D/Dª , con número de DNI/NIE y domicilio en C/ de la localidad de

Núm. SIP
D/Dª
, con número de DNI/NIE
y domicilio en C/
de la localidad de
,
por el presente documento
SOLICITO
Realicen las actuaciones necesarias para la correcta gestión de los datos del
Sistema de Información Poblacional (SlP), las prestaciones sanitarias que
correspondan y la emisión del documento SIP actualizado, si fuera el caso.
A tal efecto:
AUTORIZO
- La incorporación de los datos en el SIP y actualizar los mismos con la información
aportada por otras bases de datos administrativas.
- La consulta y comprobación de los datos declarados, con garantía de
confidencialidad a través del Sistema de Verificación de Datos de identidad o de
residencia (Art. 42 de la Ley 3/2010, de 5 de mayo, de la Generalitat, de
Administración Electrónica de la Comunitat Valenciana), la Agencia Estatal de
Administración Tributaria y otras administraciones públicas al efecto de verificar el
cumplimiento de los requisitos declarados.
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso, se incluirán en un fichero
automatizado para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular
responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el
ámbito de sus competencias. Asimismo se le informa de la posibilidad de ejercer los
derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante la Conselleria de
Sanidad, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la LOPD.
Solicito y autorizo en nombre propio
Solicito y autorizo como tutor legal, siendo mis datos de identificación y
localización:
D/Dª
, con número de DNI/NIE
y domicilio en C/
de la localidad de
En prueba de mi conformidad firmo la presente.
Fecha,
de
Firmado
DIRIGIDO A LA CONSELLERIA DE SANIDAD
de