Historia de la cirugía bariátrica Cirugía bariátrica de los tiempos

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I Paciente bariátrico
tivas comorbilidades y no han tenido éxito para perder peso
con otros programas de manejo médico.7 El paciente elegible
debe estar entre los 18 a 60 años de edad y probar que tiene la
motivación para mantener la pérdida de peso.7 Aproximadamente 12 millones de personas en EUA reúnen en la actualidad
tales criterios. Usualmente, los pacientes no son elegibles para intervención quirúrgica si la obesidad está relacionada con
desórdenes metabólicos o endocrinos, si tienen una historia de
abuso de sustancias o problemas psiquiátricos o si la cirugía es
considerada de alto riesgo; mujeres que intentan quedar embarazadas en los siguientes 18 meses tampoco son elegibles para
la cirugía.
■■ Historia de la cirugía bariátrica
El primer procedimiento bariátrico fue realizado en 1954 por
Kremen, Linner y Nelson.8 Ellos realizaron un bypass yeyunoileal para excluir un segmento grande de intestino delgado.
Esto disminuyó la capacidad de absorber la mayoría de los
nutrientes consumidos. Los bypasses de esta naturaleza decayeron en popularidad porque los pacientes se quejaban de diarreas incontrolables y sufrían de deshidratación y desbalances
hidroelectrolíticos. El bypass yeyunoileal fue revisado en 1996
para una desviación biliopancreática por Scopinaro y otros.9
La desviación biliopancreática produce su efecto de pérdida
de peso principalmente por malabsorción, pero esto también
incluye un pequeño aspecto restrictivo. La reconfiguración
intestinal promueve la mala absorción de grasas y proteínas.
Los pacientes con frecuencia pierden de forma mantenida una
cantidad significativa de peso pero sufren de úlceras, flatos y
heces de muy mal olor, malnutrición proteica y anemia por deficiencia de hierro. La malnutrición proteica es la complicación
potencial más seria de la desviación biliopancreática y puede
estar asociada con hipoalbuminemia, anemia, edema, astenia
y alopecia. El tratamiento requiere con frecuencia hospitalización con hiperalimentación. El desvío duodenal, presentado
por primera vez por Hess y Hess10 en 1998, es una modificación de la desviación biliopancreática que reduce la severidad
de la malnutrición proteica calórica, disminuye la incidencia
de síndrome de dumping o vaciado rápido y previene úlceras.
El bypass gástrico se ha convertido en el estándar de oro de la
cirugía de pérdida de peso. Mason e Ito11 desarrollaron en 1967
los principios de la cirugía de bypass gástrico después de notar
que las mujeres que se sometían a una gastrectomía parcial por
enfermedad ulceropéptica con frecuencia estaban por debajo
del peso y tenían dificultad para ganarlo.
La gastroplastia vertical con banda fue reportada por primera vez en 1982 por Mason12 y creció en popularidad con el
advenimiento de las engrapadoras mecánicas. Se pensó que era
una alternativa más segura que el bypass gástrico. Fue la primera
operación puramente restrictiva realizada para el tratamiento
de la obesidad. Se crea una bolsa en la curvatura menor del
estómago y se coloca una malla de polipropileno alrededor de
la desembocadura de la bolsa. Hay muy pocas complicaciones
en este procedimiento porque no se crea ninguna anastomosis.
Hess y Hess13 describieron mucho después la primera gastro-
plastia vertical con banda laparoscópica. La gastroplastia vertical con banda ha decaído en popularidad debido a que los pacientes no son capaces de mantener la pérdida de peso.
Otro procedimiento bariátrico puramente restrictivo es la
banda gástrica no ajustable. Este procedimiento fue descrito por
primera vez en 1978 por Wilkinson y Peloso,14 quienes colocaron una malla Marlex de 2 cm alrededor de la parte superior del
estómago, separando el estómago dentro de una bolsa superior
pequeña y el resto del estómago. Este procedimiento no tuvo
éxito secundariamente por dilatación de la bolsa, causando pobre pérdida de peso. Fue revisado en 1986 por Kuzmak,15 quien
usó 1 cm de banda de silicón para rodear el estómago. Esto creó
un estoma de 13 mm y 30 a 50 ml de bolsa gástrica proximal. La
banda fue luego modificada insertando un balón inflable para
ajustar la banda y el tamaño del estoma.
■■ Cirugía bariátrica de los tiempos modernos
Desde la llegada del laparoscopio, ha ido aumentando la demanda de pacientes para procedimientos bariátricos. Los medios de comunicación masivos, el Internet y la cultura pop
han informado a los pacientes acerca de los procedimientos
bariátricos, aumentando su popularidad en el público. La comunidad quirúrgica también ha alterado su percepción de la
cirugía bariátrica. La laparoscopia avanzada es ahora un campo
creciente entre los residentes de cirugía que se están graduando.
Por su abordaje mínimamente invasivo, los pacientes y muchos
médicos de referencia asumen incorrectamente que la cirugía
bariátrica está vinculada a un riesgo mínimo y es una solución
fácil a la obesidad.
La cirugía bariátrica puede ser dividida en procedimientos
restrictivos y procedimientos malabsortivos.
■■ Procedimientos restrictivos
Los procedimientos restrictivos emplean una bolsa gástrica
pequeña que limita el consumo calórico y crea saciedad temprana.16 Los tres procedimientos restrictivos mínimamente invasivos principalmente usados en EUA son la banda gástrica
ajustable, la gastrectomía en manga y la gastroplastia vertical
con banda.
Banda gástrica
La banda gástrica es el procedimiento de pérdida de peso menos invasivo. A principios de 2000, la banda gástrica ajustable
laparoscópica era la operación de elección en Europa y más
tarde se popularizó en EUA.17 Una banda gástrica es colocada
alrededor de la porción superior del estómago para crear una
bolsa pequeña y un estoma sin dividir el estómago o crear una
anastomosis18 (Fig. 1.1).
O’Brien y cols.19 estudiaron a 277 pacientes que se sometieron a una colocación de banda por laparoscopia y encontraron que, después de 1 año, la pérdida inicial del exceso de peso
fue de 51%. Con el tiempo, este subconjunto de pacientes fue
1 Procedimientos quirúrgicos generales para lograr la pérdida de peso: abierto y laparoscópico
Fig. 1.1 Imagen intraoperatoria de la colocación de una
banda gástrica alrededor del estómago. La banda ajustable
se coloca alrededor del estómago proximal para crear una
bolsa pequeña. El tamaño de la bolsa puede ser ajustado
por inyección o remoción salina del puerto subcutáneo.
Por causa de la bolsa gástrica pequeña, el paciente tendrá
saciedad temprana y se sentirá lleno por el tiempo del
tránsito lento causado por la banda gástrica ajustable.
(Cortesía de Diego Camacho, M.D.).
capaz de continuar la pérdida de peso y en 4 años tenían una
pérdida inicial del exceso de peso de 68,2%. Varios estudios han
comparado los resultados de la banda gástrica con la cirugía
de bypass. Tice y cols.20 completaron una revisión sistemática
que comparó la banda gástrica y el bypass y concluyeron que el
bypass gástrico en Y de Roux ofrecía mayor pérdida de peso con
mejoramiento de las enfermedades relacionadas con la obesidad. Sin embargo, por ser la banda gástrica un procedimiento
menos invasivo sin línea de grapas, puede haber cierto grupo de
pacientes que se beneficiaría de este procedimiento. Las com-
plicaciones posibles de la banda gástrica incluyen goteo a través
de la banda, deslizamiento de la banda y dilatación esofágica.21
Gastrectomía en manga
La gastrectomía en manga es un procedimiento restrictivo que
elimina la curvatura mayor del estómago desde el ángulo de His
hasta el antro (Fig. 1.2). La gastrectomía en manga se usa con
frecuencia como parte de un procedimiento de dos etapas.22 La
«Manga»
gástrica
Píloro
Estómago
escindido
Fig. 1.2 Gastrectomía en manga. Se hace la resección de
la porción elástica del estómago, dejando un conducto
tubular estrecho para los alimentos. La manga gástrica
produce saciedad temprana con una pequeña cantidad
de comida.
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