Departamento Regulaciones Automotrices Anexo a Procedimiento Específico F-PE–INS–002-AX-1 Emisión: 20.04.10 Formulario de inspección – L3 Revisión: 01 Inspección de Licencia de Configuración de Modelo (L.C.M.) Fecha: .............................. 1.- Información General. Inspección Nro.: Fecha de Emisión: OT Nro. Tipo de Inspección: IP / IA 1. Empresa/ Razón Social / Firma 2. Personal firma de Contacto de la realiza la 3. Teléfonos de contacto 4. Lugar donde Inspección se 5. L.C.M. Nro. 6. Expediente INTI Nro: 7. Expediente S. I. Nro: 8. Por INTI Inspector/ es 9. Marca: 10. Tipo de Vehículo 11. Categoría: Observaciones: Nota: la presente será completada por el Departamento Regulaciones Automotrices del INTI. Página VISAR F-PE-INS-002-AX-1 (b1) Rev. 01 FUR 13/06/12 F-PE-INS-002-AX-1 Formulario de Inspección - L3 r01.docx de Departamento Regulaciones Automotrices Anexo a Procedimiento Específico Formulario de inspección – L3 F-PE–INS–002-AX-1 Emisión: 20.04.10 Revisión: 01 2.- Requerimientos de Inspección. SECCION I – De Carácter Descriptivo y Técnico. 1. De Carácter Descriptivo. Nro. de Ítem a Descripción del Ítem a inspeccionar inspeccionar 1.5 Designación comercial (Modelo) Nota: Completar con los datos verificados en el vehículo Nro. de Ítem a Descripción del Ítem a inspeccionar inspeccionar 1.6 Capacidad (Número de pasajeros sentados) Nota: Completar con los datos verificados en el vehículo Nro. de Ítem a Descripción del Ítem a inspeccionar inspeccionar 1.7 Cantidad de asientos y tipo Nota: Completar con los datos verificados en el vehículo Página VISAR F-PE-INS-002-AX-1 (b1) Rev. 01 FUR 13/06/12 F-PE-INS-002-AX-1 Formulario de Inspección - L3 r01.docx de Departamento Regulaciones Automotrices Anexo a Procedimiento Específico Formulario de inspección – L3 F-PE–INS–002-AX-1 Emisión: 20.04.10 Revisión: 01 2. De Carácter Técnico. Nro. de Ítem a Descripción del Ítem a inspeccionar inspeccionar 2.2.2 Motor (Marca y modelo) Nota: Completar con los datos verificados en el vehículo Nro. de Ítem a Descripción del Ítem a inspeccionar inspeccionar 3. Frenos Disco: Tambor: Pastilla: Nota: Completar con los datos verificados en el vehículo Nro. de Ítem a Descripción del Ítem a inspeccionar inspeccionar 4. Neumáticos y ruedas Delanteros: Traseros: Nota: Completar con los datos verificados en el vehículo Nota: Completar con los datos verificados en el vehículo Página VISAR F-PE-INS-002-AX-1 (b1) Rev. 01 FUR 13/06/12 F-PE-INS-002-AX-1 Formulario de Inspección - L3 r01.docx de Departamento Regulaciones Automotrices Anexo a Procedimiento Específico Formulario de inspección – L3 Nro.de Ítem a inspeccionar 5. F-PE–INS–002-AX-1 Emisión: 20.04.10 Revisión: 01 Descripción del Ítem a inspeccionar Espejos retrovisores Nota: Completar con los datos verificados en el vehículo Nro. de Ítem a Descripción del Ítem a inspeccionar inspeccionar 7. Dispositivos de iluminación y señalización Principal delantero: Posición delantero: Giro delantero: Giro trasero: Posición trasero: Freno: Retrorreflector: Patente: Nota: Completar con los datos verificados en el vehículo Nota: Completar con los datos verificados en el vehículo Observaciones: Página VISAR F-PE-INS-002-AX-1 (b1) Rev. 01 FUR 13/06/12 F-PE-INS-002-AX-1 Formulario de Inspección - L3 r01.docx de Departamento Regulaciones Automotrices Anexo a Procedimiento Específico Formulario de inspección – L3 F-PE–INS–002-AX-1 Emisión: 20.04.10 Revisión: 01 SECCION II – Identificación del Vehículo. Identificación Verificado Nro. VIN (WMI+VDS): Si No Marca: Si No Modelo: Si No Versión (VIS): Si No Nota: tachar lo que no corresponda. Observaciones: Sección III- Declaración de Conformidad. Tipo de ensayo a verificar: Ensayo de Frenos Nota: Indicar si coinciden los datos verificados en el vehículo con los declarados en el informe de Ensayo. Página VISAR F-PE-INS-002-AX-1 (b1) Rev. 01 FUR 13/06/12 F-PE-INS-002-AX-1 Formulario de Inspección - L3 r01.docx de Departamento Regulaciones Automotrices Anexo a Procedimiento Específico Formulario de inspección – L3 F-PE–INS–002-AX-1 Emisión: 20.04.10 Revisión: 01 Tipo de ensayo a verificar: Neumáticos Nota: Indicar si coinciden los datos verificados en el vehículo con los declarados en el informe de Ensayo. Tipo de ensayo a verificar: Espejos retrovisores Nota: Indicar si coinciden los datos verificados en el vehículo con los declarados en el informe de Ensayo. Tipo de ensayo a verificar: Dispositivos de Iluminación y señalización Nota: Indicar si coinciden los datos verificados en el vehículo con los declarados en el informe de Ensayo. Página VISAR F-PE-INS-002-AX-1 (b1) Rev. 01 FUR 13/06/12 F-PE-INS-002-AX-1 Formulario de Inspección - L3 r01.docx de Departamento Regulaciones Automotrices Anexo a Procedimiento Específico Formulario de inspección – L3 F-PE–INS–002-AX-1 Emisión: 20.04.10 Revisión: 01 3.- Conclusiones. Por el Inspector: Por la Firma (Lugar y Fecha) En.............................................., .......... de ..................... de ............. Página VISAR F-PE-INS-002-AX-1 (b1) Rev. 01 FUR 13/06/12 F-PE-INS-002-AX-1 Formulario de Inspección - L3 r01.docx de