Consecuencias negativas de los deportes y de las actividades para

James G. Garrick, MD y Ralph K. Requa, MPH
Consecuencias negativas de los deportes
y de las actividades para mantenerse en forma
James G. Garrick, MD y Ralph K. Requa, MPH
Resumen
La práctica de deportes y de actividades para mantenerse en forma (fitness) es saludable a cualquier edad, fundamentalmente para combatir la obesidad y la osteoporosis, y para mejorar el estado de salud cardiovascular. Sin embargo, también
pueden producir lesiones musculoesqueléticas en la infancia y adolescencia. Dichas lesiones pueden causar problemas en épocas posteriores de la vida, como movilidad dolorosa o imposibilidad de participar en actividades para estar en forma.
Los avances terapéuticos actuales permiten que muchos deportistas puedan volver
a sus actividades físicas tras lesionarse. Sin embargo, ni siquiera los tratamientos
precoces de las roturas meniscales y del ligamento cruzado anterior evitarán la artrosis secundaria. La práctica intensa de deportes y de actividades para estar en
forma durante la infancia y adolescencia aumenta el riesgo de artrosis, incluso sin
que haya habido lesiones. Resulta curiosa la importancia que se otorga a los avances terapéuticos que permiten a los deportistas lesionados volver a su actividad intensiva frente a la poca atención que se ha dedicado a las complicaciones que la
práctica deportiva provoca a largo plazo. El conocimiento de las consecuencias que
el deporte intensivo y de las actividades para mantenerse en forma tienen a largo
plazo nos permitirá ayudar a nuestros pacientes a decidir qué tipo y nivel de actividad física deben realizar.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;3:67-71
J Am Acad Orthop Surg 2003;11:439-443
Desde que O’Donoghue publicó
hace 40 años su libro Treatment of Injuries in Athletes,1 se ha reconocido el
importante lugar que ocupan el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones
deportivas en la práctica diaria del cirujano ortopédico. En Estados Unidos, el número de personas que realiza deportes y actividades para estar
en forma aumenta cada año. Entre
1988 y 1996, la práctica del fútbol aumentó casi 10 veces con respecto a la
tasa de crecimiento de la población
(60% frente a 6,9%).2,3 El baloncesto femenino tuvo un 65% más de participantes en 1996 que en 1988. Entre
1988 y 1996, el ejercicio de caminar
aumentó casi un 62% y el footing un
27% (en personas mayores de 55
años).2,3 Existen pocas pruebas de que
la participación en deportes y actividades para estar en forma incremente
la tasa de lesiones. Aunque sabemos
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que las roturas meniscales y del ligamento cruzado anterior (LCA) no
ocurren sólo por practicar deportes, el
aumento del número de participantes
hace que las lesiones deportivas sean
una parte importante de la práctica
diaria del cirujano ortopédico.
Además del diagnóstico y del tratamiento inicial, el principal objetivo
que suele plantearse ante tales lesiones es volver a la actividad deportiva
previa. La vuelta al deporte ha sido
la forma más importante de valorar
la respuesta terapéutica. Muchas lesiones ocurren por participar en deportes de equipo, sobre todo en la escuela y en la universidad. Por eso, el
éxito terapéutico se ha medido fundamentalmente por las posibilidades
de concluir una carrera deportiva
tras una lesión. Sin embargo, aunque
la vuelta al deporte tras la lesión es
un objetivo importante, no es sufi-
Vol 3, N.o 1, Enero/Febrero 2004
ciente como medida de éxito del tratamiento. La posibilidad de seguir
haciendo una vida activa, a veces incluso deportiva, es esencial para una
vida sana y duradera. Tenemos que
preocuparnos por las posibles consecuencias negativas que la práctica de
deportes tiene a largo plazo.
La práctica deportiva y de actividades para estar en forma puede favorecer el tratamiento de enfermedades habituales del adulto, como la
obesidad, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, la osteoporosis y la depresión. Para participar en
dichas actividades, hay que tener
una columna vertebral y unas extremidades relativamente libres de problemas musculoesqueléticos. Sin embargo, eso es poco probable en personas con historia deportiva. Los ancianos activos pueden superar los efectos de las lesiones deportivas y adaptarse a ellas mediante la práctica continuada de actividades para estar en
forma.
Lesiones deportivas
Es lógico pensar que la gravedad
de las lesiones deportivas debe estar
El Dr. Garrick es Director, Center for Sports Medicine, Saint Francis Memorial Hospital, San
Francisco, California. El Sr. Requa es Research
Director, Center for Sports Medicine, Saint Francis Memorial Hospital
Ninguno de los autores de este artículo ni los departamentos asociados con ellos han recibido ayudas ni poseen acciones en empresas u organismos
relacionados directa o indirectamente con el tema
de este artículo.
Copyright 2003 by the American Academy of
Orthopaedic Surgeons
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Consecuencias negativas de los deportes y de las actividades para mantenerse en forma
directamente relacionada con sus
complicaciones a largo plazo. Las lesiones más graves suelen obligar a
los pacientes a ir al médico, por lo
que suele haber historias clínicas de
ellos. Por eso, si queremos conocer la
eficacia de un tratamiento, habrá que
incluir en dichas historias clínicas parámetros para valorar los resultados.
Sin embargo, la evaluación de resultados en las lesiones deportivas suele
considerarse en el contexto de un determinado deporte. Por ejemplo, la
capacidad de volver a jugar al fútbol
como antes de la lesión normalmente
se considera un resultado satisfactorio, aunque no suele investigarse de
qué modo quedan afectadas las actividades físicas después de que la carrera deportiva llega a su fin. Los estudios referentes a las complicaciones a largo plazo suelen hacerse en
los jugadores veteranos (con décadas
de participación), y no en los que jugaron sólo en el instituto o la universidad.4
Una de las razones para la falta
de seguimiento a largo plazo reside
en la dificultad de encontrar a los
deportistas una vez dejan sus equipos. Mientras están en ellos, es fácil
localizarlos, registrar sus historias
clínicas y después analizarlas. Sin
embargo, pocos entrenadores o médicos tienen contacto con los componentes de sus equipos después de
5 años.
Cuando tomamos como indicador
fundamental de éxito la vuelta al deporte, en la mayoría de los deportistas los resultados son satisfactorios.
Desde hace poco tiempo, se ha empezado a valorar el nivel de juego tras
la lesión, por lo que es muy raro que
haya documentación al respecto. Andrews y Timmerman5 realizaron un
estudio de cirugía de codo en jugadores profesionales de baseball, observando que 47 de 59 pacientes
«volvieron a jugar al baseball profesional», que 4 compitieron por debajo del nivel previo a la lesión y que 43
volvieron al mismo o lo mejoraron.
Lo que no se suele valorar en estos
estudios es de qué forma se afectan
las actividades físicas generales tras
dejar un deporte.
Las lesiones de rodilla que afectan
al LCA y/o al menisco son una ex-
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cepción al comentario hecho previamente. Tapper y Hoover6 publicaron
en 1969 los efectos que la meniscectomía ocasiona a largo plazo. Estudiaron 213 pacientes durante un período
de 10 a 30 años, tras haberles realizado meniscectomía parcial o total por
roturas aisladas de menisco. En el
85% de los pacientes, observaron alteraciones radiográficas evidentes en
el lado de la meniscectomía. Aunque
un 68% de éstos tuvieron resultados
clínicos satisfactorios, sólo un 45% de
los hombres y un 10% de las mujeres
estaban asintomáticos. Además, los
que habían sido operados cuando tenían menos de 20 años tuvieron peores resultados que los que habían
sido operados con 21 años o más (diferencia estadísticamente significativa, p <0,01).
Higuchi y cols.7 publicaron un estudio similar de 67 pacientes con meniscectomía artroscópica parcial aislada, con un seguimiento de 12,2
años. El 79% tuvo un resultado funcional satisfactorio, aunque un 48%
presentó signos radiológicos de artrosis moderada. Fauno y Nielsen8
estudiaron 136 pacientes a los que se
había realizado resección artroscópica de roturas meniscales aisladas,
tras un seguimiento de 8,5 años. El
53% de los pacientes presentó en la
rodilla operada por lo menos uno de
los cambios de Fairbank, en comparación con el 22% en la rodilla no
operada.
Es difícil conocer la prevalencia
de artrosis la tras meniscectomía. La
razón fundamental es que los pacientes de los estudios con mayor seguimiento fueron operados mediante meniscectomía abierta, una técnica que no se utiliza ya hoy en día.
Por otro lado, se han publicado diversas clasificaciones radiográficas
de la degeneración articular. A pesar
de todo, se admite que 10 años después de la meniscectomía, al menos
la mitad de los pacientes tienen algún signo radiográfico de deterioro
articular.
El papel de las lesiones del LCA
en la artrosis postraumática también es difícil de conocer, puesto
que dicha lesión suele asociarse a
daño meniscal. En un estudio sobre
las consecuencias de las lesiones del
LCA, Gillquist y Messner9 encontraron que «a los 10-20 años, un 70%
de las rodillas con deficiencia del
LCA tienen signos radiográficos de
artrosis» y que «no se ha demostrado que la reconstrucción del LCA
disminuya la tasa de artrosis». Dichos autores también vieron que la
artrosis era más frecuente cuando
había lesiones asociadas, sobre todo
roturas de menisco o de otros ligamentos. Daniel y cols.10 llegaron a
conclusiones similares tras un estudio de 292 pacientes, seguidos durante una media de 64 meses. Dichos autores, como la mayoría de
los investigadores que estudian los
resultados a largo plazo de las lesiones meniscales y de LCA, vieron
que la incidencia de sintomatología
y deterioro funcional es menor que
la frecuencia de las alteraciones radiográficas.
Aunque la mayoría de los estudios se centran en deportes concretos, Gelber y cols.11 investigaron las
consecuencias a largo plazo de lesiones de rodilla y cadera de cualquier etiología en adultos jóvenes.
Realizaron un seguimiento de 1.321
sujetos (edad media inicial 22 años)
durante una media de 36 años. Vieron que en los que habían tenido
una lesión de rodilla durante la
adolescencia, el riesgo de artrosis a
los 65 años era más del doble que el
riesgo de los que no habían sufrido
tal lesión (13,9% frente al 6%). Entre
los que tuvieron una lesión de rodilla o cadera durante el estudio, el
riesgo relativo de artrosis de rodilla
fue de 5,17 en comparación con los
que no tuvieron lesión de rodilla.
Con respecto a la cadera, el riesgo
fue de 3,5 en los que tuvieron lesión
en comparación con los que no la
tuvieron.
Independientemente de los resultados a largo plazo, la importancia
de estas lesiones desde el punto de
vista de la salud pública reside en su
frecuencia. Las estimaciones de la
frecuencia se suelen basar en estudios relativamente pequeños, que reflejan la experiencia de un solo cirujano o una sola clínica. Después, dichas cifras suelen extrapolarse. Por
ejemplo, se ha publicado que la frecuencia de cirugía meniscal es de 61
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operaciones por cada 100.000 habitantes, es decir, 163.000 casos anuales
en Estados Unidos.12 Se estima que
en dicho país, la tasa de lesiones del
LCA es de 33 por cada 100.000 habitantes,13 lo que supone 86.000 lesiones anuales. El total de ambas lesiones asociadas es de 250.000 por año.
La tasa de lesión de LCA en Dinamarca es de 31 por cada 100.000 por
año.14
Además de la incidencia anual de
estas lesiones, debe preocuparnos la
aparición de otras lesiones relacionadas debe preocuparnos. Shelbourne
y Gray15 han publicado que un 2,6%
de los pacientes (27 de 1.057) a los
que se les había reconstruido el LCA
sufrieron rotura traumática del injerto, tras una media de 2,5 años, con
una incidencia media anual del 1%.
Jomha y cols.16 constataton 3 reroturas en 59 pacientes seguidos durante
7 años (incidencia media anual de
1,2%). Oates y cols.17 publicaron una
tasa de recidiva del 6,6% en un grupo de esquiadores a los que se reconstruyó el LCA, frente al 2,1% en
las rodillas sanas, tras un seguimiento de 3 años.
A pesar de las diferencias que
existen entre las diversas publicaciones, cuando un paciente sufre una
rotura de LCA, la probabilidad de
tener otra rotura (del LCA reconstruido o del LCA del otro lado) aumenta considerablemente, de 1 por
3.000 a 1 por 50 anualmente.13,15,16
Curiosamente, la tasa de 1 en 50 es
similar a la que se observa en mujeres deportistas (baloncesto y fútbol),
cuya tasa de lesiones del LCA es importante.
Los efectos que las lesiones tienen
en los miembros inferiores son más
fáciles de valorar que las de las extremidades superiores, puesto que las
actividades para mantener la forma
son más propensas a producir degeneración articular en los miembros
inferiores. Teniendo en cuenta que
las roturas meniscales y del LCA suelen requerir cirugía, sus consecuencias a largo plazo son más fáciles de
estudiar que las de otras lesiones tratadas de forma conservadora. Las lesiones como esguinces o fracturas de
tobillo y de otros ligamentos de la rodilla son importantes, aunque su tasa
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de recidiva no se conoce bien, y de
hecho, no se han publicado sus resultados a largo plazo.
Participación en deportes
Las complicaciones de la simple
práctica deportiva o de actividades
para estar en forma son menos evidentes que las de sus lesiones. La sobrecarga produce daño, aunque todavía no se ha publicado nada sobre
los efectos a largo plazo de determinadas lesiones típicas por sobrecarga: disfunción femororrotuliana, síndrome de estrés tibial, golpeteo (impingement) del hombro y tendinitis
de Aquiles. Todavía sabemos menos
sobre las consecuencias de la carga
repetida en las articulaciones, incluso
en pacientes asintomáticos y sin lesión.
Buckwalter y Lane18 estudiaron la
relación entre atletismo y artrosis.
Encontraron que, aunque muchos de
los que participan en deportes no tienen una clara historia de lesión articular, ésta puede pasar desapercibida por falta de dolor o por no existir
signos físicos o radiográficos. Ciertas
actividades pueden ser más peligrosas, porque producen mayores impactos y cargas rotatorias. Por eso,
algunas personas pueden ser más
propensas a una degeneración articular en razón de la forma, congruencia y estabilidad articulares, y
de la fuerza muscular y otras variables menos conocidas. Por desgracia,
dichas variables pueden influir en el
deporte elegido, por lo que la valoración de sus consecuencias a largo
plazo será errónea.
Los estudios referentes a los problemas musculoesqueléticos de las
actividades deportivas y para mantenerse en forma son básicamente
de dos tipos: los que estudian de
forma prospectiva un grupo de participantes de una actividad concreta
(normalmente correr), y los que
comparan las actividades previas de
sujetos que presentan artrosis evidente con las actividades de sujetos
sin factores predisponentes obvios.
Los estudios realizados en corredores parecen indicar que los niveles
moderados de carrera, incluso du-
Vol 3, N.o 1, Enero/Febrero 2004
rante varias décadas, no aumentan
la frecuencia de artrosis de cadera o
rodilla.19 Algunos estudios han mostrado que el riesgo de artrosis no parece aumentar incluso tras muchos
años de carrera a alto nivel.20 Sin
embargo, dichos estudios suelen
perder pacientes durante el seguimiento a causa de la artrosis, y no
identifican las cualidades físicas de
los que lograron integrar con éxito
este deporte.
Los estudios de poblaciones con
artrosis indican que los niveles previos de actividad física juegan un papel causal importante en dicha artrosis. En el estudio Framingham, Felson y cols.21 observaron que la actividad física aumenta el riesgo de artrosis de rodilla en los pacientes del percentil más alto (cociente de probabilidades = 3,3). En un estudio de 5.818
mujeres ancianas, Lane y cols.22 evidenciaron artrosis de cadera sintomática (cociente de probabilidades =
2) y signos radiológicos moderados o
intensos de artrosis de cadera (cociente de probabilidades = 1,7) en las
que estaban en el percentil más alto
para cualquier tipo de actividad física, realizada entre los 13 a los 19 años
de edad.
En un estudio sobre hombres y
mujeres de Suecia a los que se había
implantado una prótesis de rodilla
por artrosis, se apreció que «en los
hombres expuestos a deportes más
intensos» el riesgo relativo de necesitar una prótesis de rodilla era de
2,9.23 Dicho riesgo coincide con el publicado por Vingård y cols.,24 para
quienes el riesgo relativo de artrosis
de cadera en hombres que practican
deportes de todo tipo es 4,5 veces
mayor que el de los que no lo practican. Pocos pacientes de dicho estudio habían sido deportistas de élite.
La mayoría habían participado en
deportes durante los primeros años
de su vida, pero se habían vuelto
más sedentarios después.
La mayor parte de los autores que
estudian las consecuencias de los deportes y las actividades para estar en
forma destacan sus efectos positivos,
como el control del peso, la mejora
del estado cardiovascular y el freno a
la progresión de la osteoporosis.25
Aunque algunos autores niegan las
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Consecuencias negativas de los deportes y de las actividades para mantenerse en forma
secuelas musculoesqueléticas de la
práctica deportiva, casi ninguno ha
indicado que dicha práctica prevengan la artrosis.
Discusión
Aunque los términos «deporte» y
«actividad para estar en forma (fitness)» se usan indistintamente como
si fueran sinónimos, en realidad no
lo son. Las ventajas de las actividades para estar en forma de los adultos (p. ej., menor riesgo de enfermedad cardiovascular) no deben aplicarse a los deportistas infantiles o
adolescentes. A pesar de los beneficios que la práctica deportiva tiene
para los jóvenes, es preciso identificar y minimizar los factores que pueden causar problemas a largo plazo,
y no sólo tratar las lesiones para que
vuelvan a su actividad deportiva
previa.
Las lesiones deportivas se tratan
ahora mejor que hace 2-3 décadas.
Sin embargo, no es lo mismo curar la
lesión que tratar al paciente. Hay
que valorar si es apropiado o no reconstruir una rotura de LCA, para
que el paciente vuelva a una activi-
dad que implica un gran riesgo de
sufrir otra lesión de ligamentos.
Además, también existe un alto riesgo de artrosis tras cada nueva lesión
de rodilla. La mayoría de las lesiones
de rodilla tienen lugar durante la segunda y tercera décadas de la vida.
En la tercera y cuarta décadas, es
muy probable que los deportistas
tengan artrosis sintomática. La mayoría de los especialistas probablemente aconsejarían a las personas de
45 años, con signos radiográficos de
degeneración articular precoz, que
evitaran actividades de impactos intensos (carrera, fútbol, baloncesto).
Es lógico animar a los jóvenes de 13
a 19 años que tras una lesión vuelvan a las actividades previas, aunque se les debería informar que tienen >50% de probabilidades de sufrir cambios radiográficos artrósicos
antes de los 35 años.9
Tal vez debamos estudiar las consecuencias que nuestras propias recomendaciones (p. ej., animar a hacer
más ejercicio) y actuaciones (p. ej.,
tratar las lesiones de forma agresiva)
tienen a largo plazo. Aunque hoy en
día la prevención tiene un papel importante, pasarán muchos años hasta
que su impacto sea significativo.
Hasta entonces, habrá que investigar
cuáles son los factores de riesgo de la
artrosis postraumática y de la artrosis idiopática agravada por la práctica de actividades físicas habituales e
intensas.
8. Faunø P, Nielsen AB: Arthroscopic partial meniscectomy: A long-term followup. Arthroscopy 1992;8:345-349.
9. Gillquist J, Messner K: Anterior cruciate
ligament reconstruction and the longterm incidence of gonarthrosis. Sports
Med 1999;27:143-156.
10. Daniel DM, Stone ML, Dobson BE, Fithian DC, Rossman DJ, Kaufman KR: Fate
of the ACL-injured patient: A prospective outcome study. Am J Sports Med
1994;22:632-644.
11. Gelber AC, Hochberg MC, Mead LA,
Wang N-Y, Wigley FM, Klag MJ: Joint
injury in young adults and risk for subsequent knee and hip osteoarthritis. Ann
Intern Med 2000;133:321-328.
12. Baker BE, Peckham AC, Pupparo F, Sanborn JC: Review of meniscal injury and
associated sports. Am J Sports Med
1985;13:1-4.
13. Daniel DM, Akeson WH, O’Connor JJ
(eds): Knee Ligaments: Structure, Function, Injury, and Repair. New York, NY:
Raven Press, 1990.
14. Nielsen AB: Abstract: The epidemiologic
aspects of anterior cruciate ligament injuries in athletes. Acta Orthop Scand
Suppl 1991;243:13.
Shelbourne KD, Gray T: Anterior cruciate ligament reconstruction with autogenous patellar tendon graft followed by
accelerated rehabilitation: A two-to nineyear followup. Am J Sports Med 1997;25:
786-795.
Jomha NM, Pinczewski LA, Clingelef-fer
A, Otto DD: Arthroscopic reconstruction
of the anterior cruciate ligament with
patellar-tendon autograft and interference
screw fixation: The results at seven years. J
Bone Joint Surg Br 1999;81:775-779.
Oates KM, Van Eenenaam DP, Briggs K,
Homa K, Sterett WI: Comparative injury
rates of uninjured, anterior cruciate ligament-deficient, and reconstructed knees
in a skiing population. Am J Sports Med
1999;27:606-610.
Buckwalter JA, Lane NE: Athletics and
osteoarthritis. Am J Sports Med 1997;25:
873-881.
Konradsen L, Hansen EM, Sonder-gaard
L: Long distance running and os-
Resumen
A pesar de que actualmente las lesiones deportivas graves de las extremidades inferiores se tratan mucho mejor que antes, sus consecuencias musculoesqueléticas a largo plazo son las mismas que las que se conocían en décadas anteriores. Además, como cada vez es mayor la participación en actividades que pueden causar lesiones, éstas suceden
ahora con más frecuencia. Así pues,
existe una mayor incidencia de artrosis postraumática y de artrosis
idiopática agravada por las actividades físicas intensas. El conocimiento
de tales consecuencias a largo plazo
nos permitirá ayudar a niños o adolescentes y a sus padres, a tomar las
decisiones más adecuadas sobre el
tipo y nivel de actividades deportivas que deben realizar.
Bibliografía
1. O’Donoghue DH (ed): Treatment of Injuries to Athletes. Philadelphia, PA: WB
Saunders, 1962.
2. US Bureau of the Census: Statistical Abstract of the United States: 1990. 110th
ed. Washington, DC: US Bureau of the
Census, 1990.
3. US Bureau of the Census: Statistical Abstract of the United States: 1998. 118th
ed. Washington, DC: US Bureau of the
Census, 1998.
4. Chantraine A: Knee joint in soccer players: Osteoarthritis and axis deviation.
Med Sci Sports Exerc 1985;17:434-439.
5. Andrews JR, Timmerman LA: Outcome
of elbow surgery in professional baseball
players. AmJ Sports Med 1995;23:407-413.
6. Tapper EM, Hoover NW: Late results after meniscectomy. J Bone Joint Surg Am
1969;51:517-526.
7. Higuchi H, Kimura M, Shirakura K, Terauchi M, Takagishi K: Factors affecting
long-term results after arthroscopic partial meniscectomy. Clin Orthop 2000;377:
161-168.
70
15.
16.
17.
18.
19.
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
84
James G. Garrick, MD y Ralph K. Requa, MPH
teoarthritis. Am J Sports Med 1990;18:
379-381.
20. Hubert HB, Fries JF: Predictors of physical disability after age 50: Six-year longitudinal study in a runners club and a
university population. Ann Epidemiol
1994;4:285-294.
21. Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, et al:
Risk factors for incident radiographic
knee osteoarthritis in the elderly: The
85
Framingham Study. Arthritis Rheum
1997;40:728-733.
22. Lane NE, Hochberg MC, Pressman A,
Scott JC, Nevitt MC: Recreational physical activity and the risk of osteoarthritis
of the hip in elderly women. J Rheumatol 1999;26:849-854.
23. Sandmark H, Vingård E: Sports and risk
for severe osteoarthrosis of the knee.
Scand J Med Sci Sports 1999;9:279-284.
Vol 3, N.o 1, Enero/Febrero 2004
24. Vingård E, Alfredsson L, Goldie I, Hogstedt C: Sports and osteoarthrosis of the
hip: An epidemiologic study. Am J
Sports Med 1993;21:195-200.
25. Lane NE, Bloch DA, Hubert HB, Jones H,
Simpson U, Fries JF: Running, osteoarthritis, and bone density: Initial 2year longitudinal study. Am J Med
1990;88:452-459.
71