Solicitud de reconcimiento del Grado de Minusvalía

SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DEL GRADO DE MINUSVALIA
R.D. 1971/1999 de 23 de diciembre (B.O.E. de 26 de enero de 2000)
(Antes de cumplimentar los datos lea las instrucciones que figuran a continuación)
I.- DATOS DEL INTERESADO
1.- Motivo de la Valoración (señale con X lo que proceda)
Valoración inicial
Revisión por agravamiento / mejoría
2.- Datos personales del/de la interesado/a
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
Nº D.N.I.
NACIONALIDAD
ESTADO CIVIL
CODIGO POSTAL
LOCALIDAD
Nº/Bloque/Esc./Piso/Pta.
/
/
/
/
PROVINCIA
TIENE SEGURIDAD SOCIAL
SI
NO
TITULAR
BENEFICIARIO
FECHA NACIMIENTO
SEXO
Hombre
DOMICILIO (Calle/Avda./Plaza)
Mujer
TELEFONO
Nº SEGURIDAD SOCIAL
3.- Datos de la minusvalía
LA MINUSVALIA QUE ALEGA ES: FISICA
PSIQUICA
TIENE RECONOCIDO GRADO DE MINUSVALIA:
SI
SENSORIAL
NO
GRADO
EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE PROVINCIA:
Y AÑO _____________
II. DATOS DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
DOMICILIO
LOCALIDAD
NOMBRE
D.N.I.
Nº/Bl./Esc./Piso/Pta.
/ /
/
/
PROVINCIA
CODIGO POSTAL
TELEFONO
RELACION CON EL INTERESADO
REPRESENTANTE LEGAL
GUARDADOR DE HECHO
-
DECLARO bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud y autorizo a que
se realicen consultas en ficheros públicos para acreditarlos.
La Delegación Provincial de Asuntos Sociales le informa de que los datos facilitados por Vd. Van a ser tratados
informáticamente, teniendo usted el derecho a su acceso, rectificación y cancelación de conformidad con la Ley de
Protección de Datos de Carácter Personal.
En
a
de
Fdo.:
Ilmo. Sr. Delegado Provincial de Asuntos Sociales de ______________________
de __________
DOCUMENTOS QUE DEBE ACOMPAÑAR A LA SOLICITUD
-
Fotocopia del D.N.I. del Interesado o, en su defecto, fotocopia del Libro de Familia.
En su caso, fotocopia del D.N.I. del Representante Legal y del documento acreditativo de la Representación Legal
o Guardador de Hecho.
En caso de no tener nacionalidad española, fotocopia de la Tarjeta de Residente.
Fotocopia de todos los informes médicos y psicológicos que avalen la minusvalía alegada.
En caso de Revisión por agravamiento: Fotocopia de los informes que acrediten dicho agravamiento.
(Importante: Junto con las fotocopias, deben aportar los documentos originales para su compulsa).
INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA SOLICITUD
I.
Antes de escribir, lea detenidamente los apartados de la solicitud.
Escriba con claridad y con letras mayúsculas.
Presente con la solicitud todos los documentos indicados. Con ello evitará retrasos innecesarios.
DATOS DEL INTERESADO
1.- Motivo de la valoración
Marque con una cruz el apartado por el que solicita el reconocimiento
2.- Datos personales
En este apartado se consignarán todos los datos personales del interesado. Si Vd. Ostenta doble
nacionalidad, indique las dos en el apartado correspondiente.
En caso de extranjero residente en España, en el apartado D.N.I. se consignará el número de
residente.
3.- Datos de minusvalía
Consigne el tipo o tipos de minusvalía que alega. Si a Vd. Se le ha reconocido, con anterioridad,
grado de minusvalía, indique la provincia donde ha sido reconocido y el año.
Si la resolución fue emitida por provincia distinta a ésta donde Vd. lo solicita, aporte fotocopia de la
misma. Así agilizará la tramitación de su expediente.
II.
REPRESENTANTE LEGAL
Este apartado únicamente se rellenará cuando la solicitud se firme por persona distinta del interesado, que
ostente la condición de representante legal o guardador de hecho. En este último caso cumplimentará el
modelo que le será facilitado.
http://www.cas.junta-andalucia.es/
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