Metástasis cutáneas de cáncer de próstata de larga

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N O TA CLÍ N I CA
ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS MARZO 2001
METÁSTASIS CUTÁNEAS DE CÁNCER DE
PRÓSTATA DE LARGA EVOLUCIÓN
D. PASCUAL REGUEIRO, V. ANDRÉS LÁZARO, A. BORQUE FERNANDO,
C. ALLEPUZ LOSA, J. AZUA*, L.A. RIOJA SANZ
Servicio de Urología. *Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario “Miguel Servet”. Zaragoza.
PALABRAS CLAVE:
Cáncer de próstata. Metástasis cutáneas.
KEY WORDS:
Prostatic cancer. Skin metastases.
Actas Urol Esp. 25 (3): 218-221, 2001
RESUMEN
OBJETIVO: Presentar un caso de cáncer de próstata de largo tiempo de evolución y seguimiento, en
el cual se ha evidenciado la aparición de metástasis cutáneas a nivel de hipogastrio, raíz de extremidades inferiores y zona inguinal.
MÉTODOS: Paciente diagnosticado de cáncer de próstata, tratado con prostatectomía radical y seguido en consultas de urología durante diez años de evolución de la enfermedad neoplásica.
RESULTADOS: Aparición de metástasis cutáneas de un adenocarcinoma de próstata, tras diez años
de una cirugía radical, en la cual la anatomía patológica demostró la infiltración local a nivel de vesículas seminales.
CONCLUSIONES: Las metástasis cutáneas del adenocarcinoma de próstata son extremadamente
infrecuentes, apareciendo en la mayoría de las ocasiones en procesos de muy larga evolución, y en los
cuales la enfermedad neoplásica no ha podido ser controlada.
ABSTRACT
OBJECTIVE: To present a case of prostate cancer of long evolution and follow up time, in the one
which has been evidenced the appearance of skin metastases at hypogastrium level, inferior extremities root and inguinal zone.
METHODS: Patient diagnosed of prostate cancer, treated with radical prostatectomy and followed in
conferences during ten years by the neoplasica disease.
RESULTS: Appearance of skin metastases of a prostate cancer, after ten years of a radical surgery,
in the one which the pathological anatomy demonstrated the local infiltration at seminal bladders level.
CONCLUSIONS: The skin metastases of a prostate cancer are extremely uncommon, appearing in
most of the occasions in process of very long evolution and in those which the disease has not been able
be controlled.
E
en muchas ocasiones el control de la enfermedad
y la curación de la misma. En los casos en los que
la enfermedad se encuentra localmente avanzada
o diseminada, el bloqueo hormonal es un medio
de enlentecer la evolución de la misma y de mejorar la calidad de vida disminuyendo la sintomatología.
l adenocarcinoma de próstata es una enfermedad neoplásica que se caracteriza, en la
mayor parte de las ocasiones, por una evolución
lenta y asintomática. En la actualidad, los métodos de diagnóstico, donde juega un papel indiscutible la biopsia de próstata, y el tratamiento
precoz mediante prostatectomía radical, permiten
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METÁSTASIS CUTÁNEAS DE CÁNCER DE PRÓSTATA DE LARGA EVOLUCIÓN
retirándose de forma secuencial el antiandrógeno
y el análogo de GnRH, y comenzando el tratamiento con estramustina.
Con estas medidas se consigue un descenso del
PSA hasta 5,83 ng/ml, sin evidenciarse a la exploración signo alguno de recidiva local de la neoplasia.
En un nuevo control del paciente en el año
1998, se comprueba al tacto rectal una induración
a nivel prostático, así como la aparición de adenopatías inguinales bilaterales. A la exploración,
el paciente muestra un edema importante de pene
y escroto, y una balanopostitis que sugiere origen
neoplásico. El nivel de PSA sérico en el momento
era de 50 ng/ml. El paciente comienza a aquejar
incontinencia urinaria.
A partir de este momento el PSA va a sufrir una
elevación progresiva, alcanzando en el año 1999
un valor de 184,5 ng/ml, evidenciándose en el rastreo óseo metástasis a nivel de columna tanto dorsal como lumbar, coxales, femorales, costales,
escapulares y destacando entre todas ellas una
gran metástasis craneal (Fig. 1).
Las imágenes del TAC demuestran afectación
adenopática intera-ortocava y para-aórticas y del
espacio perirrenal. El estado general del paciente
en estos momentos comienza a ser muy precario.
Se replantea el tratamiento suspendiéndose la
estramustina y comenzando con antiandrógenos
a altas dosis.
En el comienzo del año 2000 el paciente sufre
una retención urinaria que requiere talla vesical
suprapúbica ante imposibilidad de sondaje.
Durante esta evolución, la enfermedad neoplásica puede extenderse localmente por contigüidad
desbordando la cápsula prostática y afectando a
vesículas seminales, vejiga, recto, etc.
Puede, a su vez, presentar una diseminación a
distancia por vía linfática a ganglios del espacio
retroperitoneal, y hemática preferentemente a
huesos e hígado, y de forma poco frecuente, puede
incluso presentar lesiones metastásicas a nivel de
la piel.
CASO CLÍNICO
Se trata de un varón de 71 años, que presenta
como únicos antecedentes personales una alergia
a la penicilina y una EPOC favorecida por una
TBC, sufrida en la infancia y por su hábito tabáquico.
Urológicamente, presentaba un prostatismo
moderado de seis meses de evolución.
Nuestro primer contacto con el paciente se realiza en el año 1990, por presentar un cuadro de
retención urinaria que requirió sondaje vesical.
Ante la clínica de prostatismo, un tacto rectal
plano sin sospecha de nódulos ni de induraciones,
y un PSA de 11,63 ng/ml tras la manipulación por
el sondaje, se decide la realización de resección
transuretral de próstata. El resultado anatomopatológico posterior de la pieza de resección, fue
de un adenocarcinoma de próstata bien diferenciado, por lo que ocho meses después, y habiendo
comenzado el paciente con bloqueo hormonal
completo, se lleva a cabo una prostatectomía radical con linfadenectomía, la cual corrobora el diagnóstico, pero demuestra la existencia de infiltración de las vesículas seminales, estando los ganglios libres de afectación.
El rastreo óseo en ese momento era negativo y
el PSA era 0,03 ng/ml.
En el año 1992, se produce una elevación de
las cifras de PSA hasta 19,87 ng/ml. El tacto rectal no muestra signos de recidiva local, pero en el
rastreo óseo se evidencia la aparición de una
metástasis a nivel de columna dorsal y en fémur
derecho, por lo que el paciente comienza de nuevo
con bloqueo hormonal completo, descendiendo las
cifras de PSA hasta 0,01 ng/ml.
En el rastreo óseo de 1996 aparecen metástasis a nivel costal y escapular bilateral. En estos
momentos PSA se había elevado hasta 26,1 ng/ml,
FIGURA 1. Rastreo óseo de 1999 que demuestra la gran
afectación ósea metastásica.
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En estos momentos se descubren múltiples
lesiones cutáneas, con un tamaño variable entre
0,5 y 3 cm ovaladas, levemente sobrelevadas, de
aspecto rojizo e indoloras, que afectaban a la zona
de hipogastrio, raíz de extremidades inferiores,
pene y escroto.
Con la sospecha de metástasis cutáneas se
cogió una cuña de tejido con bisturí frío (Fig. 2).
El primer análisis anatomopatológico demostró
una infiltración difusa de la dermis por un tejido
metastásico glandular. Posteriormente, se realizó
sobre la muestra una técnica inmunocitoquímica
que puso en evidencia la presencia de PSA en el
interior de las células de dicho tejido, corroborando el origen prostático de las lesiones.
El estado del paciente era preterminal abandonándose todo tratamiento hormonal, manteniendo como único tratamiento el analgésico y cuidados paliativos.
de un PSA de 11,63 ng/ml, y en la que la RTU
posterior demostró el carácter neoplásico de la
afección.
Con referencia a este punto, nos gustaría
comentar, que en la actualidad nuestra pauta de
actuación sería la realización previa de una biopsia de próstata previo a la resección, dado que las
cifras de PSA eran elevadas, o cuando menos,
haber repetido la determinación del PSA un mes
después de la manipulación uretro-prostática.
Ello nos hubiera permitido un diagnóstico precoz
de la afección prostática, y por otra parte, la realización de una única intervención quirúrgica
sobre el paciente, resección en caso de que no
hubiera existido neoplasia, o prostatectomía radical de entrada, en el caso contrario. Además, es
sabido que en los casos en los que se ha tenido
que realizar una intervención radical en un
paciente resecado previamente, la técnica quirúrgica resulta más compleja.
Las posibilidades curativas de la cirugía radical, disminuyeron ante la aparición en el estudio
anatomopatológico de extensión local de la enfermedad, en forma de afectación de las vesículas
seminales.
El conocimiento de esta afectación seminal
podría haberse determinado mediante la realización de biopsia ecodirigida transrectal de vesículas seminales. Sin embargo, los criterios utilizados
en nuestro servicio para la realización de dicha
biopsia no eran cumplidos por nuestro paciente.
Dichos criterios son un PSA mayor o igual a 20 y/o
un Gleason igual o mayor a 7.
En nuestro caso el PSA era inferior a 12 y la
definición anatomopatológica “medianamente
diferenciado”, podemos interpretarlo como inferior a 7.
Posteriormente lo que podemos observar es la
progresión de la enfermedad a lo largo de diez años
de seguimiento: la respuesta al bloqueo hormonal,
la aparición posterior de la hormono-resistencia
con nueva elevación del PSA, el inicio de las metástasis óseas, el cambio de terapia a estramustina y
posteriormente a antiandrógeno sólo a altas dosis
y el empeoramiento progresivo del estado general
y de la calidad miccional, que requirió la mencionada derivación urinaria.
Lo que no es tan frecuente en la evolución de
este tipo de enfermedades neoplásicas, y que ha
FIGURA 2. Imagen macroscópica de lesiones de piel a nivel
de hipogastrio raíz de extremidades inferores y pubis. Se
puede apreciar a su vez la talla vesical suprapúbica.
DISCUSIÓN
Se trata de un caso de enfermedad neoplásica
prostática en el cual se ha podido comprobar la
evolución paso a paso de la misma, primero la biológica, con la elevación del PSA tras la cirugía, y
posteriormente la clínica, con aparición de metástasis, empeoramiento del estado general progresivo y de la calidad miccional, hasta el punto de
requerir derivación urinaria en forma de talla
suprapúbica.
Enfermedad, que en un principio fue catalogada de hiperplasia benigna de próstata a pesar
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METÁSTASIS CUTÁNEAS DE CÁNCER DE PRÓSTATA DE LARGA EVOLUCIÓN
merecido la exposición de este caso clínico, es la
aparición de lesiones metastásicas a nivel de la
piel.
Este tipo de lesiones han sido descritas en
menos del 5% de todos los tumores malignos del
organismo, siendo extremadamente infrecuentes
en el caso de adenocarcinomas de próstata.
En todos los casos se trata de lesiones que aparecen en procesos de evolución muy larga, y en los
últimos estadios de la enfermedad.
Durante la revisión realizada a propósito de
este caso, se han hallado menos de 50 casos descritos de esta afectación cutánea, lo que nos da
idea de su rareza.
En algunos de los casos revisados, estas lesiones fueron incluso confundidas con melanomas
malignos, siendo en último extremo el estudio
microscópico de la pieza el que desveló su origen
prostático.
Apuntar que el estudio patológico con hematosilina-eosina desvela la existencia de metástasis en piel de un tejido glandular con características neoplásicas, y posteriormente es la técnica
inmunocitoquímica la que demuestra el origen
prostático mediante identificación en el interior
de las células neoplásicas de la molécula del PSA
(Figs. 3 y 4).
FIGURA 4. Imagen microscópica. 100 aumentos de una de
las lesiones cutáneas que demuestra una infiltración difusa de toda la dermis por un tejido glandular metastásico.
La técnica inmunocitoquímica pone de manifiesto la
expresión de PSA por parte de dicho tejido confirmando el
origen prostático.
REFERENCIAS
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Cutaneous metastases of a prostatic cancer. Apropos
of a case. Ann Pathol 1987; 7 (3): 234-236.
Dr. D. Pascual Regueiro
Avd. Compromiso de Caspe, 27-29, 21A
50002 Zaragoza
FIGURA 3. Imagen microscópica. H-E a 400 aumentos de
una de las lesiones cutáneas, que demuestra la infiltración de la dermis por tejido glandular metastásico.
(Trabajo recibido el 15 Noviembre de 2000)
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