5TM 30 A—OS cardiotonicos 16
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HACE 30 AÑOS 30 AÑOS DESPUÉS Un viejo trabajo sobre cardiotónicos J. Tamargo Catedrático de Farmacología. Universidad complutense. Madrid. C JANO 1971,I(1):15-16 uando nos pidieron que comentásemos “un viejo trabajo sobre cardiotónicos” poco nos podíamos imaginar que nos íbamos a reencontrar con el artículo del Dr. J Peret-Riera que tuvimos la suerte de consultar cuando escribimos el capítulo “Glucósidos cardiotónicos” para el libro de farmacología del Prof. L. Velázquez en 1977. Analizaremos primero lo que queda de aquellas viejas letras escritas hace más de 25 años. Debemos afirmar que se trata de un trabajo muy bien escrito, en el que de forma concisa se resumen las características farmacológicas, las reacciones adversas y las aplicaciones clínicas de los digitálicos. El artículo continúa en la pág. 55 Los cardiotónicos: su uso y abuso en la práctica médica diaria J. Peret-Riera dina A” que parece tener una utilidad clínica más concreta. Oímos hablar en ocasiones de los analépticos cardiorrespiratorios (alcanfor, cafeína, etc.) como de tónicos cardíacos, por lo que queremos destacar que sólo la digital, el estrofanto y la escila son cardiotónicos, que tienen como su nombre indica una acción directa sobre el corazón. No vamos a detenernos en la descripción química de los cuerpos digitálicos, pero sí consideramos interesante decir que son compuestos formados fundamentalmente por tres porciones: 1. Un azúcar inactivo de por sí, pero responsable de la solubilidad y penetrabilidad celular, asegurando la persistencia de la acción cardíaca. Es decir, rige la potencia del preparado. 2. Una genina, esteroide que constituye el núcleo del glucósido, que rige su actividad farmacológica. 3. Por último, un anillo de lactona (pentacíclico en la digital y el estrofanto, hexacíclico en la escila), que es fundamental para la acción cardiotónica, que desaparece si el anillo se abre. INTRODUCCIÓN Los cardiotónicos son fármacos que potencian la fuerza de contracción del corazón, por lo que cabe esperar de su administración un aumento de la eficiencia mecánica o tono del miocardio. Se han usado empíricamente desde muy antiguo; ya en el año 1500 antes de Cristo el “Papiro de Ebers” hace alusión al uso de la escila en enfermos cardíacos, pero fue Withering quien, en 1785, sistematizó su uso con base científica al mismo tiempo que descubría algunas acciones nocivas del fármaco. Químicamente son glucósidos que se encuentran en diversas plantas, siendo su prototipo la digital, por lo que estos cuerpos son llamados también glucósidos cardiotónicos o cuerpos digitálicos. Los más importantes son: 1. La digital propiamente dicha, glucósido de Digitalis purpurea y de Digitalis lanata, cuyo principio activo se extrae de las hojas de dichas plantas. 2. Estrofanto. Glucósido extraído de las semillas de diversas plantas del género Strophantus, siendo utilizados en medicina el principio activo de Strophantus kombé o estrofantina y el de Strophantus gratus u ouabina. 3. Escila. Es el más antiguo de los cardiotónicos, poco usado en la actualidad, aunque últimamente se ha aislado su principio activo más importante, la “proscilari- EFECTO DE LOS DIGITÁLICOS SOBRE EL CORAZÓN Recordemos las propiedades del miocardio: 1. Automatismo o propiedad cronotrópica. Es la facultad del corazón para iniciar su propio impulso. 2. Excitabilidad o propiedad batmotrópica. Facultad del corazón para responder a un estímulo. 3. Conductibilidad o propiedad dromotrópica. Facultad del miocardio para transmitir el impulso. 4. Contractilidad o propiedad inotrópica. Facultad del miocardio para responder, contrayéndose, a un estímulo. Esta propiedad es la más evidente puesto que de ella se deriva el desarrollo de una fuerza que es la que impulsa la sangre hacia los vasos. ¿Qué efectos tienen los cardiotónicos? Fundamentalmente son los siguientes: HACE 30 AÑOS JANO 1971,I(1):15-16 Los cardiotónicos: su uso y abuso en la práctica médica diaria J. Peret-Riera 1. Efecto inotropo positivo: aumento de la energía de contracción. 2. Efecto cronotropo negativo: disminuyen la capacidad del miocardio para producir su propio impulso. Tiene lugar por acción directa, sensibilizando el vago, y secundariamente a la acción inotropa por disminución de la presión venosa que suprime el reflejo de Bainbridge. 3. Efecto dromotropo negativo, disminuyendo la conductibilidad, especialmente en el nódulo auriculoventricular por aumento del período refractario. 4. Efecto batmotropo positivo, aumentando la excitabilidad. A dosis terapéuticas esto no tiene lugar, y es en realidad un efecto de sobredosificación. Los digitálicos tienen, además, una acción presora sobre venas y arterias de escaso valor en la clínica y una acción diurética: directa actuando sobre el riñón e indirecta al mejorar las condiciones circulatorias (mayor aporte renal). Vemos, pues, que los cardiotónicos tienen una acción altamente beneficiosa para el corazón y varias acciones que pueden ser nocivas y que es necesario conocer. El fármaco se administra frecuentemente de forma indiscriminada ante una sintomatología cardíaca trivial y aun sin existir cardiopatía, por lo que preferimos abordar a continuación el capítulo referente a su toxicidad para después hablar de las indicaciones y contraindicaciones. TOXICIDAD DE LOS CARDIOTÓNICOS Los tónicos cardíacos constituyen un grupo, reducido, de fármacos cuyo efecto es perfectamente reconocible en la cabecera del enfermo. Como medicamento importante y trascendente no es de manejo fácil. Todos los digitálicos son buenos con la condición de que su administración sea correcta: a dosis insuficientes su acción terapéutica será nula, si se sobrepasa la dosis fácilmente alcanzaremos su acción tóxica, al ser su margen terapéutico reducido. Además, la toxicidad de los glucósidos digitálicos no depende solamente de la dosis administrada, sino que está también en relación con otros dos factores muy importantes y que estrechan aún más la zona de su manejabilidad. Estos factores son: el estado del miocardio y la depleción de potasio. Cuanto más dañado esté el músculo cardíaco y más intensa sea la hipocaliemia, tanto más tóxico será el medicamento. Esto tiene gran interés sobre todo en los pacientes que toman concomitantemente diuréticos que producen expoliación de potasio. Queremos destacar, saliendo al paso de propagandas que aunque bien intencionadas pueden ser mal comprendidas, que el anuncio de un digitálico poco tóxico o menos tóxico que otro nos plantea la duda de su eficacia terapéutica; no existe ningún preparado especialmente indicado para la insuficiencia cardíaca latente ni como preventivo de la descompensación. Se ha llegado a afirmar que un determinado producto tenía todas las ventajas de la digital y de la estrofantina y ninguno de sus inconvenientes; nos parece que esta afirmación es absurda y peligrosa. Precisamente la toxicidad de los cardiotónicos se desprende de sus propiedades y es una cuestión de indicación y dosificación. Acción tóxica de los digitálicos sobre el corazón. Cuando se alcanza la dosis tóxica puede aparecer un bloqueo auriculoventricular de mayor o menor grado, o aumentar el bloqueo preexistente, por su acción dromotropa negativa. Pueden aparecer extrasístoles, a veces bigeminadas, otras polimorfas. Un grado más avanzado de toxicidad puede dar lugar a taquicardia, y aun a fibrilación ventricular, por su acción batmotropa positiva. Un hecho que, aunque parezca paradójico es absolutamente cierto, es que la digital, cuyas indicaciones fundamentales son la insuficiencia cardíaca y cierto tipo de arritmias rápidas, puede por sí sola, cuando hay sobredosificación, producir insuficiencia cardíaca y toda clase de arritmias. Acción sobre el aparato digestivo. Los síntomas de intolerancia suelen ser precoces y anteriores a la acción sobre el corazón, por lo que nos advierten sobre una sobredosificación. Consisten en inapetencia, náuseas, vómitos y eventualmente diarrea. No dependen de la acción directa del fármaco sobre el aparato digestivo. Sobre el órgano de la visión, la acción más importante es la “visión xántica”, que consiste en ver los objetos de color amarillo verdoso. Es difícil de alcanzar este grado de intoxicación que suele ser muy tardío y difícil de observar y ya fue descrito por Withering en 1785. Puede producir también acciones sobre el sistema nervioso como fatigabilidad, cefaleas y excepcionalmente delirio. La traducción más objetiva de sobredosificación digitálica la tenemos sobre el electrocardiograma, en el que observaremos fundamentalmente, y por orden de importancia, lo siguiente: 1. Segmento ST deprimido, cóncavo hacia arriba tomando el aspecto de guirnalda. En realidad esto no corresponde aún a una acción tóxica, sino que es muestra de la acción terapéutica del preparado, pero constituye el aviso de suficiente saturación. 2. Alargamiento del P-R por bloqueo auriculoventricular. 3. Bradicardia importante, más si existe fibrilación auricular. Tengamos en cuen- ta que una de las indicaciones de la digital es la bradicardización de los enfermos en fibrilación auricular. 4. Aplanamiento de la onda T. Hasta aquí las acciones de los cardiotónicos sobre el ECG son difíciles de deslindar entre la acción tóxica y la acción terapéutica. Un efecto que revela un acción tóxica importante es la aparición de: 5. Bigeminismo. 6. Extrasístoles multifocales. 7. Taquicardia o fibrilación ventricular. 8. Disociación auriculoventricular. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES Creemos que la indicación de los tónicos cardíacos debe ser, para el médico general, fácil y clara: se debe administrar digital siempre que exista insuficiencia cardíaca prescindiendo de que la frecuencia sea alta o baja, prescindiendo por último de si la insuficiencia es derecha o izquierda. Ahora bien, el médico debe conocer las situaciones en las que el fármaco va a ser muy útil, situaciones en las que el fármaco va a tener poca o nula eficacia e incluso situaciones en las que no solamente no nos va a solucionar la insuficiencia cardíaca, sino que por el contrario la puede aumentar, hecho paradójico al que ya hemos aludido anteriormente. Tratemos de concretar: la digital será muy útil en aquellos casos en que la insuficiencia cardíaca es debida a una mala función crónica del miocardio: descompensación en la cardiopatía coronaria o en las miocardiopatías. Nos será también muy útil en las insuficiencias cardíacas por sobrecarga de presión (sobrecarga sistólica) o de volumen (sobrecarga diastólica) de los ventrículos. Es decir, en la insuficiencia cardíaca debida a hipertensión arterial, valvulopatías aórticas, etc. Será de poca utilidad en la insuficiencia cardíaca secundaria a las miocarditis agudas, a los trastornos hipercinéticos como la tirotoxicosis, anemia, etc., o a los estados hipervolémicos como en la glomerulonefritis aguda. En las miocarditis activas será peligrosa porque fácilmente se llegará a alcanzar un efecto batmotrópico positivo, aumentando la excitabilidad en un miocardio ya de por sí irritado, pudiendo producir extrasistolia e incluso taquicardia o fibrilación ventricular. El ejemplo más evidente lo constituyen los niños con pancarditis reumática en los que se ha de ser muy cauto en la administración de digital. En los estados hipercinéticos será de poca utilidad, pero debe administrarse si existe insuficiencia cardíaca. Obviamente se debe tratar el trastorno primario extracardíaco, responsable de la insuficiencia cardíaca, con lo que cabe esperar que ésta ceda espontáneamente. Los tónicos cardíacos son ineficaces cuando la insuficiencia cardíaca es debida a causas ajenas al miocardio, como en la pericarditis constrictiva o en la estenosis mitral con ritmo sinusal. La digital nos va a servir, en estos casos, tan sólo para exponer al paciente a los peligros de su toxicidad. Por último, la digital agravará la insuficiencia cardíaca o incluso la puede desencadenar en enfermos en los que el efecto inotropo positivo no es deseable. El ejemplo más evidente lo constituye la estenosis subaórtica hipertrófica. El aumento de la contractilidad nos va a incrementar en estos casos el grado de obstrucción del tracto de salida del ventrículo, agravando el problema. En ausencia de insuficiencia cardíaca debe administrarse digital en la fibrilación auricular, en el flúter auricular y en la taquicardia paroxística supraventricular (exista o no síndrome de Wolff-Parkinson-White). En la fibrilación auricular la indicación es clara para mantener una frecuencia baja. En el flúter auricular la digital puede suprimir la arritmia o bien producir una bradicardización: un flúter 2 por 1 puede, por acción digitálica, «abrirse», convirtiéndose en un flúter 4 por 1, por ejemplo, con lo que la frecuencia cardíaca disminuye siendo mejor tolerado. También puede pasar a fibrilación, situación que se controla más fácilmente con los cardiotónicos. En la taquicardia paroxística supraventricular la administración de un digitálico de acción rápida es el tratamiento de elección cuando fracasan las maniobras vaga- HACE 30 AÑOS JANO 1971,I(1):15-16 Los cardiotónicos: su uso y abuso en la práctica médica diaria J. Peret-Riera les, que deben practicarse siempre previamente. El mecanismo de acción parece deberse a aumento de la acción vagal, lo que explicaría que las maniobras vagales, que habían sido ineficaces para reducir la taquicardia, son efectivas después de la administración del cardiotónico. Analicemos otras situaciones en las que la digital está contraindicada. La contraindicación es absoluta en la taquicardia paroxística ventricular, en la estenosis subaórtica hipertrófica y en la pericarditis constrictiva. Existe contraindicación relativa en el bloqueo auriculoventricular completo y en la estenosis mitral en ritmo sinusal y en determinadas circunstancias. Taquicardia paroxística ventricular: siempre empeora la situación. A mayor abundamiento, este trastorno del ritmo puede ser debido a un efecto tóxico del cardiotónico, como ya hemos apuntado. Estenosis subaórtica hipertrófica: la contraindicación es absoluta puesto que el aumento de la contactilidad que produce la digital aumentará el grado de obstrucción. En la taquicardia ventricular el tratamiento de elección es, si se puede aplicar, la electroversión. En la estenosis subaórtica hipertrófica deben administrarse bloqueadores betaadrenérgicos. Bloqueo auriculoventricular: si es incompleto, la digital puede aumentarlo; si es completo, no constituye contraindicación formal, debiendo administrarse digital sólo si existe insuficiencia cardíaca. Pericarditis constrictiva: no debe administrarse digital ni aun en presencia de fibrilación auricular. La frecuencia elevada será probablemente debida a la fijación del volumen de expulsión, constituyendo un mecanismo de compensación para mantener un volumen minuto adecuado. Estenosis mitral: sólo debe administrarse si existe fibrilación auricular, trastorno del ritmo responsable, en la mayoría de los casos, de la insuficiencia cardíaca congestiva de los mitrales. El edema agudo de pulmón de la estenosis mitral no se produce por fallo ventricular, sino por hipertensión venocapilar paroxística debida a la barrera mitral, por lo que la digital no tendrá ninguna acción en este caso. Debe tratarse con diuréticos, sangría o sus equivalentes (torniquetes en las extremidades) y morfina. TIPOS DE CARDIOTÓNICOS Y DOSIS Los glucósidos cardiotónicos más en uso son: digitoxina, acetildigitoxina, lanatósido C, digoxina, estrofantina y ouabina. Digitoxina. Se absorbe prácticamente de una manera total por el tubo digestivo. Tiene gran poder de acumulación por combinarse firmemente con la albúmina sérica, lo que motiva un período de latencia largo. Se fija persistentemente a la fibra miocárdica, por lo que su acción terapéutica se mantiene largo tiempo (14 a 21 días). Se acumula pues mucho, lo que hace que su manejo sea difícil. Tiene un gran poder de bradicardización. Dosis de ataque: 1 a 1,5 mg en cinco días. Dosis de mantenimiento: 0,10 mg diarios. Acetildigitoxina. Tiene propiedades farmacológicas, semejantes a la anterior, aunque con un poder de acumulación menor (9 a 12 días). También es un buen bradicardizante, y es muy activa por vía oral. Tanto la digitoxina como la acetildigitoxina son preparados excelentes para el tratamiento de mantenimiento en la fibrilación auricular de cualquier causa. Sin embargo, la toxicidad de la primera hace que sea menos manejable, por lo que preferimos el segundo cardiotónico. Existen en el mercado excelentes preparados. Dado su poder de acumulación preferimos hacer descansos semanales de uno o dos días, en contra de la opinión de otros autores. Es fundamental el control periódico de los enfermos. Lanatósido C (Cedilanid®). Por vía digestiva se absorbe mal y de forma irregular. Debe administrarse siempre por vía parenteral, preferible intravenosamente. Su período de latencia es corto (10-30 min) y su poder de acumulación, escaso (tiempo total de acción, de 2 a 8 días) por lo que es un buen medicamento de urgencia en los ritmos rápidos: taquiarritmia, flúter auricular, taquicardia paroxística supraventricular. No es aconsejable para tratamientos de mantenimiento, tanto más cuanto que por vía oral su acción es dudosa. Dosis: 0,4 a 0,8 (una o dos ampollas de 2 ml) por vía intravenosa lenta. Puede repetirse a las 12 h si es necesario. Debe asegurarse que no exista digitalización anterior (la taquicardia puede ser debida a sobredosificación). Ante la duda, hospitalizar al enfermo y someterlo a observación. Estrofantina. Glucósido de Strophantus kombé. No se absorbe por vía oral. Debe administrarse siempre por vía intravenosa; ponemos en duda su utilidad por vía intramuscular, aunque en alguna ocasión la hemos utilizado. El período de latencia es muy corto y su poder de acumulación, muy escaso. Poco bradicardizante. Útil en casos de emergencia, particularmente en la insuficiencia cardíaca izquierda (edema agudo de pulmón). Rara vez lo usamos como medicación de mantenimiento. Dosis: 0,25 mg por vía intravenosa lenta, que puede repetirse si es necesario. Ouabina. Glucósido de Strophantus gratus. Es el cardiotónico que tiene menor período de latencia y menor poder de acumulación, por lo que es el más manejable y el más útil en situaciones de urgencia ante una insuficiencia ventricular izquierda. Sin embargo, es menos utilizado que la estrofantina. Las indicaciones y dosis son similares a las de la estrofantina. Ninguno de estos dos últimos digitálicos son útiles para tratamientos de sostén, aunque en alguna ocasión será necesario utilizarlos durante un largo período de tiempo. Hemos dejado para el último lugar la digoxina y a la proscilaridina A porque tienen una acción intermedia entre la digitoxina y la estrofantina. Digoxina. Es un glucósido de Digitalis lanata de gran aplicación, de manejabilidad más fácil que los glucósidos de Digitalis purpurea (digitoxina y acetildigitoxina), al que cada vez somos más aficionados de acuerdo con las preferencias mundiales actuales. Se absorbe bien por vía oral, con un porcentaje entre el 70 y el 80%. Parenteralmente el período de latencia es ligeramente inferior al lanatósido C. Su capacidad de acumulación es inferior a la digitoxina y a la acetildigitoxina, lo que lo hace más manejable. Su poder bradicardizante es bueno, aunque inferior al de los dos anteriores. Creemos que es el digitálico ideal para medicación de mantenimiento en la fibrilación auricular y en la insuficiencia cardíaca izquierda. Dosis de digitalización: oralmente, alrededor de 2,5 mg. Intravenosa, 1,5 mg. Dosis de mantenimiento: 0,25 a 0,5 al día (una o dos tabletas del preparado). La digoxina es, además, el digitálico ideal para los niños. Las dosis recomendadas son las siguientes: niños menores de 2 años, dosis de digitalización 0,5 mg por kg de peso. Dosis de mantenimiento: 0,01-0,02 mg por kg de peso. Niños mayores de dos años, dosis de digitalización: 0,03 mg/kg; dosis de mantenimiento: 0,04 mg/kg. Las dosis señalada para la digitalización infantil se refieren a la vía oral. La vía parenteral, intravenosa siempre, debe ser indicada por el especialista; las dosis son las siguientes: 0,05 mg/kg para los niños menores de dos años y 0,03 mg/kg para los niños mayores de dos años. Los niños necesitan mayor cantidad de digital en comparación con los adultos. Proscilaridina A. Glucósido de la escila, tiene poco poder de acumulación. Se administra siempre por vía oral, siendo su absorción escasa (del 25 al 35%). Creemos que sus indicaciones son muy limitadas. Quizás su utilidad esté en que actuaría como un estrofático por vía oral en atención a su escaso poder de acumulación que la hace muy manejable. La insuficiencia cardíaca del mayor quizás encuentre una indicación en la proscilandina, pero su valor en la práctica médica diaria es escasa. No es bradicardizante. Dosis de ataque: 4-6 mg. Dosis de mantenimiento: 1 mg diario. HACE 30 AÑOS JANO 1971,I(1):15-16 Los cardiotónicos: su uso y abuso en la práctica médica diaria J. Peret-Riera CONCLUSIONES 1. Sólo son tónicos cardíacos los glucósidos de la digital, del estrofanto y de la escila. 2. Todos los digitálicos son buenos siempre que la indicación sea correcta y las dosis suficientes. Hemos de poner en duda la actividad terapéutica de un preparado que se nos presente como poco tóxico o de menor toxicidad que otros similares. 3. Su margen terapéutico es estrecho, estando generalmente la dosis terapéutica muy cerca de la dosis tóxica, y las dosis pueden ser muy distintas de unos pacientes a otros. Las pautas que hemos dado sólo son de orientación. 4. La toxicidad del digitálico no depende sólo de su dosificación sino que está también en relación con el daño miocárdico y con la depleción de potasio. 5. La digitalización debe mantenerse mientras sea necesario. Usualmente en los cardiópatas esto quiere decir tratamiento a perpetuidad. 6. Debemos familiarizarnos con dos tipos de digital: uno de acción rápida y otro de acción corta, y utilizar siempre los mismos. 7. Por último, debemos tener en cuenta que la existencia de otra cardiopatía no presupone el uso de los cardiotónicos. Cardiopatías graves pueden necesitar digital o incluso ser éste contraproducente. ▼ 30 AÑOS DESPUÉS Un viejo trabajo sobre cardiotónicos J. Tamargo E l Dr. Peret-Riera empieza su artículo describiendo el origen y la estructura química de los digitálicos y señala que, dado que se administran en ocasiones de forma indiscriminada, incluso en presencia de una sintomatología cardíaca trivial y aun sin existir cardiopatía, es necesario conocer las acciones beneficiosas y tóxicas de los cardiotónicos. Por ello, revisa las acciones cardíacas, que atribuye a sus acciones directas cardíacas y al aumento del tono vagal, vasoconstrictoras y diuréticas de los digitálicos, que siguen siendo válidas en el momento actual. Reconoce que los digitálicos son fármacos de manejo difícil y que presentan un estrecho margen terapéutico, aumentando el riesgo de intoxicación “cuanto más dañado estuviera el miocardio y en presencia de hipopotasemia”, señalando el riesgo que la asociación de digoxina y diuréticos conllevaría. También mencionaba que, “saliendo al paso de propagandas”, no existen diferencias entre los digitálicos comercializados por entonces en cuanto a su eficacia o en el riesgo de producir intoxicación digitálica. Más aún, recalca que “afirmar que un determinado preparado tiene todas las ventajas de la digital y ninguno de sus inconvenientes es absurdo y peligroso”. Creemos que estas afirmaciones fueron muy importantes en su día para contrarrestar una incorrecta campaña de márketing farmacéutico, que lo único que consiguió fue confundir al médico de entonces y aumentar la incidencia de la intoxicación digitálica. El Dr. Peret-Riera describe las acciones tóxicas cardíacas (arritmias) de los cardiotónicos, de forma ordenada, señalando la paradoja de que, a pesar de que la digital se utiliza en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y de ciertas arritmias rápidas, “a dosis altas puedan producir insuficiencia cardíaca y toda clase de arritmias”. Correlaciona las acciones de los digitálicos con los cambios que producen en el ECG, recordando que la depresión del segmento ST (“cazoleta digitálica”) no es un signo de acción tóxica, sino “el aviso de suficiente saturación” del fármaco en el organismo. Sin embargo, llama la atención que el artículo no menciona los efectos de los digitálicos sobre la contractilidad o el volumen por minuto cardíacos, ni el mecanismo implicado en el aumento de la contractilidad cardíaca o las medidas terapéuticas para prevenir y/o tratar la intoxicación digitálica. Debemos reseñar que la reciente aparición de anticuerpos antidigoxina permite controlar las arritmias ventriculares graves de la intoxicación digitálica. Al revisar las aplicaciones clínicas de los digitálicos afirma que deben administrarse siempre que exista insuficiencia cardíaca congestiva, independientemente de la frecuencia cardíaca del paciente, de la existencia o no de fibrilación auricular, de si el fallo de bomba era derecho o izquierdo y tanto si la disfunción ventricular era sistólica o diastólica. Los lectores más jóvenes podrán sorprenderse de esta amplia, y a priori descabellada, utilización de los digitálicos. Sin embargo, debemos recordarles que cuando se escribió este artículo: a) para tratar las cardiopatías sólo disponíamos de diuréticos, analépticos (fármacos que se decía que estimulaban los centros cardiorrespiratorios y entre los que se incluían el alcanfor, la cafeína y la teofilina) y cardiotónicos, y que acababan de aparecer en el mercado los bloqueadores betaadrenérgicos, fármacos a los que por entonces se tenía un profundo respeto porque su difícil manejo podía producir bradicardia y bloqueo auriculoventricular (aún no disponíamos de marcapasos) e insuficiencia cardíaca; b) se creía que la insuficiencia cardíaca era un síndrome congestivo secundario a un fallo de la función sistólica, que lógicamente debería tratarse con diuréticos e inotrópicos positivos, y ambas acciones las presentaban los digitálicos. Sin embargo, desconocíamos el papel de activación neurohumoral en la progresión de la insuficiencia cardíaca, y c) se desconocía que hasta un 40% de los pacientes con insuficiencia cardíaca presentan disfunción diastólica, mientras que la función sistólica está conservada y que, en ellos, los digitálicos están contraindicados. El Dr. Peret-Riera también recuerda que los digitálicos serían de poca utilidad, o incluso estarían contraindicados, en la insuficiencia cardíaca asociada a hipertiroidismo o anemia, ya que en estas circunstancias aumentan la aparición de arritmias ventriculares graves, así como en pacientes con insuficiencia cardíaca asociada a pericarditis constrictiva, estenosis mitral en ritmo sinusal (está indicada si hay fibrilación auricular) o estenosis subaórtica hipertrófica. También analiza la utilidad de los digitálicos en el tratamiento de la fibrilación y del aleteo auricular y de taquicardias supraventricu- 30 AÑOS DESPUÉS Un viejo trabajo sobre cardiotónicos J. Tamargo lares paroxísticas, asociadas o no a síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). Hoy día sabemos que la digoxina no es efectiva para revertir el aleteo o la fibrilación auricular a ritmo sinusal y está contraindicada en pacientes con síndrome de WPW y fibrilación auricular, ya que al acelerar la conducción anterógrada a través de la vía accesoria puede aumentar la frecuencia ventricular. En pacientes con aleteo/fibrilación auricular, la digoxina prolonga el período refractario del nodo auriculoventricular y permite controlar la frecuencia ventricular; sin embargo, puede no controlar la frecuencia ventricular en pacientes jóvenes o si el tono simpático es alto (durante el ejercicio), por lo que en los últimos años ha sido reemplazada por bloqueadores beta, verapamilo, diltiazem y amiodarona. Pero donde más se nota el paso del tiempo en este trabajo es al analizar el gran número de preparaciones galénicas que existían hace 30 años, de las que hoy sólo queda la digoxina. La razón por la que entonces existían tantas formulaciones era doble: la falta de fármacos alternativos a los digitálicos en el tratamiento de las cardiopatías y la falsa creencia de que las distintas formulaciones presentaban peculiaridades farmacológicas que permitirían seleccionar una de ellas en función de la enfermedad del paciente o de la forma de digitalización seleccionada (oral o intravenosa, con o sin dosis de carga previa). En cualquier caso, ya el Dr. Peret-Piera afirmaba que la digoxina “es de manejabilidad más fácil” y que “cada vez somos más aficionados” a su utilización. Esta afirmación anticipaba ya la posterior desaparición de las restantes formulaciones. La utilización exclusiva de la digoxina y la supresión de la administración intravenosa y de dosis de sobrecarga explican por qué la incidencia de intoxicación digitálica ha disminuido a lo largo de estos años. En las conclusiones de su artículo, el Dr. Peret-Riera mencionaba la necesidad de recordar que presentan un estrecho margen terapéutico, que facilita la aparición de reacciones adversas, y de utilizar la digital a dosis “suficientes” en aquellos pacientes que mejor se benefician de sus efectos, ya que “en pacientes cardiópatas los digitálicos pueden tener que utilizarse de por vida”, aunque “la presencia de una cardiopatía no presupone su uso”. Todos estos mensajes siguen siendo válidos en el momento actual. Desearíamos acabar haciendo una reflexión sobre “el desprecio y poca utilización” que muchos médicos jóvenes hacen de la digoxina en el momento actual. Es cierto que la digoxina no modifica la mortalidad del paciente con insuficiencia cardíaca (sí la reducen inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina II, bloqueadores beta y espironolactona), pero no debemos olvidar que la digoxina produce una marcada reducción de los síntomas y de las hospitalizaciones por deterioro de la función ventricular y que la reducción de la morbimortalidad producida por los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina II o los bloqueadores beta, sólo aparece en aquellos tratados con diuréticos y digoxina. Bibliografía Kelly R, Smith T. Recognition and management of digitalis toxicity. Am J Cardiol 1992;69:1086-196. Tamargo J, López-Sendón JL. Farmacología y uso clínico de los fármacos inotrópicos positivos. Medicine (Madrid) 1996;29:1248-56. The Digitalis Investigation Group. the effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 1997;336:525-33.
