la pleura, es muy gruesa, y se ha
15
ocurrió este accidente, del que nos percatamos
al practicar la radioscopia ulterior al acto operatorio. Más atrás, en la región del arranque
de la subclavia del cayado aértico, aparece el
vago, que discurre contorneando a la aorta hacia abajo y atrás y debe evitarse cuidadosamente su sección. En el lado derecho, el vago
se sitúa profundamente detrás de la tráquea.
Más atrás, en el canal esofágico, muy laxo, debe
tenerse es¡::ecial cuidado, ya que resulta difícil
la diferenciación del esófago, per.o en esta región la disección fría resulta más factible. Dada
la situación en el mediastino sucerior del conducto torácico, no es verosímil su sección, protegido como está por los órganos mediastínicos.
RESULTADOS.
Los resultados que ofrecemos son los inmediatos, ya que los tardios interesan solamente
en cuanto a la evolución ulterior de la enfermedad y dependen de numerosos factores, entre los que se ¡::ueden señalar los siguientes:
l. Clase de indicación para la cura neumatorácica y si ésta era correcta o no para su iniciación. Los 37 casos que presentamos tenían
perdido con ello la posibilidad de diferenciar
los límites de las estructuras, la abstención
debe ser absoluta.
Como ya hemos menci.cnado, existen en algunas ocasiones depósitos adiposos que son es¡::ecialmente perturbadores no sólo por los vasos que contienen, sino porque al ser cauterizados proporcionan una notable cantidad de
humo. Los vasitos suelen ser bien visibles y
deben ser previamente coagulados mediante la
aplicación de plano del asa galvánica. La desinserción se practica en forma mixta, por tracción con la pinza prens.ora, disección en frío y
cohibición de puntos sangrantes con el cauterio.
En algunas ocasiones resulta difícil identificar el nervio frénico en el lado izquierdo (en el
derecho es muy visible sotre la ¡::ared externa
de la cava superior). En el lado izquierdo, apoyado sobre la carótida primitiva, y más arriba
sobre el tronco venoso braquiocefálico, resulta
frecuentemente enmascarado con la masa adherencia}. Sobre la carótida se confunde c.on
los tractos fibrosos adherenciales y su sección
puede realizarse inadvertidamente si no se
atiende a las indicaciones del enfermo que acusa dolor de irradiación frénica típica al ejercer
tracción sobre él con el cauterio unciforme o
con la pinza. En el primero de nuestros casos,
que fué publicado en nuestro anterior trabajo,
y que figura en éste con la historia núm. 1.143,
Fig. 7.
todos ellos una buena indicación para el colapso intrapleural. En caso contrario, nos hubiéramos atstenido de la intervención.
2. Conducción ulterior de la cura. Una vez
logrado un buen neumotórax, el destino del enfermo está en razón directa de la corrección de
la cura para igualdad de las restantes condi-
Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
16
REVISTA CLINICA ESPAÑOLA
ciones, en cuanto a la marcha general del neumotórax, y ya no dependen de la cuantía del
colapso obtenido con la liberación de la sínfisis mediastínica, sino de la regularidad de las
reinsuflaciones, tratamiento de las enventuales
complicaciones ulteriores, etc.
3. Conducta del enfermo en cuanto a disciplina general del tratamiento.
4. FactorPs individuales, resistencia natural
o adquirida, etc., etc. Todo lo cual entra dentro
julio 19:3
ｬｾＭＳＱ＠
de las consideraciones generales de la enfermedad tuberculosa tratada o no por neumotórax.
Fero ya que uno de los más importantes factores está representado por un buen colapso J:Ulmonar, a ser posible homogéneo, esta comunicación se refiere a los resultados obtenidos
para la consecución de esta finalidad y es a
ellos a los que nos referimos únicamente, señalando al mismo tiempo las complicaciones que
han acaecido.
CUADRO I
DET•.\LLE DE LOS
ｉｏＺ｜Ｇ＠
OPEIL\I:'OS POR ｄｅｓｉＺ｜ＧｊＮｾｒｃ
TORACOC .\USTL\. EX! OSCOPICA
ｅＺ｜Ｇｆｒｾｴｏｓ＠
ｾｅｄｉＬｌＧ｜ｔ＠
LADO
Hist.•
núm.
Sube!.
1.143
d
1.217
1.312
1.343
1.395
1.428
1.467
1.475
1.490
1.573
1.611
1.620
1.632
1.647
1.684
1.699
1.703
1.755
1.761
1.765
1.833
1.836
1.756
1.826
L.\ 1> O
IZQGIEHDO
Tr·.
ｃ ｡ｲｯｾＮ＠
ｾＱｅ
ｄＱａｾ
ＱＧＺ｜ｉ
ｃａ＠
DE :1.0:-:.AS
:\'U).IE RO TOTAL DE CASOS, :¡¡
\'l'll,
Cannl
｣ｾｯｦ＠
A orta
Perle
V.
l'll\'8
V.
DERECHO
vcrt.
nrt.
\'Cll.
Can ni
eso f.
d
d
d
d
Tr.
S I:\'F IS,\ HL!\S
Tr.
Aurlcula d
d
d
d
d
d
d
d
d
d
d
d
d
d
d
d
d
d
d
d
d
d
d
d
d
d
d
d
d
d
d
d
d
1.31-1
d
d
d
d
..
d
d
d
d
d
tl
d
el
d
..
d
d
d
d
d
11 ú 11.
1.:.!:!2
d
d
lllllt.
d
d
d
d
1.47
1.50•1
1.5 5
l.G32
1.631
l.6 1G
1.66
l.Gi
1.i53
1.763
l .7(l2
d
d
d
d
d
d
d
El cuadro I es la relación numer1ca de los
casos operados, donde se indican los lugares de
los que fué preciso practicar la desinserción
sinfisaria y de él se obtienen los restantes. De
las 1.022 toracoscopias realizadas entre abril
de ＱｾＡＳ＠
y abril de 1953, 919 fueron seguidas de
seccwn y 103 fueron toracoscopias simples sin
sección. La primera desinserción mediastínica
sobre el caso de la historia núm. 1.143 fué realizada ,en marzo it3 191¡8. Por tanto, para nuestros calculos partimos de esta fecha, desde la
cual se han practicado 372 secciones de adherencias de toda clase, y entre éstas las 37 que
presentamos tenían sínfisis mediastínicas en
sentido estricto, ya que no consideramos incluíbies los casos numerosos en los que existen breves cordones o bandas de implantación mediastínica, sino solamente aquellos en los que hay
fusión pulmonar al mediastino de mayor 0 menor amplitud. Por tanto, en el 9,9 por 100 de
los casos hubo intervención sobre el mediastino.
En el cuadro II se indica el número de intervenciones sobre los elementos mediastínicos.
CUADRO II
NUMERO DE INTERVENCIONES REALIZADAS SOBRE
LOS DIFERENTES ELEMENTOS DEL MEDIASTINO EN
QUE ASENTABAN ELEMENTOS SINFISARIOS
Arteria subclavia izquierda .. . ..... .. . .. .... . .. . ....
Carótida primitiva .. .. .. .. .. .... .. .. .. . .. .. .. .. .. . ..
Tronco arterial braquiocefálico . .. .. .... . .. . .. ..
Cayado aórtico . . .. . .. .. .. .. . .. . .. . .. . . . . . .. . . . .. .. .. .. . .
Tronco venoso braquiocefálico . .. .. .. . .. .. .. .. . .. .
Vena vertebral . . . . . ... ... ... ... . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .
Vena cava superior .. .. .. . .. .. .. . .. .. . .... .. .. ...... .. ..
Pericardio .... . .. . .. . .. . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . .. . . . .. . . .
Aurlcu'a derecha . . . . . . .. . . .. .. .... ... . .. . .... . .. .. . .. . .
Canal esofágico . . .. .. .. .. . .. .. . .. .. . .. . .. . . . .. .. .. . .. . .
21
8
3
7
9
2
11
1
1
5
Total deslnserciones en los 37 casos . .
68
Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
TOllfO
L
NúMEROR 1-2
DESINSEROION DE ADHERENCIAS NEUMOTORAOIOAS
Tanto en este cuadro como en el anterior, se
comprueba un mayor número de intervenciones sobre el lado izquierdo. Ello quiere decir
que en nuestra casuística se ha dado con may.or frecuencia la implantación sobre el lado arterial, por así decir, del mediastino. No podemos obtener conclusiones, pero tenemos la impresión de que el lado arterial es más frecuente
17
nes habidas, que solamente fueron hemorragia
(coercible siempre) y parálisis del frénico. También aquí se advierte una ventaja para el lado
derecho. Del mismo modo las complicaciones
acaecidas mediatamente fueron nulas en el lado
derecho, como se ve en el cuadro V, y esto está
en relación indiscutible con las mayores facilidades de desprendimiento en este lado. En íntima relación con esto se encuentran las complicaciones tardías, según se desprende del cuadro VI, nulas para el lado derecho. Como resultado final, el cuadro VII expresa los resultados
en cuanto a la amplitud del colapso, que fué
eficaz en 35 de los 37 casos, es decir, que
en un 94 por 100 aproximadamente se consiguió la eficacia del colapso. Si tenemos en
cuenta que en tres casos se llegó al neumo rígido (uno de los casos tuvo empiema) y a estos
tres casos se suman los dos en que el neumotórax resultó ineficaz, puede considerarse como
fracaso (absoluto o relativo) de la intervención
de desinserción mediastínica el 13 por 100. De
este número debe sacarse como eficaz, en cuanto a la oclusión de las lesiones, el 60 por 100, e
ineficaz, el 40 por 100.
CUADRO IV
COMPLICACIOXES OP ERATORIAS O
ＡｾＺｍｅｄｉａｔｓ＠
Derech o
Izquierdo
o
o
Hemorragia cohibible . . ..... .... . .
Parálisis frénica . . . . . . .. . .. . .... . .
3
1
CUADRO V
:\1EDIATAS
ｃｏｍｐｌｉａｾｅｓ＠
Fig. 8.
asiento de zonas sinfisarias a causa de la movilidad de la pared arterial, lo que hace que no
sólo sea más frecuente, sino también más densa la sínfisis, como ya hemos visto más arriba.
Así vemos que mientras en los componentes
arteriales se practicaron 39 desinserciones, en
cambio sobre el componente venoso sólo fueron
22 las realizadas.
Derecho
Izquierdo
o
o
o
o
o
Sínfisis precoz . ........ .. .... ... .. .. .
Hemorragia tardía .... ... ... ...... .
Exudado fugaz ............ ..... .. . .
Exudado persistente .. . .. . . .... . . .
Empiema ... .............. .
1
1
4
1
1
La hemorragia tardía se cohibió espontáneamente y
fué tratado con estreptoquinasa ulteriormente, recuperando el pulmón su elasticidad.
CUADRO TII
SECCIONES COMPLETAS E INCOMl>LETAS EN A.M•
BOS LADOS
CUADRO VI
COMPLICACIONES TARDIAS
berecho
lzquierdo
13
22
Derecho
Sección complC'la ... ..... . ....... .. .
!de m incompleta .... . ....... ...... . .
o
2
En el cuadro lli se indican las veces en que
fué completa e incompleta, según el
la ｳｾ｣［ｩ￳ｮ＠
hemitorax. Se comprueba que se realizó completamente en mayor proporción en el derecho
que en el izquierdo, corroborando los anteriores resultados.
En el cuadro IV se señalan las complicacio-
Izquierdo
o
Neumo rígido ...
3
CUADRO VII
RESULTADOS EN ｃｕａｾｔｏ＠
AL COLAPSO
Colapso eficaz . . . . . . . . . ... . . . . . .. . .
Ide m ineficaz . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . ... . . . .. . . . . . . . .
35
2
El neumo rígido fué consecutivo al t.> xudado persistente, al empiema y a uno de Jos exudados fugace-s.
Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
1S
l?,EVISTA CLINICA ESPAÑOLA
Por tanto, como resumen, se puede concluir
que en el 94 por 100 el colapso fué eficaz e ineficaz en el 6 por 100, y que dentro de los colapsos eficaces, en cuanto a la .oclusión de las
que los correspondientes a las estadísticas generales de la intervención para sección de adherencias.
Aparte de los casos correspondientes a las figuras 2 a 5, ofrecemos algunos otros ejemplos
demostrativos de la amplitud del campo de esta
intervención. En las figuras 6-9 se representa el
caso de la historia núm. 1.631, en el que hubieron de realizarse tres tiempos o reratorios para
lograr una cámara total cuando existía una sínfisis total del lóbulo superior. La vía de entrada inicial fué J=Or plano axilar inferior, y tras
abrir campo suficiente se practicó una desinｾ ･ｲ｣ｩ￳ｮ＠
mediastínica y ulteriormente se desprendió la zona de la língula. Esta situación se
Fig. 9.
Fig. 11.
representa en la figura 8. La 9 corresponde al
colapso total logrado. En las figuras 10 y 11
se representa un caso correspondiente a la hisｴｯｲｩｾＬ＠
núm. 1.478, en que se practicó la desinsercwn de tronco venoso y vena cava superior.
RESUMEN.
Fig. 10.
lesiones, queda un 8,7 por 100 en que el colapso ｲｾｳｵｬｴ｡＠
defectuoso desde el punto de vista
funciOnal.
Estos resultados son tan buenos o mejores
C?mo conclusión se muestra una técnica perfecciOnada de desinserción de zonas sinfisarias
afectando al mediastino en el neumotórax artificial, indicando los motivos de la indicación
operatoria y descritiéndose abreviadamente los
fundamentos y acción operatoria. Se señalan
las complicaciones y se obtiene la conclusión de
que no ofrece dificultades especiales la acción
cáustica cuando se siguen rigurosamente las
reglas del arte. Se prefiere el cauterio a la di-
Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
'I'oMO
t.
NúMEROS
1-2
AUSENCIA BILATERAL DE PULSO
seccwn en frío por proporcionar menor número de complicaciones y se señala la ventaja de
hacer intervenir activamente al ayudante en
este tipo de intervenciones.
AUSENCIA BILATERAL DE PULSO EN
LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
(Enfermedad de Takayasu).
T. ANTÓN GARRIDO y
SUMMARY
An improved technique for detaching symphysic zones involving the mediastinum in artificial pneumothorax is described. The basis
of indications for surgical operation is outlined
and the surgical principies and procedure described in brief. The complications are pointed
out. It is concluded that caustic action has no
special difficulties if the rules of the procedure
are strictly followed. Cautery is to be preferred to cold dissection as it is followed by a
smaller number of complications. It is recommended that the assistant take active part in
this type of operation.
ZUSA11MENFASSUNG
Man bringt eine verbesserte Technik zur
Losung von symphysaren Zonen zwischen Mediastinum und künstlichem Pneumothorax; die
Gründe zur Opcrationsindikation werden angegeben und die Fundamente und operatorische
Wirkung km·z beschrieben. Die eventuell moeglichen Komplikationen werden erwahnt; man
kommt jedoch zu der Schlussfolgerung, dass
die Kaustik keine besonderen Schwierigkeiten
bietet, wenn man sie kunstgerecht durchführt.
Die Kauterisation wird der Sektion in frio
vergezogen, weil sie mit einer kleineren Anzahl
von Komplikationen verbunden ist. Dann macht
man noch auf den Vorteil aufmerksam, den
man die Assistenten bei dieser Art Eingriffe
aktiv mitarbeiten lasst.
Comme conclusion on signale une technique
perfectionnée de désinsertion de zones symphysaires atteignant le médiastin dans le pneumothorax artificiel, signalant les raisons de l'indication opératoire et en décrivant sommairement les fondements et action opératoire. On
mentionne les complications en tirant la conclusión de que l'action caustique ne présente
aucune difficulté lorsqu'on suit les regles de
d'art. On préfere le cautere a la dissection par
le froid, car le premier présente moins de complications et l'avantage de pouvoir faire intervenir l'auxiliaire dans ce genre d'opérations.
19
J.
RAMÍREZ
GUEDES.
De la Cllnica Médica Universitaria. Director: Profesor
c. JIMÉNFlZ D1Az.
Hemos observado la siguiente enferma, que
por su rareza en la clínica nos parece de utilidad su publicación, creyendo es el primer caso
existente en la literatura de habla hispana.
Se trata de una mujer de cincuenta y do::; años, viuda, que la vemos por primera vez el 11 de septiembre
de 1952, y que nos cuenta la siguiente historia: Hace
ocho años, estando previamente bien, se le presentó de
pronto sensación de mareo con chasquido en ambos
oldos, recuperándose en breves instantes. Desde entonces viene teniendo zumbido de oldos (ruido como de
campanas), disminución de audición y dolor ligero de
cabeza. Así estuvo haciendo su vida habitual hasta hace
mes y medio, en que progresivamente se le presentó dificultad a la marcha con la pierna derecha y torpeza
con el brazo del mismo lado, llegando a no poderse valer con esa mano. Desde hace unos dlas anda mejor,
pudiendo usar la mano derecha. Viene presentando parestesias en ambas extremidades derechas. También
desde hace mes y medio se le olvidan frecuentemente
los nombres de las cosas y el dolor de cabeza se intenSificó desde hace un mes, aunque en el momento de la
observación ya no es tan intenso. Su sordera no ha ido
en aumento. En el último mes cree haber perdido visión, con sensación de niebla en ocasiones. Quince dlas
antes de verla nosotros, y durante veinticuatro horas,
se le entendían mal las cosas 'POr trabársele la lengua, y
ocho días antes presentó algunos vómitos.
En un interrogatorio detenido por aparatos no presenta ningún dato de interés: tiene poco apetito, muy
estreñida de si¿mpre, presenta ligera disnea de esfuerzo, no presenta poliuria ni polidipsia y no lla perdido
peso.
Como antecedentes familiares, el padre murió hemipléjico, la madre de ictus apopléctico, cuatro hermanos
sanos y uno tuberculoso, el marido murió de neoplasia
gástrica y tiene cuatro hijos sanos. L<>s antecedentes
personales no tienen interés alguno.
A la exploración física nos encontramos una enferma bien constituida, obesa, ligeramente pálida de piel
y mucosas. Las pupilas reaccionan bien a la luz y acomodación. La lengua está enrojecida y la faringe es
normal. El aparato respiratorio es completamente normal a la percusión y auscultación. La auscultación cardiaca presenta unos tonos puros y ritmicos sin ninguna
anormalidad. No se palpa pulso en la carótida izquierda, y en la derecha se palpa un thrill y se ausculta un
soplo de máxima intensidad en yugulum. Falta bilateralmente el pulso axilar, humeral y radial, así como las
oscilaciones en las extremidades superiores. Se conservan los pulsos periféricos en extremidades inferiores, y
en éstas se encuentra una oscilometria de 250 80. La
exploración ､ｾｬ＠
abdomen es ｣ｯｭｰｬ･ｴ｡ｮｾ＠
normal. A
la exploración del sistema nervioso se encuentra una
paresia en ambos miembros derechos con reflejos exaltados y ligera hipertonia; no existe Babinsky ni ningún
r eflejo patológico, la sensibilidad es normal y la enferma presenta una afasia motora.
En las exploraciones complementarias realizadas a
esta enferma nos encontramos con los siguientes datos:
Hematies, 4.520.000, con 85 por 100 de hemoglobina
y un valor globular de 0,94; 9.100 leucocitos. con una
fórmula leucocitaria en la que existen un 58 por 100
de neutrófilos (53 adultos y 5 en cayado), 1 eosinófilo,
1 basófilo, 33 linfocitos y 7 monocitos. La Yelocidad de