Departamento Regulaciones Automotrices

Departamento Regulaciones Automotrices
Anexo a Procedimiento Específico
F-PE–INS–002-AX-1
Emisión: 20.04.10
Formulario de inspección – L3
Revisión: 01
Inspección de
Licencia de Configuración de Modelo (L.C.M.)
Fecha: ..............................
1.- Información General.
Inspección Nro.:
Fecha de Emisión:
OT Nro.
Tipo de Inspección: IP / IA
1. Empresa/ Razón Social / Firma
2. Personal
firma
de
Contacto
de
la
realiza
la
3. Teléfonos de contacto
4. Lugar donde
Inspección
se
5. L.C.M. Nro.
6. Expediente INTI Nro:
7. Expediente S. I. Nro:
8. Por INTI Inspector/ es
9. Marca:
10. Tipo de Vehículo
11. Categoría:
Observaciones:
Nota: la presente será completada por el Departamento Regulaciones Automotrices del INTI.
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Rev. 01 FUR 13/06/12
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2.- Requerimientos de Inspección.
SECCION I – De Carácter Descriptivo y Técnico.
1. De Carácter Descriptivo.
Nro. de Ítem a
Descripción del Ítem a inspeccionar
inspeccionar
1.5
Designación comercial (Modelo)
Nota: Completar con los datos verificados en el vehículo
Nro. de Ítem a
Descripción del Ítem a inspeccionar
inspeccionar
1.6
Capacidad (Número de pasajeros sentados)
Nota: Completar con los datos verificados en el vehículo
Nro. de Ítem a
Descripción del Ítem a inspeccionar
inspeccionar
1.7
Cantidad de asientos y tipo
Nota: Completar con los datos verificados en el vehículo
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2. De Carácter Técnico.
Nro. de Ítem a
Descripción del Ítem a inspeccionar
inspeccionar
2.2.2
Motor (Marca y modelo)
Nota: Completar con los datos verificados en el vehículo
Nro. de Ítem a
Descripción del Ítem a inspeccionar
inspeccionar
3.
Frenos
Disco:
Tambor:
Pastilla:
Nota: Completar con los datos verificados en el vehículo
Nro. de Ítem a
Descripción del Ítem a inspeccionar
inspeccionar
4.
Neumáticos y ruedas
Delanteros:
Traseros:
Nota: Completar con los datos verificados en el vehículo
Nota: Completar con los datos verificados en el vehículo
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Nro.de Ítem a
inspeccionar
5.
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Revisión: 01
Descripción del Ítem a inspeccionar
Espejos retrovisores
Nota: Completar con los datos verificados en el vehículo
Nro. de Ítem a
Descripción del Ítem a inspeccionar
inspeccionar
7.
Dispositivos de iluminación y señalización
Principal delantero:
Posición delantero:
Giro delantero:
Giro trasero:
Posición trasero:
Freno:
Retrorreflector:
Patente:
Nota: Completar con los datos verificados en el vehículo
Nota: Completar con los datos verificados en el vehículo
Observaciones:
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Revisión: 01
SECCION II – Identificación del Vehículo.
Identificación
Verificado
Nro. VIN (WMI+VDS):
Si
No
Marca:
Si
No
Modelo:
Si
No
Versión (VIS):
Si
No
Nota: tachar lo que no corresponda.
Observaciones:
Sección III- Declaración de Conformidad.
Tipo de ensayo a verificar: Ensayo de Frenos
Nota: Indicar si coinciden los datos verificados en el vehículo con los declarados en el informe de Ensayo.
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Revisión: 01
Tipo de ensayo a verificar: Neumáticos
Nota: Indicar si coinciden los datos verificados en el vehículo con los declarados en el informe de Ensayo.
Tipo de ensayo a verificar: Espejos retrovisores
Nota: Indicar si coinciden los datos verificados en el vehículo con los declarados en el informe de Ensayo.
Tipo de ensayo a verificar: Dispositivos de Iluminación y señalización
Nota: Indicar si coinciden los datos verificados en el vehículo con los declarados en el informe de Ensayo.
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3.- Conclusiones.
Por el Inspector:
Por la Firma
(Lugar y Fecha) En.............................................., .......... de ..................... de .............
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