El atrapamiento femoroacetabular: diagnóstico radiográfico. Lo que

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RADIOLOGÍA
ARTÍCULO DE AJR
El atrapamiento femoroacetabular: diagnóstico
radiográfico. Lo que el radiólogo debería saber*
M. Tannasta, K.A. Siebenrocka y S.E. Andersonb,c
a
Department of Orthopaedic Surgery. Inselspital. University of Bern. Switzerland.
Department of Diagnostic. Pediatric and Interventional Radiology. Inselspital, University of Bern. Switzerland.
c
Royal Melbourne Hospital. University of Melbourne. Melbourne. Australia.
b
Objetivo. El propósito de este artículo es mostrar los criterios radiológicos más importantes que definen los dos tipos de atrapamiento o choque femoroacetabular: el atrapamiento tipo pincer y el tipo cam. Además se exponen
errores potenciales en la interpretación de la imagen pélvica a la hora de evaluar el atrapamiento femoroacetabular.
Conclusión. El atrapamiento femoroacetabular es una
causa importante de artrosis "primaria" temprana de la cadera. Puede ser reconocido fácilmente en radiografías convencionales de la pelvis y el fémur proximal.
Palabras clave: hueso, atrapamiento femoroacetabular, cadera, imagen musculoesquelética, cirugía ortopédica, radiografía.
Femoroacetabular impingement:
radiographic diagnosis-what
the radiologist should know
Objective. The purpose of this article is to show the important radiographic criteria thatindicate the two types of
femoroacetabular impingement: pincer and cam impingement. In addition, potential pitfalls in pelvic imaging concerning femoroacetabular impingement are shown.
Conclusion. Femoroacetabular impingement is a major
cause for early “primary” osteoarthritis of the hip. It can easily
be recognized on conventional radiographs of the pelvis
andthe proximal femur.
Key words: bone, femoroacetabular impingement, hip, musculoskeletal imaging, orthopedic surgery, radiography.
El atrapamiento femoroacetabular (también llamado anteriormente "síndrome del borde acetabular"1 o "atrapamiento cervicoacetabular"2) es una causa importante de artrosis precoz de la
cadera, especialmente en pacientes jóvenes y activos3-6, descrita
recientemente. Se caracteriza por un contacto prematuro entre
el acetábulo y el fémur durante el movimiento de la articulación
de la cadera, que, al ser anormal, limita su rango de movimiento
fisiológico, típicamente la flexión y la rotación interna. Dependiendo de los hallazgos clínicos y radiográficos, se distinguen
dos tipos de atrapamiento (fig. 1): el atrapamiento tipo pincer
(Nota del traductor: el término inglés pincer significa pinza y
puede hacer referencia tanto a la herramienta como a las pinzas
de crustáceos y artrópodos. En el texto se mantiene el término
original pincer), que es de causa acetabular y se caracteriza por
una cobertura excesiva, focal o difusa, de la cabeza femoral. El
atrapamiento tipo cam (Nota del traductor: el término inglés
cam hace referencia a piezas que giran o resbalan, como ruedas
excéntricas o cilindros de forma irregular, cuyo fin es trasformar
los movimientos de rotación en lineales y viceversa. Debe entenderse que el término hace aquí referencia a la forma del cuello
femoral, como un cilindro irregular. En el texto se mantiene el
*En la traducción de este artículo han participado escalonadamente Carmen Ortiz Morales (traducción), Ana Blanco Barrio, editor adjunto (revisión de
la traducción) y José M. García Santos, editor Jefe de Radiología (radiólogo
especialista en musculoesqueético).
término original cam) es el atrapamiento femoroacetabular de
causa femoral y se debe a la existencia de una giba o prominencia ósea en la unión del cuello con la cabeza femoral (fig. 2). La
mayoría de los pacientes (86%) presenta una combinación de
ambas formas de atrapamiento, denominada "atrapamiento
mixto tipo pincer y cam", mientras que sólo una minoría (14%)
presenta una forma pura de atrapamiento femoroacetabular, tipo pincer o tipo cam7.
Durante las actividades deportivas y de la vida diaria se producen microtraumatismos repetitivos entre estas superficies
óseas. Como consecuencia de este roce recurrente, el labrum degenera8 y se produce un daño condral irreversible que progresa y
conduce a una enfermedad degenerativa de la articulación de la
cadera si no se detecta a tiempo la causa subyacente del atrapamiento femoroacetabular9,10.
En su fase inicial los pacientes con atrapamiento femoroacetabular no presentan los signos radiológicos clásicos de la artrosis
como el estrechamiento del espacio articular, la formación de osteofitos, la esclerosis subcondral o la formación de quistes. Por
eso, el objetivo de este artículo es familiarizar a los radiólogos con
el concepto fisiopatológico del atrapamiento femoroacetabular y
describir los hallazgos radiográficos útiles para el diagnóstico y la
evaluación correctos, con vistas a un potencial tratamiento
quirúrgico. Además se discuten posibles errores en la interpretación de las imágenes que pueden simular un atrapamiento femoroacetabular y se ofrecen algunas claves para el diagnóstico.
Correspondencia:
S.E. ANDERSON. Royal Melbourne Hospital. University of Melbourne. Melbourne. Australia.
Address correspondence to S.E. Anderson (andersonsembach@yahoo.
com.au).
Publicado en: AJR Am J Roentgenol. 2007;188:1540-52.
Hallazgos clínicos
Los pacientes con atrapamiento femoroacetabular son jóvenes,
normalmente entre 20 y 40 años. La prevalencia estimada es del
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Atrapamiento femoroacetabular
Acetábulo
(cobertura excesiva)
= tipo pincer
Difusa
Fémur
(cabeza no esférica)
= tipo cam
Focal
Giba
Coxa profunda
Anterior (retroversión
acetabular)
Protrusio acetabuli
Posterior (pared
posterior prominente)
Retroversión femoral,
coxa vara
Lateral (deformidad en
“empuñadura de pistola”)
Anterosuperior
Fig. 1. Organigrama en el que se muestra la clasificación de los tipos de atrapamiento femoroacetabular.
10-15%11. Presentan dolor inguinal con la rotación de la cadera,
cuando están sentados, o bien durante o después de las actividades deportivas. Algunos pacientes describen un dolor trocantéreo que irradia hacia la cara lateral del muslo y típicamente notan la limitación del movimiento de su cadera mucho antes de
que los síntomas aparezcan. En el examen físico, los pacientes
con atrapamiento femoroacetabular tienen un rango de movimiento restringido, particularmente la flexión y la rotación interna3,8. En el caso del atrapamiento anterior, la exploración es
positiva si, en 90º de flexión de la cadera, la rotación interna
con adducción forzada es dolorosa. Y, en el atrapamiento posterior, si el dolor se produce con la rotación externa en extensión
completa de la cadera3,12 (fig. 3). El signo de Drehmann es positivo cuando al flexionar la cadera no se puede evitar su rotación
externa13.
Cobertura acetabular
excesiva
Subluxación articular sutil
Prominencia ósea de la
unión del cuello con
la cabeza femoral
Radiografía convencional
Fig. 2. La configuración normal de la cadera con suficiente holgura articular permite un rango de movimiento ilimitado (arriba). En
el atrapamiento tipo pincer, la excesiva cobertura acetabular conduce a un contacto lineal precoz entre la unión de la cabeza con
el cuello femoral y el borde acetabular, dando lugar a una degeneración del labrum y a un daño importante del cartílago. La porción posteroinferior de la articulación se daña (contragolpe) debido a subluxaciones sutiles de la cabeza femoral (centro). En el
atrapamiento tipo cam, la giba o prominencia ósea de la unión del
cuello con la cabeza femoral choca contra el acetábulo (abajo).
272
El papel de la radiografía en el atrapamiento femoroacetabular
es evaluar las anomalías que se asocian al atrapamiento y excluir
otras causas de dolor en la cadera como la artritis, la necrosis
avascular u otros problemas articulares. La resonancia magnética (RM) o la artro-RM pueden ser utilizadas posteriormente para confirmar o excluir los desgarros del labrum, las lesiones del
cartílago y otras alteraciones intrínsecas de la cadera en el caso
de que se sospeche un atrapamiento. Por tanto, el estudio radiográfico suele completarse con una RM que valore las alteraciones del cartílago y del labrum y que permita una valoración
tridimensional de la anatomía ósea.
El estudio radiográfico estándar del atrapamiento femoroacetabular incluye dos proyecciones (fig. 4): una proyección pélvica
anteroposterior y una proyección axial de Johnson con rayo horizontal del fémur proximal3. Como alternativa a esta última se
puede realizar la proyección de Dunn-Rippstein (axial de
Dunn), preferentemente con 45º de flexión de la cadera, con el
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Fig. 3. Exámenes clínicos para la valoración
del atrapamiento femoroacetabular. El signo del
atrapamiento anterior (izquierda) es positivo si
se produce dolor con la rotación interna forzada a 90º de flexión. En las formas extremas
existe una rotación externa pasiva inevitable
de la cadera durante su flexión (signo de
Drehmann, centro). El signo del "atrapamiento posterior" es positivo cuando la rotación
externa forzada en extensión máxima es dolorosa (derecha).
fin de revelar alteraciones morfológicas de la porción anterior de
la unión entre la cabeza y el cuello femorales14. Para la radiografía anteroposterior de la pelvis, el paciente se coloca en decúbito supino con las piernas en 15º de rotación interna, para
compensar la anteversión femoral y permitir una mejor visualización del contorno de la porción lateral de la unión de la cabeza y el cuello femorales15. La distancia del foco a la película debe
ser de 1,2 m; el rayo tiene que dirigirse al punto medio de la línea que une el borde superior de la sínfisis púbica con la línea
que conecta ambas espinas ilíacas anterosuperiores (fig. 4), referencias fácilmente palpables por el técnico16,17. La proyección
axial de Johnson del fémur proximal se hace con la pierna rotada internamente, con una distancia del foco a la película de 1,2 m,
y con el rayo dirigido al pliegue inguinal (Nota del traductor: a
45º de angulación con respecto al eje de la pierna)18. Si estos requisitos técnicos no se cumplen, las radiografías tendrán que interpretarse con cautela.
Para la cuantificación del exceso de cobertura anterior puede
utilizarse la proyección de falso perfil de Lequesne y de Séze19,
pero raramente está indicada en el estudio del atrapamiento femoroacetabular porque no muestra la relación entre los márgenes
anterior y posterior del acetábulo. En el caso del atrapamiento se
utiliza más bien para valorar la porción posteroinferior de la articulación de la cadera con el fin de detectar las llamadas lesiones por contragolpe que se describen más adelante.
Para determinar con precisión la inclinación pélvica de un
paciente, se puede obtener una proyección lateral pura (fig. 5B).
La interpretación correcta de la inclinación pélvica es crucial para la descripción y valoración radiográficas precisas de los parámetros de la cadera de un individuo. Una inclinación neutra se
define como un ángulo de inclinación pélvica de 60º formado
entre la horizontal y una línea que conecta el borde superior de
la sínfisis púbica y el promontorio sacro20 (fig. 5).
En la valoración inicial de la cadera no es recomendable emplear protección gonadal, porque impide la interpretación correcta de la inclinación y la rotación que se describen posteriormente.
Atrapamiento tipo pincer
El atrapamiento tipo pincer es más frecuente en mujeres de
mediana edad (40 años de media), y puede asociarse a otras
alteraciones (tabla 1). Se produce por un exceso de cobertura
(a partir de aquí “sobrecobertura”) de la cadera que puede provocar una artrosis21. La sobrecobertura focal o difusa del acetábulo da lugar a un contacto lineal entre el borde acetabular y
la unión de la cabeza con el cuello femoral (fig. 2). A diferen-
Fig. 4. Posicionamiento correcto para las radiografías anteroposterior y lateral pura de la
pelvis (izquierda). La radiografía axial con rayo
horizontal de la cadera (derecha) es necesaria
para la visualización de la parte anterior de la
unión de la cabeza y el cuello femorales, ya
que ésta no es visible en la radiografía de pelvis anteroposterior.
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A
B
Fig. 5. Mujer de 27 años de edad.
A. El “signo del cruce” es visible en ambas caderas en esta radiografía de pelvis anteroposterior analizada con el software
Hip2Norm (Universidad de Bern, Suiza), desarrollado específicamente para la corrección de los parámetros de inclinación y rotación pélvica de las radiografías17.
B. La proyección lateral pura muestra una inclinación pélvica de
75º, que representa una inclinación pélvica anterior de 15º con
respecto a la inclinación neutra de 60º 20.
C. La corrección virtual computarizada a la orientación neutra revela una morfología normal de las caderas.
C
cia del atrapamiento tipo cam, el daño que se produce en el
cartílago acetabular se limita a una franja delgada cerca del labrum7.
Sobrecobertura acetabular difusa
Normalmente, la sobrecobertura acetabular difusa se correlaciona con la profundidad de la fosa acetabular en la radiografía. En
la proyección anteroposterior de la pelvis de una cadera normal, la
línea de la fosa acetabular se dispone lateralmente a la línea
ilioisquiática (fig. 6). Se habla de coxa profunda cuando la pared
medial de la fosa acetabular toca o sobrepasa medialmente la línea ilioisquiática (fig. 7). La protrusio acetabuli ocurre cuando la
cabeza femoral sobrepasa medialmente la línea ilioisquiática
(fig. 8). Ambas formas se relacionan con un aumento de la profundidad de los acetábulos; sin embargo, en este momento no
tenemos la certeza de que ambas entidades sean una continuación de la otra.
Generalmente, un acetábulo profundo se asocia con una sobrecobertura acetabular que puede cuantificarse con el ángulo
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centro-borde lateral y el índice acetabular22. El ángulo centroborde lateral es el formado entre una línea vertical que cruza el
centro de la cabeza femoral y la línea que conecta dicho centro
con el borde lateral del acetábulo. El ángulo centro-borde lateral normal se encuentra comprendido entre 25º (límite de la
displasia)23 y 39º (indicador de sobrecobertura acetabular)24. El
índice acetabular es el ángulo formado por la horizontal y una
línea que conecta el extremo medial de la zona esclerótica del
acetábulo con su borde lateral. En las caderas con coxa profunda
o protrusio acetabuli, el índice acetabular (también llamado
"ángulo del techo acetabular") es típicamente de 0º o incluso
negativo.
Otro parámetro para la cuantificación de la cobertura acetabular es el índice de extrusión de la cabeza femoral que define el
porcentaje de cabeza femoral que queda sin cubrir por el techo
del acetábulo 25. El índice de extrusión normal es menor al
25%26; sin embargo, que sepamos, ningún estudio ha definido
un límite inferior de extrusión.
Un error potencial en la interpretación de la imagen: si la radiografía anteroposterior se encuentra centrada en la cadera en
lugar de la pelvis, puede dar lugar a un falso acetábulo profundo
(fig. 9). Debido a este error de centraje, estas radiografías no
son útiles para un diagnóstico fiable de acetábulo profundo.
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TABLA 1. Características de los dos tipos de atrapamiento femoroacetabular
Criterios
Atrapamiento tipo pincer
Atrapamiento tipo cam
Causa
Sobrecobertura focal o difusa
Cabeza no esférica
Mecanismo
Contacto lineal entre la sobrecobertura marginal
del labrum y la unión cabeza-cuello
Choque de la prominencia o giba contra el acetábulo
Distribución según sexo (V:M)
1:03
14:01
Edad media (rango) (años)
40 (40-57)
32 (21-51)
Localización típica del daño cartilaginoso
Circunferencial en la zona de contragolpe
Posición entre las 11 y las 3 en punto
Profundidad media del daño
cartilaginoso (mm)
4
11
Extrofia vesical
Epifisiolisis de la cabeza femoral
Alteraciones asociadas
Deficiencia femoral proximal focal
Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
Displasia postraumática
Retroversión postraumática de la cabeza femoral
Displasia residual crónica del acetábulo
Coxa vara
Deformidad en “empuñadura de pistola”
Deformidad en la inclinación de la cabeza femoral
Deformidad crónica tras epifisiolisis
Retroversión femoral
Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
Epifisiolisis de la cabeza femoral
Tras procedimientos de reorientación acetabular
Retroversión idiopática
Anomalía del crecimiento de la epífisis femoral
Signo radiográficos en la radiografía
anteroposterior
Coxa profunda
Deformidad en “empuñadura de pistola”
Protrusio acetabuli
Ángulo CCD < 125º
Retroversión focal acetabular (configuración en 8) Signo de la fisis horizontal
Ángulo centro-borde lateral > 39º
Índice de extrusión disminuido
Índice acetabular ≤ 0º
Signo de la pared posterior
Signos radiográficos en la proyección
axial de Johnson
Signo de la indentación lineal
Ángulo alfa > 50º
Offset cabeza-cuello < 8 mm
Offset ratio < 0,18
Retroversión femoral
Cambios secundarios
Hernias sinoviales
Osificación del labrum
Signo del depósito de hueso
Os acetabuli
Pérdida del espacio articular posteroinferior
(en el falso perfil)
Tardío: signos clásicos de artrosis
CCD: ángulo cervicodiafisario.
Sobrecobertura acetabular focal
La sobrecobertura acetabular focal puede ocurrir en la parte anterior o posterior del acetábulo. La sobrecobertura anterior se
denomina "retroversión acetabular craneal" o "retroversión
acetabular anterior focal" y causa un atrapamiento femoroacetabular que puede ser reproducido clínicamente por una flexión
y rotación interna dolorosas (Nota del traductor: la sobrecobertura produce un cambio en la disposición espacial del acetábulo,
que, en el caso de la sobrecobertura anterior, gira hacia detrás. A
este cambio espacial le asignamos a partir de aquí el término
“retroversión”). Trazando cuidadosamente los bordes acetabulares anterior y posterior, se pueden identificar distintas configuraciones acetabulares. La configuración normal de un acetábulo
es la posición en anteversión de modo que la línea que dibuja su
borde anterior se proyecta medialmente a la línea de su pared
posterior16,27-29 (fig. 6). Una sobrecobertura focal del acetábulo
anterosuperior da lugar a un acetábulo retrovertido cranealmen-
te. En este caso, en la radiografía se observa que la línea del borde anterior cruza a la línea del borde posterior y se dispone lateralmente a esta última en la porción craneal del acetábulo. Esta
configuración en 8 constituye el denominado "signo del cruce"
(cross-over) (fig. 10).
Para distinguir entre una pared anterior demasiado prominente y una pared posterior deficiente, la pared posterior debe
ser estudiada con mayor detalle, y por ello se introdujo el "signo
de la pared posterior" como indicador de la existencia de una
pared posterior prominente. Esta entidad puede producir un
atrapamiento posterior con dolor reproducible con la extensión
y la rotación externa (fig. 3). En una cadera normal, el contorno visible del borde posterior desciende pasando aproximadamente por el punto central de la cabeza femoral (fig. 6). Si la línea posterior se dispone lateralmente al centro de la cabeza
femoral nos encontramos ante una pared posterior más prominente (fig. 11). Por el contrario, en una pared posterior deficiente, el borde posterior es medial al centro de la cabeza femoral. Una pared posterior deficiente asocia a menudo una
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Fig. 6. Esquema (izquierda) y radiografía
(derecha) de la apariencia de una cadera
normal (visión detallada de la radiografía
anteroposterior de pelvis) en un varón de
35 años de edad. La fosa acetabular (F) se
encuentra lateral a la línea ilioisquiática
(IIL). El índice acetabular (AI) es positivo, y
la cabeza femoral (H) no se encuentra totalmente cubierta por el acetábulo (E). La
pared anterior (AW) se proyecta medialmente a la pared posterior (PW), la cual pasa típicamente por el centro de la cabeza
femoral. El índice de extrusión (E/[A+E]) es
de un 25% aproximadamente. El ángulo
centro-borde lateral (LCE) es de 25-39º. La
línea de la fisis queda dentro de los límites
de la cabeza femoral (flechas). A = porción
cubierta de la cabeza femoral; E = porción
descubierta de la cabeza femoral.
retroversión acetabular o displasia27; una pared posterior excesiva se ve con frecuencia en caderas con coxa profunda o protrusio
acetabuli, pero también puede ocurrir como entidad aislada. La
retroversión acetabular puede estar causada también por procedimientos quirúrgicos de reorientación acetabular si no se tiene
en cuenta la configuración de los bordes acetabulares30,31.
La prominencia persistente en la parte anterior de la cadera
puede conducir a una ligera subluxación posteroinferior. El incremento de presión entre el acetábulo posteroinferior y el extremo
posteromedial de la cabeza femoral puede causar un daño en el
cartílago de la porción posteroinferior del acetábulo por un mecanismo de contragolpe, hecho que ocurre en aproximadamente un
tercio de los casos de atrapamiento tipo pincer3,7,32. La pérdida de
espacio articular resultante puede detectarse en una proyección
de falso perfil y constituye un signo de mal pronóstico (fig. 12).
Con respecto a los errores a la hora de interpretar la imagen,
en ciertas caderas resulta difícil distinguir entre las dos líneas
del margen acetabular. En este caso, debe tenerse en cuenta que
la línea del borde posterior puede ser siempre identificada fácilmente porque parte del borde inferior del acetábulo.
A’
La radiografía anteroposterior centrada en la cadera no es útil
para diagnosticar con seguridad la retroversión acetabular. Esta
proyección produce una discrepancia en la apariencia del margen
acetabular si se compara con el mostrado en una radiografía de
pelvis estándar ya que, al encontrarse más cerca de la fuente de rayos X, el borde anterior del acetábulo se mostrará más prominente17,29. Por eso, el grado de retroversión acetabular generalmente se
sobreestima cuando se interpreta una radiografía anteroposterior
centrada en la cadera. Además, el signo del cruce puede incluso
perderse si sólo disponemos de esta proyección (fig. 13).
La forma del acetábulo depende de la orientación pélvica del
individuo, la cual puede variar considerablemente en términos
de inclinación y rotación33. Una inclinación pélvica aumentada
o una rotación hacia la cadera ipsilateral producen un signo de
retroversión más pronunciado y viceversa16,17,34,35 (fig. 14). Una
rotación pélvica neutra se define como aquella en la que la punta del cóccix señala hacia el punto medio del extremo superior
de la sínfisis púbica. Como norma general, una inclinación pélvica neutra se define como aquella en la que la distancia entre el
borde más superior de la sínfisis y la porción media de la unión
Fig. 7. Presentaciones esquemática (izquierda) y radiográfica (derecha) de una
coxa profunda (visión detallada de una radiografía anteroposterior de pelvis) en una
mujer de 29 años de edad. La fosa acetabular (F) está tocando o se superpone a la
línea ilioisquiática (IIL). La cabeza femoral
(H) se encuentra más cubierta, lo que da
lugar a una disminución del índice de extrusión (E/[A+E]), a un índice acetabular
neutro (AI´) y a un aumento del ángulo centro-borde lateral (LCE´). A´ = porción cubierta de la cabeza femoral; E´ = porción
descubierta de la cabeza femoral.
E’
AI’
H
F
LCE’
IIL
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A’’
H
Fig. 8. Presentaciones esquemática (izquierda) y radiográfica (derecha) de una
protrusio acetabuli (visión detallada de una radiografía anteroposterior de pelvis) en una
mujer de 42 años de edad. La línea de la
cabeza femoral cruza la línea ilioisquiática
(IIL). Como consecuencia, el índice de extrusión de la cabeza femoral (E/[A+E]) es 0
o incluso negativo, el índice acetabular
(AI´´) es negativo y el ángulo centro-borde
lateral (LCE´´) aumenta. F = fosa acetabular;
A´´ = porción cubierta de la cabeza femoral;
E´´ = porción descubierta de la cabeza femoral.
E’’
AI’’
LCE’’
F
IIL
sacrococcígea es de 3,2 cm en hombres y 4,7 cm en mujeres16.
En los casos en los que la pelvis muestra un amplio grado de rotación o de inclinación, puede conseguirse un “reposicionamiento” con la ayuda de una radiografía lateral adicional y utilizando un sistema asistido por ordenador que ha sido
desarrollado recientemente (software Hip2Norm. Universidad de
Bern, Suiza)17 (fig. 5). Si se realiza, la proyección lateral de la
pelvis debe obtenerse tras la proyección anteroposterior sin que
el paciente se mueva y con el rayo dirigido al extremo superior
del trocánter mayor (fig. 4).
El atrapamiento tipo pincer, además de estar causado por alteraciones de la forma acetabular, puede producirse por una movi-
lidad excesiva de la cadera en pacientes en los que no existe alteración acetabular visible. Esto ocurre típicamente en mujeres jóvenes que realizan actividades que exigen grados extremos de
movilidad (por ejemplo, bailarinas).
Atrapamiento tipo cam
Esta forma de atrapamiento es más común en varones jóvenes
(32 años de edad media). Se trata del atrapamiento femoroace-
B
A
Fig. 9. Influencia del centraje del haz de rayos X en la apariencia de la profundidad acetabular en un varón de 22 años de edad. Las flechas señalan una hernia sinovial causada por un atrapamiento femoroacetabular tipo cam. IIL = línea ilioisquiática; AW = pared anterior; PW = pared posterior; F = fosa.
A. La sección de la radiografía anteroposterior muestra una configuración acetabular normal con la fosa acetabular dispuesta lateralmente a la línea ilioisquiática.
B. La radiografía anteroposterior centrada en la cadera muestra una coxa profunda aparente. Además, la anteversión del acetábulo parece ser mayor al encontrarse la pared anterior proyectada más medialmente.
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Fig. 10. Presentaciones esquemática (izquierda) y radiográfica (derecha) de una
sobrecobertura focal anterior en una mujer
de 29 años de edad. La retroversión acetabular viene definida por una pared anterior
(AW) que se encuentra más lateralizada
que la pared posterior (PW), mientras que
en la cadera normal la pared anterior se
dispone más medial. Esta retroversión acetabular craneal puede definirse también
como la llamada configuración en 8 (Nota
del traductor: o “signo del lazo”, así conocido en España).
tabular de causa femoral y es secundario a una alteración en la
esfericidad de la cabeza, de modo que la porción no esférica
(Nota del traductor: la prominencia o giba descritas al principio) impacta en el acetábulo por diferentes causas conocidas o
bien de forma idiopática6,36,37 (fig. 2 y tabla 1). Esta giba ósea da
lugar a una disminución de la depresión fisiológica (Nota del
traductor: offset de la literatura inglesa. Así a partir de ahora)
que existe en la transición entre la cabeza y el cuello femorales.
El offset se define como la distancia entre la línea vertical tangente al margen anterior de la cabeza femoral y la vertical
tangente al borde más prominente del cuello femoral (fig. 15).
El roce recurrente conduce a una abrasión del cartílago acetabular o a su avulsión del hueso subcondral38. El área cartilaginosa
implicada en el atrapamiento tipo cam es mucho mayor que la
que se afecta en el tipo pincer puro y puede asociar zonas extensas en las que el cartílago pierde su consistencia compacta y se
lamina o presenta fisuras. Sin embargo, aunque la laminación y
las fisuras implican una lesión condral irreversible previa a la artrosis, no producen un estrechamiento del espacio articular porque sólo se altera la calidad del cartílago, no su espesor.
El atrapamiento tipo cam puede estar causado por una prominencia ósea en la unión del cuello con la cabeza femoral o
por la retroversión de la cabeza o del cuello femorales. Las prominencias óseas se localizan típicamente, bien en la parte lateral (la denominada deformidad en “empuñadura de pistola”,
visible en la radiografía anteroposterior de la pelvis) (fig.
15A), o en la porción anterosuperior (visible en la proyección
axial de Johnson) (figs. 15B y 15C) de la unión de la cabeza
con el cuello femorales (figs. 15B y 15C). La deformidad en
“empuñadura de pistola” se caracteriza en las radiografías por
un aplanamiento de la superficie de la porción lateral de la
cabeza femoral, normalmente cóncava, debido a la extensión
lateral anormal de una epífisis femoral que se orienta más horizontalmente39-42 (fig. 15). (Nota del traductor: esta deformidad hace que la unión de la cabeza y el cuello femorales sea
más medial, lo que limita el movimiento. La deformidad del
cuello que altera la concavidad normal se traduce en una disminución del offset).
El atrapamiento tipo cam está causado normalmente por una
variante ósea primaria de la unión del cuello y la cabeza femora-
Fig. 11. Las presentaciones esquemática
(izquierda) y radiográfica (derecha) de una
pared posterior (PW) excesivamente prominente muestran la línea de la pared posterior dispuesta lateralmente al centro de la
cabeza femoral en un paciente de 30 años
de edad.
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Tannast M et al. El atrapamiento femoroacetabular: diagnóstico radiográfico. Lo que el radiólogo debería saber
Fig. 12. La proyección de falso perfil en un varón de 25 años de
edad con atrapamiento femoroacetabular muestra un estrechamiento del espacio articular posteroinferior (flecha) como resultado de subluxaciones recurrentes. Se trata de un signo de mal
pronóstico.
les que se considera originada por un crecimiento anormal de la
epífisis femoral42, pero también puede aparecer como resultado
de diversas causas conocidas, como la epifisiolisis subclínica de
la cabeza femoral43-45, la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes4,46, o
tras fracturas del cuello femoral2,47; también puede ser idiopática
(tabla 1).
La cuantificación de la prominencia o giba se puede realizar
con la estimación del ángulo α, el offset femoral y la ratio del
offset37. El ángulo α es el ángulo formado por el eje del cuello femoral y una línea que conecta el centro de la cabeza con el punto del contorno de la unión de la cabeza con el cuello femoral
en el que comienza dicha prominencia ósea (fig. 15). Puede medirse en las radiografías. Un ángulo mayor de 50o es un indicador de que el contorno de la unión de la cabeza y el cuello femoral tiene una forma anormal.
Otro parámetro para la cuantificación del atrapamiento tipo
cam es el offset anterior, que se define como la diferencia entre
los radios de la cabeza femoral anterior y el del cuello femoral
medidos en una proyección axial de Johnson (Nota del traductor: el radio del cuello femoral es la distancia entre el centro y el
borde del cuello femoral medido en la zona de mayor anchura,
que corresponde con el punto de transición anterior entre la cabeza y el cuello -no especificado en la figura-) (fig. 15). En caderas asintomáticas, el offset anterior es de 11,6 ± 0,7 mm; las caderas con atrapamiento tipo cam presentan un offset anterior
disminuido de 7,2 ± 0,7 mm18. Como norma general para la
práctica clínica, un offset anterior menor de 10 mm es un indicador importante del atrapamiento tipo cam. Además se puede
calcular la ratio del offset, que se define como la relación entre el
offset anterior y el diámetro de la cabeza femoral. Esta ratio es de
0,21 ± 0,03 en pacientes asintomáticos y de 0,13 ± 0,05 en las
caderas con atrapamiento tipo cam.
Otra causa de atrapamiento tipo cam es la retroversión femoral, que puede ocurrir de forma primaria48 o postraumática, tras
la consolidación de fracturas del cuello femoral47. La retroversión femoral sólo se puede calcular de forma fiable mediante tomografía computarizada incluyendo las porciones proximal y
distal del fémur49. También la coxa vara (definida por un ángulo
B
A
Fig. 13. El signo de retroversión puede perderse si el centro del haz de rayos X no se dirige correctamente.
A. En esta pelvis de cadáver con una línea que marca el borde acetabular, se observa una retroversión acetabular craneal en el lado izquierdo en la radiografía anteroposterior de pelvis. El centro del haz de rayos X se indica con un marcador radioopaco.
B. En la proyección anteroposterior centrada en la cadera, el signo de retroversión desaparece.
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A
B
C
Fig. 14. Influencia de la orientación pélvica del individuo en la apariencia del borde acetabular.
A. La configuración acetabular normal se muestra en esta pelvis de
cadáver en la que se marcan con una línea los bordes del acetábulo.
a = distancia vertical entre el borde superior de la sínfisis y la articulación sacrococcígea.
B. Una inclinación pélvica aumentada (aumento de la distancia entre
la sínfisis y la articulación sacrococcígea, a´) da lugar a una retroversión aparente del borde acetabular en ambos lados. Las flechas indican la retroversión pélvica aparente debida a una inclinación pélvica
aumentada.
C. La rotación de la pelvis hacia la derecha (con el consecuente incremento de la distancia horizontal entre el punto medio de la sínfisis
y el de la articulación sacrococcígea), b (distancia horizontal entre el
punto medio de la sínfisis y el punto medio de la unión sacrococcígea) conduce a una retroversión aparente de la cadera derecha y a
una anteversión pronunciada de la izquierda. La flecha indica la zona
de retroversión aparente en la cadera derecha debida a la rotación
hacia la derecha de la pelvis.
formado entre el eje del cuello y el de la diáfisis femoral inferior
a 125º) ha sido reconocida como una causa de atrapamiento tipo cam50.
Un error potencial en la interpretación de la imagen: en la
fase inicial de la enfermedad, las prominencias óseas descritas
constituyen anormalidades anatómicas que no se corresponden con los osteofitos clásicos. Estos aparecen en un estadio
avanzado de la enfermedad cuando ya se ha producido el daño
cartilaginoso, y su formación puede conducir a un empeoramiento del atrapamiento femoroacetabular, ocasionando un
incremento de la sobrecobertura acetabular en las caderas tipo
pincer, o una disminución aún mayor del offset femoral. Mediante una evaluación cuidadosa de las radiografías se puede
identificar el borde acetabular original. Ocasionalmente, se
puede observar una indentación lineal en las caderas con atrapamiento tipo pincer así como un engrosamiento cortical a la
altura de la unión de la cabeza y el cuello femorales (fig. 17).
En la etapa final de este tipo de atrapamiento se produce la
abrasión del cartílago posteroinferior como resultado de la lesión por contragolpe durante la subluxación sutil de la cabeza
femoral. Este signo de mal pronóstico se aprecia mejor en un
falso perfil de la cadera o, si se dispone de ella, en una RM
(fig. 12).
280
Cambios radiográficos secundarios en las caderas
Un atrapamiento femoroacetabular no diagnosticado predispone
a la lesión reiterada del labrum acetabular, que es la primera estructura en alterarse en ambos tipos de atrapamiento. Esa lesión
recurrente da lugar a una osificación reactiva, particularmente
de la base del labrum8 (fig. 16). A medida que la enfermedad
avanza hacia sus estadios finales, el depósito progresivo de hueso reactivo en el borde óseo del cotilo aumenta la profundidad
acetabular y, con ello, el problema del atrapamiento. El depósito
de hueso puede observarse como un doble contorno del borde
acetabular (fig. 16). Debido al estrés anormal en las caderas con
atrapamiento, el fragmento de hueso acetabular prominente
puede incluso separarse del margen óseo adyacente. Este os acetabulum constituye una fractura del borde acetabular, que se supone producida por el estrés o el mismo atrapamiento, como resultado de una entrada forzada constante de la cabeza femoral
en el acetábulo27 (fig. 16).
En las caderas con atrapamiento femoroacetabular, la prevalencia de hernias sinoviales (herniation pits) es significativamente mayor. Estas hernias son hallazgos benignos e incidentales,
sin una causa clara conocida51. Se observan en un 33% de los
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B
A
C
Fig. 15. Atrapamientos tipo cam.
A. Deformidad en “empuñadura de pistola” con extensión anormal de la línea de la fisis (flechas) en un varón de 19 años.
B. Visión axial de una cadera normal con un offset (OS) y un ángulo alfa normales (α < 50º) en un varón de 32 años.
C. Disminución del offset femoral con el subsiguiente aumento del ángulo alfa (´) en un varón de 26 años.
A
B
Fig. 16. Signos radiográficos secundarios de atrapamiento femoroacetabular.
A. El choque recurrente puede ocasionar la osificación de la base del labrum (flecha blanca) y el depósito de hueso en el borde acetabular, que
se aprecia como un doble contorno (flechas negras) en una mujer de 45 años.
B. Debido al estrés anormal que sufren las caderas con atrapamiento, el fragmento óseo acetabular prominente puede llegar a separarse del margen óseo adyacente (os acetabuli, flecha), como se puede apreciar en este varón de 36 años de edad con deformidad en “empuñadura de pistola”.
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A
B
Fig. 17. Caderas tipo pincer en una mujer de 37 años.
A y B. En las caderas tipo pincer se produce con frecuencia una indentación lineal en la vertiente femoral (flechas negras) producida por el choque contra el acetábulo, asociada a un engrosamiento cortical reactivo (flechas blancas), hallazgo visible en la radiografía convencional (A) y en la
artro-resonancia magnética con contraste intraarticular (B).
pacientes y se comportan como focos radiolúcidos de 3 a 15 mm
(5 mm de media) de tamaño, rodeados de un margen esclerótico, localizados típicamente en el cuadrante proximal anterosuperior del cuello femoral52. Dicha localización se corresponde de
forma bastante precisa con la típica del atrapamiento. Por eso,
las caderas con estos quistes yuxtaarticulares deberían ser consideradas articulaciones con riesgo de atrapamiento femoroacetabular más que como caderas con lesiones benignas, aunque las
hernias sinoviales no siempre se asocian con atrapamiento sintomático.
Claves y errores a la hora de interpretar la imagen
del atrapamiento femoroacetabular
Algunas enfermedades sistémicas en las que se afecta la articulación de la cadera pueden simular un atrapamiento femoroacetabular: entre éstas se incluyen la espondilitis anquilosante, la hiperostosis esquelética difusa idiopática (HEDI) y la displasia
congénita de cadera. Sin embargo, suele ser fácil distinguirlas
del atrapamiento femoroacetabular prestando atención a las articulaciones sacroilíacas, que se encontrarán fusionadas o serán
patológicas en la espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatías seronegativas, y a la columna, en la que existirá una
calcificación del ligamento longitudinal anterior en el caso de la
HEDI. La displasia congénita que se presenta en la edad adulta se
caracteriza por una falta de cobertura acetabular y por una subluxación lateral proximal de la cabeza femoral y se asocia más
con un gran ganglión en el labrum53.
En raras ocasiones, los pacientes con atrapamiento femoroacetabular pueden presentar alteraciones sobreañadidas como el
depósito de hidroxiapatita en el labrum acetabular; sin embargo,
esta calcificación suele haberse resuelto en las radiografías de seguimiento a las 6 semanas. Con mayor frecuencia, en las prime-
282
ras fases de la adolescencia puede existir una entesopatía asociada al uso excesivo del tendón glúteo, que se manifiesta por la
aparición de un espolón óseo en el trocánter mayor.
El atrapamiento femoroacetabular a menudo es bilateral, pero
se puede presentar de manera asincrónica. Por ello, aunque la
manifestación sintomática puede retrasarse en uno de los lados,
se recomienda la revisión de ambas articulaciones. Puede haber
pacientes asintomáticos con hallazgos radiológicos de atrapamiento femoroacetabular típico debido a una actividad física escasa o bien porque se trate de un estadio temprano en el desarrollo de la enfermedad. Aunque existan hallazgos de imagen
característicos del atrapamiento femoroacetabular, en este momento el criterio diagnóstico fundamental es el dolor del paciente y no los hallazgos de imagen por sí solos. Sin embargo, como
el pronóstico de la articulación es significativamente mejor si el
atrapamiento intraarticular se soluciona lo antes posible, se recomienda la reconstrucción quirúrgica de la articulación de la
cadera tan pronto como aparezcan los primeros síntomas4,38.
Las radiografías defectuosas de la pelvis y de la articulación de
la cadera pueden hacer que se subestime o que se diagnostique
erróneamente un atrapamiento femoroacetabular. En la radiografía anteroposterior, además de realizar una primera valoración de la simetría global de ambas caderas, es útil determinar la
posición de la articulación sacrococcígea con respecto al margen
superior de la sínfisis del pubis, sobre todo cuando no se haya
obtenido una proyección lateral pura, como es habitual en la
ajetreada práctica diaria. Si la articulación sacrococcígea se encuentra aproximadamente a 3,2 cm de la sínfisis en los hombres
o a 4,7 cm en el caso de las mujeres, nos encontramos, probablemente, ante una inclinación pélvica neutra. Para minimizar
los errores de interpretación por una técnica inadecuada, las radiografías deben realizarse tal y como se describe en este artículo
o bien puede utilizarse un programa informático que corrija los
defectos de posición17 (fig. 5). Este último permite la obtención
de ángulos, medidas y ratios de forma precisa, así como la planificación prequirúrgica más adecuada.
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Tannast M et al. El atrapamiento femoroacetabular: diagnóstico radiográfico. Lo que el radiólogo debería saber
El PACS constituye otra forma útil de revisar las radiografías
en busca de un posible atrapamiento femoroacetabular. Se coloca un círculo, inicialmente centrado en el punto medio de la cabeza femoral, y se va aumentando hasta el límite de su contorno. Si existe algo de hueso más allá de este círculo, es muy
probable que exista un atrapamiento tipo cam. Estos círculos se
pueden dibujar tanto en las radiografías axiales como en las anteroposteriores (fig. 15).
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Tratamiento del atrapamiento femoroacetabular
El tratamiento quirúrgico del atrapamiento femoroacetabular se
centra en mejorar la holgura del movimiento de la cadera y en
aliviar el choque femoral contra el borde acetabular. Este enfoque implica la resección quirúrgica de la causa del atrapamiento
mediante osteotomía del borde acetabular o del offset femoral,
que se realiza mediante luxación quirúrgica de la cadera3,12,54 o
por técnica artroscópica55; más raramente se realiza una osteotomía periacetabular para conseguir la reorientación de un
acetábulo retrovertido28. Los resultados a medio plazo de estos
procedimientos son prometedores4,38.
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En conclusión, existen dos formas principales de atrapamiento
femoroacetabular (pincer y cam) que afectan a individuos jóvenes, activos, que presentan dolor de cadera, aunque la mayoría
de los pacientes van a tener una combinación de ambos tipos de
atrapamiento. En este artículo se han presentado la técnica radiográfica y los hallazgos típicos. La RM y la artro-RM son importantes para una evaluación más precisa de las anormalidades
óseas y de las partes blandas que tienen lugar en este síndrome y
serán presentadas en un artículo futuro.
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