Artículo Entrenamiento de las reacciones de equilibrio en el

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Artículo
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Entrenamiento
de las reacciones
de equilibrio en el
paralítico cerebral adulto
S. Montull Morer.
I. Miralles Rull.
E. Rodríguez González.
1
Fisioterapeuta de Atención
Primaria. Ourense. Profesora
de la Universidad de Vigo.
2
Fisioterapeuta. Escuela
Universitaria de Fisioterapia
de Pontevedra.
Universidad de Vigo.
Correspondencia:
Salvador Montull Morer
Unidad de Fisioterapia
Facultad de Medicina
y Ciencias de la Salud
Carrer Vapor Nou, s/n.
43201 Reus (Tarragona)
E-mail: [email protected]
Training of equilibrium
reactions in adult cerebral
palsy patients
RESUMEN
ABSTRACT
El artículo propone un enfoque sobre el tratamiento
fisioterápico de las alteraciones del equilibrio en el
paralítico cerebral adulto a partir del entrenamiento
de sus reacciones, incluyendo como tales los
mecanismos de enderezamiento, las reacciones de
equilibrio y las reacciones protectoras.
Tras una breve reseña de la neurofisiología y del
desarrollo del equilibrio en el niño se realiza una
propuesta de valoración en las distintas posturas que
servirá como base para la realización del
entrenamiento en las reacciones de equilibrio.
Dicho entrenamiento se desarrolla en dos fases, una
de actividades básicas posturales y otra de
desequilibrios en cada posición. Las ideas que se
proponen son aplicables a paralíticos cerebrales adultos.
The article proposes a physiotherapy treatment in
alterations to balance in adults with cerebral palsy. The
patient is treated by means of training his reactions.
These reactions include mechanisms of straightening,
reactions of balance and reactions of protection. After a
brief description of the neurophysiology of balance and
of the development of balance in childhood, every
different view is assessed in order to be able to train the
corresponding reactions of balance. This training is
carried out in two stages, first using basic postural
activities and secondly by provoking inestability in each
posture. The ideas proposed can be applied in adults
with cerebral palsy.
PALABRAS CLAVE
Equilibrio; Parálisis cerebral.
Fisioterapia 2000;22(1):23-31
KEY WORDS
Balance; Cerebral palsy.
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S. Montull Morer
I. Miralles Rull
E. Rodríguez González
Entrenamiento de las reacciones de equilibrio
en el paralítico cerebral adulto
INTRODUCCIÓN: ALGUNAS NOCIONES
SOBRE EL EQUILIBRIO, SU DESARROLLO
Y POSIBLES ALTERACIONES
extensión cruzada, el flexor de retirada, el de Moro, el
reflejo tónico laberíntico y el reflejo de Landau. A
medida que madura el sistema nervioso en el niño,
los reflejos posturales primarios van dando paso a la
actividad voluntaria.
Dentro de las reacciones posturales que posteriormente vamos a tratar hemos incluido las siguientes:
— Mecanismos antigravitatorios.
— Mecanismos para la fijación postural (enderezamiento de la cabeza, reacciones de compensación, reacciones de inclinación del tronco y
extremidades).
— Reacciones protectoras.
— Reacciones de enderezamiento.
— Reacciones de locomoción relacionadas con el
proceso de la marcha.
— Reacciones posturales oculares.
Este trabajo se realiza en el marco de una patología
como es la parálisis cerebral o lesión cerebral en época
pre, peri o postnatal que provoca una incapacidad
motora y otros déficit asociados. El trabajo se va a
ocupar del paralítico cerebral adulto, partiendo para
ello de las propuestas efectuadas para el paralítico cerebral infantil, que son mucho más numerosas que las
publicadas para los pacientes adultos de esta patología. En nuestro caso vamos a estudiar el equilibrio
(definido como la continua adaptación del cuerpo en
el espacio) y sus alteraciones en el paralítico cerebral
adulto; estas alteraciones van a ser debidas no sólo a
la lesión cerebral en sí misma, sino también a la alteración del desarrollo motor y del tono muscular.
Para el proceso del equilibrio se precisa la integridad de numerosas estructuras neurológicas: los órganos vestibulares, los núcleos vestibulares y motores
oculares, la formación reticular, la médula, el cerebelo, los centros corticales, así como todas las vías de
conexión entre todas estas estructuras.
El desarrollo del equilibrio se encuentra asociado al
del resto de las capacidades motoras, sensitivas, sociales y emocionales del niño. La adquisición de reacciones de equilibrio tiene como prerrequisitos un correcto tono muscular pasivo y activo y un buen control
cefálico. Tras la adquisición del control cefálico (en
los dos primeros meses de vida) se produce el desarrollo del equilibrio en el tronco, fundamentalmente en
la posición de sedestación. Es en esta posición donde
se van a desarrollar las reacciones de equilibrio anteriores, laterales y posteriores, que se adquieren en este
orden y se dominan hacia los 11 meses de edad. Es
importante destacar que los mecanismos de desarrollo
se presentan en una posición anterior a la que se domina previamente por parte del niño.
El desarrollo del equilibrio se encuentra también
directamente relacionado con el de los reflejos posturales, patrones automáticos de movimiento que permiten adaptarse a las modificaciones de la postura.
Entre éstos podemos citar los reflejos de Galant, el de
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VALORACIÓN DEL EQUILIBRIO
COMO BASE DEL TRATAMIENTO
Valoración de las reacciones de equilibrio
Las reacciones de equilibrio son reacciones de adaptación del cuerpo a variaciones de su centro de gravedad. Estas reacciones se dan en las distintas posiciones a
lo largo del desarrollo del niño y su dominio indica un
suficiente grado madurativo de esa posición y la posibilidad de evolución hacia un gado madurativo superior.
Por tanto deberemos explorar estas reacciones en
distintas posiciones:
— En decúbito se explorará sobre una tabla basculante o similar. Colocamos al niño tanto en
decúbito prono como en decúbito supino sobre el plano y lo inclinamos hacia uno y otro
lado. La reacción será positiva si dirige el tronco y la cabeza haciendo abducción y extensión
de las extremidades y con una reacción protectora de enderezamiento hacia la parte inferior
del plano.
— En sedestación, colocaremos al niño sentado sobre una pelota y provocaremos un desequilibrio moviendo la base de apoyo o bien empujándolo por los hombros o estirándolo de un
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brazo, lo cual provocará un enderezamiento de
la cabeza y tronco con abducción de las extremidades del lado más alto y una reacción de
enderezamiento del otro lado.
También exploraremos en sedestación el equilibrio anterior y posterior. Si desequilibramos la
pelota hacia delante de forma suave el niño inclina el cuerpo hacia atrás y coloca sus manos entre
las extremidades inferiores como si quisiese agarrarse. Si el desequilibrio es más brusco realizará
una reacción de enderezamiento posterior con las
dos manos. Si el desequilibrio es posterior las
reacciones serán similares, pero inversas.
— En la posición de cuadrupedia empujaremos al
niño a nivel del tronco hacia un lado y la respuesta será positiva si las extremidades del lado
del desequilibrio se mueven en abducción y extensión mientras que las del otro lado hacen
una reacción de enderezamiento a partir de la
cabeza y el tronco.
— En bipedestación exploraremos dos tipos de reacciones: laterales y anteroposteriores. Las reacciones laterales, además de provocar el enderezamiento de la cabeza y el tronco, provocan el
desplamiento del pie del lado del desequilibrio,
cruzándolo por delante de otro (llamado también paso de tango). Las reacciones anteroposteriores dan lugar a un paso hacia delante o detrás, según el caso.
En cada una de estas posiciones deberemos observar:
— La habilidad del niño en la reacción.
— La rapidez con que efectúa la reacción.
— La intensidad de la reacción.
— La asimetría de las reacciones.
— El enderezamiento de la cabeza en las reacciones.
— La posible presencia de movimientos compensatorios que suplan la deficiencia de reacciones
posturales.
Valoración de los reflejos
Es importante su valoración debido a la influencia
de los reflejos primitivos en la distribución del tono
muscular y en el desarrollo del equilibrio.
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Entrenamiento de las reacciones de equilibrio
en el paralítico cerebral adulto
Por estas razones, de forma complementaria a las
reacciones de equilibrio exploramos:
— Reflejo de extensión cruzada.
— Reflejo de triple retirada.
— Reflejo de Moro.
— Reflejo tónico asimétrico.
(Estos cuatro reflejos se exploran en decúbito supino.)
— Reflejo de paracaídas.
— Reflejo de Galant.
— Reflejo tónico simétrico.
(Explorados en decúbito prono.)
— Reflejo de enderezamiento positivo.
— Reflejo de paracaídas.
— Reflejo de Landau.
(Explorados en suspensión.)
Todos estos parámetros han sido tomados como
referencia por muchos autores para determinar el
nivel de evolución motriz (1) o bien como punto de
referencia para clasificaciones (2). En esta valoración hay que tener en cuenta el estado físico del niño, y más concretamente de la inestabilidad de sus
caderas, la oblicuidad pélvica y las desviaciones de
columna. Aunque éstas no se hallan directamente
vinculadas de modo primario con las alteraciones
del equilibrio, provocan una variación en el patrón
de sedestación y en el tono muscular que afectan a
su mantenimiento notablemente.
Algunas explicaciones acerca de las tablas de valoración
En reposo se anota el estado postural en reposo, haciendo una descripción que tengan en cuenta la actividad voluntaria que realiza en esta posición y el estado de relajación en que se encuentra el niño, entre
otros factores. En este estado anotamos el tono muscular (si está aumentado o disminuido y en qué zonas),
el control cefálico (cómo se realiza y si presenta compensaciones), la simetría y la efectividad de la postura,
es decir, si le permite o no realizar la actividad habitual
en esta postura. En sedestación, cuadrupedia y bipedestación anotamos también en reposo la posición
de las extremidades inferiores y superiores y si realiza
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FICHA DE VALORACIÓN DEL EQUILIBRIO
Usuario:
............................................................................................................................................................................................................................................
Diagnóstico: ....................................................................................................................................................................................................................................
Postura
Reposo
Característica
Decúbito supino
Decúbito prono
Tono
Control cefálico
Simetría
Efectividad
Reacciones equilibrio
Inicio de respuesta
Velocidad
Compensaciones
Efectividad
¿Necesita ayuda?
Postura
Reposo
Característica
Tono
Control cefálico
C. tron.
Miembros inferiores
Miembros superiores
Simetría
Compensación
Efectividad
Reacciones equilibrio
Inicio
Velocidad
Compensación
Efectividad
¿Necesita ayuda?
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Sedestación
Cuadrupedia
Bipedestación
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compensaciones para el mantenimiento de estas posturas.
En cuanto a las reacciones de equilibrio valoraremos
en este apartado las reacciones de equilibrio en cada
postura, teniendo en cuenta las indicaciones efectuadas en el apartado anterior. En este apartado valoramos el inicio de respuesta, si hay retraso o no; la velocidad de la respuesta, si es rápida, lenta, exagerada y si la
completa; las compensaciones; la efectividad, y si necesita ayuda, bien ayuda técnica o un soporte individual.
El tratamiento que proponemos lo dividiremos en
dos partes distintas.
TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO
El tratamiento fisioterápico de estas alteraciones
concretas dentro de la parálisis cerebral no se pueden
definir ni hacerse un protocolo concreto, y de hecho
pocos textos se atreven a hacerlo, dando tan sólo unas
indicaciones genéricas (3-5). Además, generalmente
las referencias de los autores son para niños pequeños,
siendo menor la información referente a chicos mayores de 18 años. La pretensión de este trabajo es dar algunas ideas de tratamiento aplicables a estas edades
adultas.
Para Downie (1989) el posible tratamiento del paralítico cerebral se basa en distintas condiciones neurofisiológicas como son:
— La mielinización del SNC es incompleta al nacer y continúa hasta la cuarta década de la vida.
— El aprendizaje y los cambios en el SNC presentan un gran potencial, con la posibilidad de
aprendizaje hasta el final de la vida.
— El SNC es un sistema con plasticidad, lo cual
capacita el aprendizaje durante los dos primeros años de vida.
— La privación de la sensibilidad altera, retrasa
y/o evita el aprendizaje.
Actividades previas
Movilizaciones del tronco
Éstas se efectuarán sobre todo a nivel de la pelvis y la
zona lumbar, así como de la cintura escapular, es decir,
al nivel del tronco, que es el elemento fundamental
que determina una posición y su mantenimiento. La
rigidez de tronco y su asimetría hacen que el individuo
se vea obligado a mantener el equilibrio con las extremidades. En los chicos mayores existen deformidades
estructuradas de tronco, lo cual va a suponer una gran
dificultad en este punto. Pueden asimismo efectuarse
en el tronco otras maniobras en las que intervengan
mecanismos posturales globales o segmentarios y consisten en el alargamiento de grupos musculares antagonistas a los músculos más contraídos; estas maniobras
se realizan de forma lenta y suave para conseguir la relajación automática de la musculatura más contracturada a través de la inhibición de patrones patológicos. La movilización del tronco permitirá realizar las siguientes de una forma correcta y segura para el niño,
porque la normalización del tono muscular permite
modificar la postura y provocar los automatismos posturales antigravitatorios y a la vez permitirle experimentar la sensación normal de movimiento (Fig.1).
Siguiendo a Bobath, los objetivos generales del tratamiento son dos:
— Normalización del tono muscular.
— Cambio de los patrones anormales de movimiento mediante la integración de respuestas
primarias y facilitación de la secuencia normal
de movimiento.
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Figura 1. Movilización en rotación del tronco.
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en el paralítico cerebral adulto
Actividad de facilitación de las habilidades posturales
necesarias para ser colocado en una posición
o bien mantenerla
Consiste en potenciar los desplazamientos del peso
del cuerpo hacia la zona del cuerpo que menos peso
soporta. Trataremos de conseguir una base de sustentación simétrica y estable en una determinada posición o en varias. Será imporante que estimulemos al
niño para que sea consciente de su postura y de la necesidad de corregirla. En el caso de plurideficientes
esta toma de conciencia será muy dificultosa por sus
déficit visuales, auditivos o cognitivos (Fig. 2).
Actividades de exigencia de habilidades posturales
del niño una vez equilibrado en una posición
Pediremos al niño una actividad que disminuya su
estabilidad en la posición para que sus actividades
posturales le permitan no perderla. Ejemplos de este
Figura 3. Desplazamiento del peso hacia la izquierda y reacción
de equilibrio de extremidad inferior derecha.
tipo de actividad pueden ser el seguimiento de un objeto con la cabeza sin peder la posición o bien que coja ese objeto que está distante de su base de sustentación y recupere de nuevo su posición (Fig. 3).
Actividades de mejora de la habilidad del niño
para pasar de una posición a otra controladamente
Entrenamos los cambios de decúbito supino a prono y viceversa, de decúbito a sedestación, de sedestación a bipedestación, etc. Previamente se han debido
desarrollar (y en caso contrario estimular) los esquemas fundamentales.
Estimulación de los patrones de volteo y reptación
Figura 2. Enderezamiento del tronco en sedestación.
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Debemos hacerlo partiendo tanto de extremidades
superiores como inferiores en una superficie plana
(colchoneta), tratando de dotar de un objetivo (co-
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Figura 4. Patrón de reptación.
Figura 5. Reacción anterior de paracaídas.
mo, por ejemplo, la consecución de un objeto) a cada
movimiento para tratar de captar al máximo el interés
del niño (Fig. 4).
planos inestables y facilitando al niño sensaciones de
enderezamiento normales (Fig. 5).
Entrenamiento de las reacciones de equilibrio
Reacciones del eje del cuerpo y de las
extremidades en decúbito
Aprendizaje de las reacciones de paracaídas
Las reacciones de paracaídas anterior, posterior y lateral pueden ser aprendidas si estimulamos las reacciones de adaptación del eje del cuerpo, las reacciones de
balanceo y el movimiento voluntario de los miembros
superiores e integramos todo ello en una programación funcional global después de experiencias repetidas y el niño llega a utilizarlas de forma anticipadora
ante situaciones que reconoce como de desequilibrio.
Esta anticipación tan sólo es posible si el niño es
consciente de los efectos de los factores desequilibradores a través de las informaciones propioceptivas, exteroceptivas y visuales. Este aprendizaje se lleva a cabo
reproduciendo los desequilibrios mediante el uso de
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En esta posición se variarán las reacciones de sustentación sobre codos, rodillas y tobillos mediante desequililibrios producidos transversalmente al nivel de
los hombros, tórax o pelvis. Estos desequilibrios tan
sólo pueden practicarse previa corrección postural y
se ha de tener en cuenta que si se practican sobre un
plano inestable se aumenta la dificultad, lo que incrementará la intensidad de la respuesta.
Reacciones en sedestación
En sedestación sobre un plano estable buscaremos
en primer lugar el mantenimiento de la cabeza por
medio de la captación de la mirada y después se pro-
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voca el automatismo, provocando el movimiento en
forma de balanceo de una extremidad inferior y después de las dos. Puede llegar a provocarse la utilización de las extremidades superiores. También pueden
provocarse desde extremidades superiores reacciones
en extremidades inferiores. Se puede también trabajar
sobre planos inestables utilizando balones de Bobath,
teniendo en cuenta que en chicos mayores el control
puede ser dificultoso por el peso (Fig. 6).
Reacciones en cuadrupedia y en posición
de rodillas erguida
Tanto en planos estables como inestables provocamos un traspaso del peso hacia delante y hacia atrás,
Figura 7. Trabajo de enderezamiento en posición
de rodillas erguida.
hacia los lados y en rotación, para pasar a la sustentación sobre tres extremidades y posteriormente sentarse sobre las rodillas apoyado sobre las rodillas y acabar
en posición de rodillas erguido (Fig. 7).
Reacciones en bipedestación
Figura 6. Maniobra de desequilibrio en sedestación sobre plano
inestable que provoca respuesta tanto en extremidades superiores
como en inferiores.
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En esta posición solicitaremos distintas reacciones
de equilibrio:
— Oscilaciones automáticas de tronco y extremidades inferiores, trabajando el mantenimiento
de la postura y el movimiento sin perder el
equilibrio. Dependiendo de la intensidad de
los desequilibrios, el mantenimiento se produce en la musculatura del tobillo o bien se suma
la musculatura de la cadera.
— Incurvaciones compensatorias del eje del cuerpo, provocadas por ligeras presiones sobre el
tronco en formas de balanceos.
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— Reacciones de paso, que pueden ser hacia delante, detrás, laterales o cruzado, y aparecen
cuando la intensidad de los desequilibrios son
mayores y otras reacciones de equilibrio no surten efecto (6). Se consigue un aumento de la
base de sustentación cada vez que el centro de
gravedad sale de ésta.
— Separación automática de la extremidad inferior cuando el chico se encuentra en apoyo
unipodal debido a un desplazamiento lateral de
la pelvis. Esta reacción en pacientes con PC
suele ser exagerada y mal organizada.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos la colaboración de la Asociación de
Parálisis Cerebral de Tarragona y a todo el equipo humano del Taller Gresol.
BIBLIOGRAFÍA
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