Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor

TRABAJO FIN DE GRADO
Título
Actualización de la evidencia científica en el tratamiento
del dolor lumbar agudo
Autor/es
María Eugenia Amalric Bayo
Director/es
Carlos José Piserra Bolaños
Facultad
Escuela Universitaria de Enfermería
Titulación
Grado en Enfermería
Departamento
Curso Académico
2014-2015
Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
agudo, trabajo fin de grado
de María Eugenia Amalric Bayo, dirigido por Carlos José Piserra Bolaños (publicado por la
Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia
Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.
Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los
titulares del copyright.
©
©
El autor
Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2015
publicaciones.unirioja.es
E-mail: [email protected]
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ACTUALIZACIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA EN EL
TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR AGUDO
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DOLOR LUMBAR AGUDO
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Alumna: María Eugenia Amalric Bayo
Trabajo Fin de Grado
Tutor: Dr. Carlos Piserra Bolaños
TRABAJO FIN DE GRADO
Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
agudo
ÍNDICE
Resumen ..................................................................................................................................... 3
Summary ..................................................................................................................................... 3
Introducción ................................................................................................................................. 4
Metodología ................................................................................................................................ 8
Estrategia de búsqueda .............................................................................................. 8
Criterios de Inclusión ................................................................................................... 9
Evaluación de la calidad metodológica................................................................... 10
Extracción y análisis de los datos ............................................................................ 11
Resultados ................................................................................................................................ 16
Nivel de recomendación A ..................................................................................................... 18
Nivel de recomendación C..................................................................................................... 21
Nivel de recomendación D..................................................................................................... 24
Nivel de recomendación I ...................................................................................................... 27
Discusión ................................................................................................................................... 28
Conclusiones............................................................................................................................. 35
Bibliografía ................................................................................................................................ 38
María Eugenia Amalric Bayo
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Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
agudo
Resumen
Actualmente hay un creciente interés internacional por la atención basada
en la evidencia, se han emitido guías clínicas y actualizaciones sobre los
diferentes tratamientos del dolor lumbar agudo inespecífico(1) En esta revisión
se van a determinar los grados de recomendación y eficacia existentes en la
actualidad sobre paracetamol, AINES, opiáceos, relajantes musculares, etc. Se
van a valorar también ejercicio, reposo, caminar, escuelas de espalda,
fisioterapia, onda corta y ultrasonidos, etc., del mismo modo que infiltraciones,
termoterapia, acupuntura, y hierbas medicinales y de más tratamientos para el
dolor lumbar agudo inespecífico. La revisión se realizó mediante identificación y
análisis de artículos, revisiones y guías en Medline, Pubmed, Dialnet, y en la
Biblioteca Back Cochrane, etc. que cumplían los criterios de inclusión: Adultos,
dolor lumbar agudo inespecífico, seis semanas de evolución, excluyendo
embarazadas y dolor asociado a trauma grave, quirúrgico, oncológico, síndrome
cola de caballo y/o patología grave subyacente. Este trabajo resume las últimas
recomendaciones basadas en la evidencia científica para el tratamiento del dolor
lumbar agudo inespecífico.
Palabras Clave: Dolor agudo. Lumbar inespecífico. Tratamiento. Actualización
evidencia
Summary
Currently there is a growing international interest in evidence-based care,
clinical guidelines and updates on the different treatments of non-specific acute
low back pain have been issued (1).
The current existing degrees of
recommendation and efficiency on paracetamol, NSAID, opiates, muscle
relaxants, etc., will be determined in this review. Exercises, rest, walking, back
school, physiotherapy, short-wave and ultrasounds, etc., as well as injections,
thermotherapy, acupuncture, medical herbs and other treatments for non-specific
acute low back pain will be taken into account as well. This review has been
conducted by identification and analysis of articles, reviews and guides in
Medline, Pubmed, Dialnet, Back Cochrane library, etc.; which comply with
inclusion criteria: adults, non-specific acute low back pain, six weeks of
development; excluding pregnant women and pain associated to severe trauma,
surgery, oncology, cauda equine syndrome, and/or severe underlying pathology.
This work summarizes the last recommendations based on scientific evidence for
the treatment of non-specific acute low back pain.
Key words: Acute pain. Non-specific low back. Treatment. Update evidence.
María Eugenia Amalric Bayo
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Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
agudo
Introducción
Para definir el dolor se han propuesto a lo largo del tiempo gran
número de alternativas, lo cual refleja la enorme dificultad para encontrar una
definición exacta(2). El término dolor es definido en la última Edición del
Diccionario de la Lengua Española de la Real Academia Española(3) como:
«aquella sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior
o exterior» y también como «un sentimiento, pena o congoja que se padece en
el ánimo». En la actualidad la definición más consensuada es la de la Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor (International Association for the Study of
Pain “IASP” (4), que define el dolor como una “experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada a daño tisular real o potencial o descrito en términos de
tal daño”
Se distinguen básicamente dos tipos de dolor, agudo y crónico, la
diferencia
entre
ambos
reside
en
que,
mientras
el
primero
es
predominantemente un síntoma o manifestación de lesión tisular con activación
de los nociceptores del sitio dañado, una duración relativamente limitada y que
desaparece en la mayoría de los casos cuando se resuelve la alteración que lo
ha provocado, el segundo o dolor crónico es considerado como una enfermedad
en sí mismo y que persiste durante un tiempo superior a los tres meses, teniendo
ambos tipos de dolor, repercusiones negativas sobre la calidad de vida del
paciente en mayor o menor medida.
El dolor agudo es una señal de alarma del organismo, que se
transforma en algo inútil y destructivo si no es aliviado. No tiene relación
cuantitativa con la lesión que lo ha provocado, pero alerta induciendo a solicitar
ayuda médica y sirve como orientación diagnóstica y terapéutica. El dolor agudo
produce efectos indeseables, como consecuencia de la llegada del estímulo
doloroso a distintos niveles del sistema nervioso central. Su duración es corta,
María Eugenia Amalric Bayo
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Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
agudo
está bien localizado y se acompaña de ansiedad y signos físicos autonómicos
(taquicardia, hipertensión, náuseas, vómitos, sudoración, palidez, etc.). Puede
ser superficial (piel y mucosas), profundo (músculos, huesos, articulaciones,
ligamentos) o visceral. El dolor superficial y profundo es transmitido por nervios
somáticos (fibras A delta y C), en cambio, el visceral, es trasmitido por fibras A
delta y C que acompañan a las vías simpáticas, parasimpáticas y nervio frénico.
Según su etiología, el dolor agudo puede ser médico, postquirúrgico o
postraumático y obstétrico.(2)
En relación con lo expuesto anteriormente, algunos autores (8)
Casazza,B.A., 2012; (7)Koes,B.W. 2006 definen el dolor lumbar agudo
inespecífico (objeto de este trabajo) como el dolor de seis a doce semanas de
evolución, entre los ángulos costales y los pliegues de los glúteos, que pueden o
no irradiarse hacia abajo a una o ambas piernas (ciática), siendo su causa
inespecífica y por lo tanto no atribuible a una patología definida (5-8), otros
autores (10)Gonzalez-Hidalgo,M. 2006; (11)Kinkade,S. 2007 sin embargo,
prefieren delimitar en su definición el tiempo hasta seis semanas de evolución,
siendo éste del mismo modo, el que aparece en la parte posterior del tronco, del
occipucio al sacro, además de todos los procesos dolorosos localizados en
aquellas zonas cuya inervación corresponde a las raíces o nervios raquídeos
(lumbociatalagia) (9-11)
En la actualidad, los profesionales sanitarios disponen de la guía de
codificación clínica del dolor y de los procedimientos en columna (12), publicada
por el Ministerio de Sanidad, Igualdad y Servicios Sociales. En ella se unifican
los criterios a la hora de definir “El dolor y sus diferentes tipos” y permite
disponer de un lenguaje normalizado a nivel institucional para realizar análisis
comparativos, diagnósticos homogéneos y proyectos de investigación, con los
mismos criterios. Sin embargo en su defecto, no refleja los aspectos
psicopatológicos que acompañan muchas veces al dolor, por ser un fenómeno
María Eugenia Amalric Bayo
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Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
agudo
complejo, multifactorial y que depende de la interacción de factores fisiológicos,
psicológicos y socioculturales. Es necesario desde su aparición inicial, el realizar
un buen diagnóstico diferencial, mediante una buena anamnesis y exploración
general para poder descartar patologías graves subyacentes, sin recurrir a
pruebas complementarias excesivamente costosas que en su gran mayoría son
innecesarias (estudios radiológicos, resonancia magnética, etc.) y así evitar la
excesiva medicalización de los procesos (8, 11).
El dolor lumbar agudo inespecífico (13), es uno de los trastornos que
más frecuentemente afecta a las personas, aparte de ser el síntoma
acompañante que, con mayor frecuencia, provoca el acudir a la consulta del
médico en atención primaria(1, 8). En algún momento entre el 49% y 80% de las
personas en los países desarrollados, experimentarán al menos un episodio de
dolor lumbar agudo a lo lardo de su vida, resolviéndose este, en su mayoría,
dentro de las primeras semanas de evolución con un mínimo tratamiento(1, 14,
15).
Según la VII Encuesta Nacional de condiciones de trabajo 2011 del
Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo en España, siete de
cada diez personas sufre dolor muscular en el trabajo, esto supone el 74,2% de
los trabajadores, siendo la zona lumbar, con casi la mitad de todos los casos, la
más afectada.
Región de espalda afectada Casos en %
Zona Lumbar
40,1 %
Zona Dorsal
26,6 %
Zona Cervical
27,3 %
Fuente: Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el trabajo
María Eugenia Amalric Bayo
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Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
agudo
Los dolores musculares son una de las causas más frecuentes de baja
laboral, es lo que indica la Encuesta Europea de Salud en España 2.009,
realizada por el Instituto Nacional de Estadística y publicada en mayo 2011 por el
Instituto de Información Sanitaria. Por esa razón, aparte del perjuicio personal
que ocasiona al que lo padece, tiene también importantes implicaciones
económicas para la sociedad en su conjunto, siendo la principal causa de gasto
público por conceptos asistenciales y laborales. Cada año genera en un país
europeo, un coste equivalente aproximadamente a entre el 1,7% y el 2% de su
producto interior bruto (PIB), aunque bien es cierto que, para el dolor lumbar
agudo, cuya resolución tiende a ser espontánea y desaparece por sí misma
antes de un mes, en más del 70% de los casos, representa solo el 25% del total
del gasto generado (1, 16)
La finalidad de los diferentes tratamientos para esta dolencia es, aliviar
el dolor, mejorar la función, disminuir el tiempo de incapacidad y evitar en lo
posible
futuras
recaídas(8).
Para
ello,
existen
diferentes
niveles
de
administración, dependiendo tanto del grado del dolor, como de la incapacidad
que sufre el paciente.
La medicina basada en la evidencia intenta, con la máxima calidad
metodológica e investigadora y a través de revisiones sistemáticas, estudios
clínicos, elaboración de guías clínicas y directrices internacionales(17-19),
unificar criterios para administrar los mejores tratamientos, en su justa medida en
la práctica clínica. Aunque este objetivo no siempre se consigue debido a la
multitud de patrones de intervención, creencias compartidas y opiniones
personales de los profesionales médicos, reticentes en ocasiones, a los cambios,
por lo que, aparte de realizar todo ese esfuerzo investigador, se debería hacer
también, más énfasis en la difusión de sus resultados, concienciar de los
beneficios que reporta y su correcto cumplimiento por parte de los profesionales
sanitarios, en beneficio de todos(20, 21).
María Eugenia Amalric Bayo
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Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
agudo
Metodología
Estrategia de búsqueda
Para la realización de este trabajo, se identificaron todos aquellos
artículos científicos, revisiones sistemáticas, estudios y guías clínicas publicadas
en Medline, Pubmed, Dialnet, Scielo y en la biblioteca Back Cochrane. La
estrategia de búsqueda se realizó dentro del encabezamiento, título y abstract
de todas las publicaciones, utilizando para ello, la combinación de términos
MeHS en ambas direcciones y pregunta pico, debido a la gran cantidad de
referencias encontradas, en un primer momento, se procedió a establecer filtros
de “humanos” “últimos 10 años” y “revisiones sistemáticas” para recopilar los
más interesantes, actuales y que se centrasen lo más posible en el tratamiento
del dolor lumbar agudo inespecífico.
Término MeHS
Definición
Sensación intensamente incómoda, angustiosa
Acute pain
o
Dolor agudo
enfermedad,
agonizante
asociada
con
con
ubicación,
trauma
o
carácter,
y
momento bien definido.
Una sensación desagradable inducida por
Pain
estímulos nocivos que son detectados por las
Dolor
terminaciones nerviosas de las neuronas
nociceptivas
Lumbosacra región
Treatment
Therapeutics
Terapéutico
Región Lumbosacra
Tratamiento
Procedimientos
tratamiento
relacionados
curativo
o
la
con
prevención
el
de
enfermedades
María Eugenia Amalric Bayo
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Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
agudo
("Therapeutics"[Mesh]) AND "Lumbosacral Region"[Mesh]
(("Pain"[Mesh])AND"LumbosacralRegion"[Mesh])AND"Therapeutic"[Mesh]
"Lumbosacral Region"[Mesh] AND "Acute Pain"[Mesh]
"Therapeutics"[Mesh]) AND "Lumbosacral Region"[Mesh]) AND "Acute
Pain"[Mesh]
Filtros:
“Humanos” y “Revisiones sistemática”
PREGUNTA PICO
((((acute) AND low back) AND pain) AND treatment) NOT cystitis AND ("last
10 years"[PDat] AND Humans[Mesh])
Filtros:
“últimos 10 años” y “Humanos”
Criterios de Inclusión
Se incluyeron todas aquellas revisiones sistemáticas que cumplían los
requisitos de adultos, con dolor lumbar agudo inespecífico (solo o con dolor
irradiado), con una duración máxima en su evolución de seis semanas, en
castellano e inglés y que incluyesen en el mismo tratamientos, valoración de
eficacia, evolución, pautas y recomendaciones, excluyendo cualquier otro idioma
distinto de los citados anteriormente, mujeres embarazadas y
dolor lumbar
agudo asociado a trauma agudo grave, quirúrgico, oncológico, síndrome de cola
de caballo y/o causado por alguna patología grave subyacente.
María Eugenia Amalric Bayo
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Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
agudo
La estrategia de búsqueda identificó un total de 231 artículos, de los
cuales, tras la lectura del abstract publicado, se excluyeron un total de 119,
porque estaban duplicados o la causa del dolor estaba relacionada con una
patología grave subyacente o específica quedando 112 documentos restantes.
Tras esta primera selección, se procedió a la búsqueda de todos los
artículos a texto completo, tanto los de lectura gratuita como los de texto
restringido, los cuales se consiguieron a través de la mediación institucional de
La Universidad de La Rioja y Riojasalud, con las claves de acceso para alumnos,
trabajadores e investigadores y del departamento de documentación de la
biblioteca, previa solicitud por correo electrónico. Tras conseguir todos los
artículos y después de su impresión y lectura detallada, se volvieron a excluir 23
artículos más, ya que eran revisiones narrativas o estudios sin recomendaciones
ligadas (22-26), no cumplían el criterio del idioma (27-33) , se referían al dolor
lumbar sub-agudo o crónico (34, 35) o eran revisiones cuyo contenido no era
relevante para el trabajo propuesto (36-44).
Evaluación de la calidad metodológica
Debido a la complejidad de realizar solo por una persona, la búsqueda de
información, selección de artículos, evaluación de calidad metodológica,
extracción y análisis de todos los datos(18, 45, 46), se realizará una evaluación
cualitativa de toda la información recopilada, así como una reflexión narrativa de
la misma, grado de evidencia científica constatada de los tratamientos, guías
clínicas publicadas, así como una valoración global de todos los tratamientos, las
recomendaciones indicadas y las conclusiones de los autores teniendo en
cuenta que , algunos de ellos, realizaron un meta-análisis mediante estadística
para analizar y resumir sus datos. Otros, sin embargo, utilizaron un análisis
cualitativo en los que utilizaron diversos niveles de evidencia teniendo en cuenta
el nº de participantes, intervenciones, resultados y calidad metodológica y el
María Eugenia Amalric Bayo
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Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
agudo
resto realizaron una combinación de ambos análisis a nivel tanto cuantitativo
como cualitativo.
Teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente, el propósito final de este
trabajo es la realización de una actualización, de forma clara y concisa, de la
evidencia científica actualmente publicada sobre los tratamientos para el dolor
lumbar agudo inespecífico.
Detallaré el nivel de recomendación sobre cada uno de ellos, e indicaré
como hipótesis de futuro posibles estudios sobre todos aquellos tratamientos,
que en la actualidad se imparten, pero que no están suficientemente estudiados
o valorados científicamente para poder alcanzar, si fuese preciso, un grado de
recomendación más elevado del que actualmente poseen.
Extracción y análisis de los datos
Los artículos finalmente seleccionados y toda la documentación
recopilada sobre el dolor lumbar agudo inespecífico, se dividió en tres grandes
grupos dependiendo, del contenido y la materia objeto de estudio del mismo:
 Tabla nº1: Investigaciones, artículos científicos, estadísticas y conceptos
sobre el dolor lumbar agudo inespecífico: Diagnóstico y tratamientos.
 Tabla nº2: Investigaciones y artículos científicos sobre un tipo de
tratamiento específico para el dolor lumbar agudo inespecífico.
 Tabla nº3: Guías clínicas o directrices Españolas e Internacionales sobre
el tratamiento del dolor lumbar agudo inespecífico.
María Eugenia Amalric Bayo
Página 11
Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
agudo
Tabla nº 1
Investigaciones, artículos científicos, estadísticas y conceptos sobre el dolor lumbar agudo
inespecífico: Diagnóstico y tratamientos.
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Contenido y resultado de la A. primaria habitual
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Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
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F. Kovac
Resultados
Tras la síntesis de toda la documentación sobre los tipos de tratamientos
que se prescriben y que están descritos en los artículos científicos analizados,
englobamos los resultados obtenidos, dependiendo del grado de recomendación
basada en la evidencia que he encontrado hasta la actualidad, especificando en
que artículos me he basado para proceder clasificarlos y la escala de
recomendación (USPSTF)(17):
RECOMENDACIÓN
A Extremadamente
recomendable
B Recomendable
DEFINICIÓN
Buena evidencia de que la medida es eficaz y los
beneficios superan ampliamente a los perjuicios.
Moderada evidencia de que la medida es eficaz y los
beneficios superan a los perjuicios.
C Ni recomendable ni
Moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero
desaconsejable
los beneficios son muy similares a los perjuicios y no
puede justificarse una recomendación general.
María Eugenia Amalric Bayo
Página 16
Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
agudo
Moderada evidencia de que la medida es ineficaz o
D Desaconsejable
de que los perjuicios superan a los beneficios.
Insuficiente, de mala calidad o contradictoria y el
I
Insuficiente
balance entre beneficios y perjuicios no puede ser
determinada
RECOMENDACIÓN: A
Artículos relacionados
Dar información al paciente sobre su proceso y (8, 11, 14, 47-49)
más que probable evolución del mismo de forma
positiva
Evitar el reposo en cama y mantener el mayor (8, 11, 14, 49, 50)
grado de actividad física que le permita el dolor
(incluido trabajar)
Fármacos recomendados según la intensidad
(5, 8, 13, 14, 48, 49, 51-59)
del dolor:
Paracetamol
AINES
Paracetamol + opiáceo menor
Relajantes musculares
Ejercicio a partir de las 2-6 semanas
(5, 6, 47, 57, 60-62)
Intervención neurorreflejoterápica
(1)
María Eugenia Amalric Bayo
Página 17
Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
agudo
“Buena evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan
ampliamente a los perjuicios.”
Nivel de recomendación
A
Los datos recopilados en las guías de práctica clínica, que representan la
síntesis de la evidencia científica existente en la actualidad tanto a nivel
Europeo(1), como las del Instituto Nacional del Reino Unido para la Salud y
cuidado Excelente y las de de la Sociedad Americanas del dolor y la del Colegio
de Médicos Americano, indican que está altamente consensuado, que la primera
intervención a realizar, es la de dar la información de forma positiva y
tranquilizadora sobre el diagnóstico del paciente así como su más que probable
evolución satisfactoria disminuyendo así el grado de ansiedad que le puede
provocar su proceso(1).
En la actualidad la recomendación de mantenerse activo e incluso para
seguir acudiendo al trabajo o reincorporarse a él lo antes posible, está muy
extendida habiendo un amplio consenso entre todos los autores con un grado
de evidencia A, eso sí, siempre y cuando la intensidad del dolor y la limitación
funcional lo permita. Ocurre lo mismo con la recomendación de evitar el reposo
en cama, ya que está ampliamente constatado que es desaconsejable el reposo
e incluso perjudicial(1, 8, 63, 64) para el dolor lumbar agudo inespecífico.
Tras esas recomendaciones, hay también un amplio consenso sobre la
prescripción de medicación analgésica, como primera opción de tratamiento,
para reducir al mínimo los riesgos asociados, siendo el Paracetamol el fármaco
de elección(1, 48) tras el cual, si el tratamiento es insuficiente se ampliará con
anti-inflamatorios no esteroides (AINES) siempre pautados, no a demanda, ya
María Eugenia Amalric Bayo
Página 18
Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
agudo
que la diferencia de analgesia es un poco mayor en ellos, pero tienen más
efectos secundarios que el paracetamol (53, 54).
Sin embargo, he podido constatar sobre esa recomendación tan
extendida, que autores como (56)Williams,C.M. 2014 cuestiona dicha aprobación
universal mediante la realización de un estudio doble ciego, ensayo controlado
aleatorio cuyos resultados indicaron, que el paracetamol, no afecta el tiempo de
recuperación en comparación con el placebo, al igual que (52)Davies,R.A. 2008,
que ya lo cuestionaba años atrás mediante una revisión sistemática de ensayos
controlados aleatorios (ECA) en los que comparaban el paracetamol solo o con
otro tratamiento, con placebo, etc. y cuyos resultados avalan la tesis de
ineficacia, pero sugiriendo que los estudios en los que se basa eran de baja
calidad con información deficiente, por lo que recomendaba seguir investigando
en ese campo. Estos autores se inclinan por la prescripción de AINES pautados
u opiáceos menores, como la codeína, como primera línea farmacológica.
En las recomendaciones de las guías y directrices internacionales sobre
opiáceos y relajantes musculares(1), indican su uso como tercera línea de
tratamiento en casos de dolor lumbar agudo severo y sobre todo cuando los
otros niveles de actuación han sido ineficaces como paracetamol y AINES no
han sido efectivos porque está demostrado que son más eficaces frente a
placebo con un nivel de evidencia A, pero recomendando valorar de forma
correcta e individualizada el riesgo/beneficio de la prescripción. En cambio
autores como (59)Deyo,R.A. 2015; (56)Williams,C.M. 2014 sugieren los opiáceos
débiles, como la codeína, en los casos donde el dolor no es severo, como
primera opción de tratamiento y los opiáceos mayores; como tramadol o
similares de liberación prolongada, también solo o asociado a paracetamol, para
una intensidad severa del mismo(59)
y valorando de forma correcta e
individualizada el riesgo/beneficio de la prescripción, debido a sus efectos
secundarios y riesgo de dependencia(1).
María Eugenia Amalric Bayo
Página 19
Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
agudo
Respecto a los relajantes musculares no benzodiacepinas, se descartan
por todos los autores como opciones primarias de tratamiento del dolor lumbar
agudo inespecífico, porque, aunque si tienen eficacia demostrada de calidad
moderada de efectos beneficiosos sobre el dolor, carecen de efectividad sobre la
mejora de la discapacidad y tienen efectos secundarios como somnolencia,
mareos y nauseas(8) por lo que su recomendación es como segunda o tercera
línea de actuación y en pacientes muy concretos.
En la actualidad, sobre la recomendación de ejercicio, autores como los
integrantes del grupo Español encargados del programa para la confección de la
Guía Europea COST B13, lo recomienda con un nivel de evidencia, siempre a
partir de las dos o seis semanas de evolución del proceso(1), ya que su inicio
desde el principio puede resultar perjudicial, aumentando el dolor. También he
podido constatar en la mayoría de artículos que, aunque su beneficio no es muy
elevado, implica también un efecto positivo sobre el estado de salud y de ánimo
elevando, un poco más ese beneficio, en cambio, otros autores, ponen en duda
el beneficio del mismo como (8)Casazza,B.A. 2012 que indica en un estudio que
el acondicionamiento aeróbico, los ejercicios de fortalecimiento, ejercicios de
flexibilidad o una combinación de estos, no son más eficaces que otros
tratamientos en pacientes con dolor lumbar agudo, por lo que no apoya un nivel
de recomendación elevado. En esa misma línea también lo reflejaba con
anterioridad (61)Hayden,J.A. 2005, mediante el análisis de dos revisiones
independientes
de ensayos controlados aleatorios
indicando en sus
conclusiones que el tratamiento con ejercicios para el dolor lumbar agudo era
igual de efectivo que el grupo placebo u otros tratamientos conservadores.
Sobre la recomendación de la intervención neurorreflejoterápica (NRT),
es uno de los pocos tratamientos para las dolencias del cuello y la espalda que
ha demostrado científicamente ser eficaz y segura con un nivel de
recomendación A y efectiva y coste/efectiva con un nivel C de recomendación(1).
María Eugenia Amalric Bayo
Página 20
Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
agudo
Está indicada para pacientes con una intensidad de 3 o más puntos en la escala
de dolor, durante 14 días o más y cuando todas las demás opciones han sido
insuficientes Es un tipo de intervención mínimamente invasiva y ambulatoria. En
ella se implanta un pequeño material quirúrgico sobre terminaciones nerviosas
de la piel, a menos de 2 mm de profundidad, sin tener que abrir la piel ni
anestesiar al paciente, se deja implantado hasta 90 días y mientras tanto
mantiene activadas unas fibras nerviosas concretas, cuya estimulación
contrarresta los mecanismos que causan la persistencia del dolor, la inflamación
y la contractura muscular. Esta intervención ha demostrado una mejoría elevada
con mínimo riesgo(1).
RECOMENDACIÓN: C
Artículos relacionados
Antidepresivos / Ansiolíticos
(8, 13, 14, 49, 58, 65)
Opiáceos
(8, 11, 13, 58, 59)
Tratamiento rehabilitador / Fisioterapia
(5, 8, 11, 14, 50, 66-71)
Escuelas de espalda
(5, 6, 11, 47, 49, 57, 72)
“Moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero sus beneficios son
similares a los perjuicios y/o no puede justificarse una recomendación general”.
Nivel de recomendación
C
En cuanto a los fármacos antidepresivos tricíclicos, no se recomiendan
para dolor lumbar agudo, siendo esta recomendación para el tratamiento del
sub-agudo-crónico y siempre a dosis analgésicas (esté o no deprimido el
paciente),
que son inferiores a las necesarias para alcanzar su efecto
antidepresivo excluyendo los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina, pues carecen de efecto analgésico. Ocurre algo parecido con los
ansiolíticos, que tampoco están recomendados con un nivel de evidencia mayor,
María Eugenia Amalric Bayo
Página 21
Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
agudo
ya que aunque existe moderada evidencia de que la medida puede ser eficaz en
unos determinados pacientes, los beneficios son muy similares a los perjuicios y
no se puede justificar a nivel general
Sobre los opiáceos no he encontrado evidencia suficiente para el dolor
lumbar agudo, aunque si evidencia moderada para el tratamiento del dolor
agudo no existiendo estudios significativos en la actualidad que comparen sus
efectos con AINES, relajantes musculares, etc. en el tratamiento específico para
el dolor lumbar agudo, por lo que el nivel de recomendación es muy limitado.
Como he reseñado anteriormente, su uso se recomiendan como segunda línea,
sobre todo los opiáceos menores como la codeína, si no cede con paracetamol
y/o AINES y limitar los opiáceos mayores como tramadol o similares de
liberación prolongada como tercera línea de opción, en los casos donde la
intensidad del dolor es severa junto con un grado de discapacidad funcional
también importante, como es el caso de los pacientes con dolor irradiado
(ciática).
En todos los casos se tiene que valorar de forma correcta e
individualizada el riesgo/beneficio de la prescripción, debido a sus efectos
secundarios y riesgo de dependencia.(1)Tampoco existe evidencia suficiente de
que mejore el retorno al trabajo o que disminuya la necesidad de más
tratamientos complementarios para conseguir la mejoría e incluso de que limite
la eficacia de los mismos.
Sobre los tratamientos de fisioterapia y rehabilitación dirigidos por un
fisioterapeuta, sobre todo la indicación del método terapéutico McKenzie(70), he
encontrado numerosos artículos en los que con un nivel de evidencia medio
bajo, indican que dichas intervenciones pueden disminuir el dolor recurrente y
agudo a corto plazo, aparte de disminuir la necesidad de acudir al médico
María Eugenia Amalric Bayo
Página 22
Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
agudo
demandando atención, pero las diferencias de beneficio no son muy
significativas con el grupo placebo(8, 34) aunque son mínimas, dichos beneficios
suelen ser suficientes para un determinado tipo de pacientes, logrando así
fomentar la movilidad acudiendo diariamente al fisioterapeuta y por consiguiente
mantenerse activo, aparte de que ese pequeño beneficio puede motivar incluso
antes la reincorporación al trabajo en el caso de baja laboral.
En relación a las escuelas de espalda, donde se fomentan la realización
de actividad física junto con un programa educativo de higiene postural y
ergonomía, aunque algunos estudios indican beneficios para el tratamiento del
dolor lumbar, no están recomendadas para las fases agudas por lo que se
descartan como opción de tratamiento, ya que su efecto positivo es
contradictorio con un nivel de evidencia C
Recientemente, el Grupo de Ottawa (71)Brosseau,L. 2012, basado en la
evidencia científica demostró, en su última actualización, que este tipo de
tratamientos son eficaces si se combinan con el ejercicio terapéutico y la
educación del paciente, aunque en la actualidad no alcanzan un grado de
evidencia suficiente para ser recomendado en las guías clínicas o directrices de
tratamientos.
RECOMENDACIÓN: D
Artículos relacionados
Anti-TNF
(1, 13)
Tratamientos tópicos
(73-75)
Onda corta
(1, 6, 57)
Laserterapia
(57, 76, 77)
Ultrasonidos
(1, 57)
Corrientes interferenciales
(1, 57)
María Eugenia Amalric Bayo
Página 23
Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
agudo
Termoterapia/crioterapia
(5, 6, 11, 57, 78-80)
TENS
(1, 5, 57)
Caminar/ejercicio
(1, 5, 6, 47, 57, 60-62, 72, 81)
Masaje
(5, 6, 8, 57)
Manipulación espinal
(5, 6, 8, 11, 14, 49, 57, 82-90)
Tratamientos quiroprácticos
Infiltraciones epidurales, sacroilíacas,
(1, 8, 11, 13, 58, 91-95)
puntos gatillo o Intradiscales de
fármacos: Corticoides, anestésicos o T.
botulínica.
Corticoides Orales
Reposo en cama
(1, 6, 8, 11, 14, 48, 63, 64)
Acupuntura
(5, 6, 8, 11, 57)
“Moderada evidencia de que la medida es ineficaz o de que los perjuicios
superan a los beneficios.”
Nivel de recomendación
D
Sobre técnicas de manipulación espinal, tracción lumbar, intervenciones
quiroprácticas en general, etc. existe gran variedad de estudios, existiendo
mucha controversia sobre sus resultados, algunos han conseguido demostrar ser
más eficaces frente a placebo a corto plazo y sugieren tener ciertos beneficios,
sobre todo para el dolor lumbar agudo, aunque no logra niveles moderados de
evidencia científica, por lo que en la mayoría de los casos, ni se recomienda(1),
ni se desaconseja(90).
En una revisión sistemática Cochrane de ensayos controlados aleatorios
publicada(84), se indicaba que dichas intervenciones combinadas mejoraban
ligeramente el dolor y la discapacidad en el tratamiento del dolor lumbar agudo y
María Eugenia Amalric Bayo
Página 24
Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
agudo
sub-agudo, pero que no hay evidencia científica que avale o refute de que dicha
diferencia sea significativa en relación a otras intervenciones existentes. Con
posterioridad a esa revisión, otras revisiones similares, ponen de manifiesto en
las conclusiones, que existe calidad baja de evidencia que avalen esas
afirmaciones(90), e incluso demostrando no ser beneficiosas(8), por lo que en la
actualidad, siguen estando desaconsejas como opción de tratamiento, porque
los estudios sobre eficacia y efectividad son contradictorios(1).
Sobre los tratamientos de onda corta, TENS, laserterapia, corrientes
interferenciales y onda corta(1, 6, 57, 76, 77), no se recomienda la prescripción
de los mismos, porque no hay estudios en los que se pueda evaluar
correctamente su eficacia en comparación con placebo ni su efectividad en
relación con otros tratamientos, por lo tanto, se consideran como ineficaces en
todos los artículos encontrados en esta revisión para el tratamiento del dolor
lumbar agudo inespecífico..
Ocurre lo mismo con los tratamientos de termoterapia, crioterapia(80),
salicilatos rubefacientes o AINES tópicos(75), que no son recomendados
explícitamente en ninguna guía clínica(1), porque no hay estudios suficientes
que hayan analizado correctamente su nivel de eficiencia o efectividad, pero si
son utilizados en gran medida por los profesionales como tratamientos
complementarios, aparte de esto, algunos estudios publicados recientemente
como el publicado en la revista “Journal of Clinical and Diagnostic Investigación”
sobre tratamientos de crioterapia y termoterapia, cuyo autor principal es
(80)Dehghan,M. 2014, indican en sus conclusiones que su aplicación
acompañada de un tratamiento mínimo farmacológico, pueden aliviar el dolor
lumbar agudo inespecífico, teniendo menos efectos secundarios y resultando
más económicos y accesibles para los pacientes.
En el caso concreto de los salicilatos que contienen rubefacientes o
AINES tópicos, también hay estudios actuales a favor(73), y en contra(74), lo
María Eugenia Amalric Bayo
Página 25
Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
agudo
que demuestra la necesidad de seguir investigando ya que en un principio se
siguen considerando como ineficaces como tratamiento en la mayoría de las
revisiones publicadas en la actualidad.
Algunas investigaciones recientes indican algún efecto beneficios de los
tratamientos de acupuntura(8) sobre placebos, aunque los grados de evidencia
no son representativos, por lo que no son recomendados en ninguna guía clínica
ni directriz internacional(1). Sobre el resto de revisiones encontradas lo que si
afirman en su mayoría es que no hay pruebas consistentes de que la acupuntura
consiga algo más que un efecto placebo para el tratamiento de la lumbalgia
aguda inespecífica siendo su grado de recomendación, insuficiente y los
estudios existentes hasta la fecha contradictorios, de baja calidad y donde el
balance entre beneficios y perjuicios no se puede determinar correctamente.
.
Existe un consenso amplio a la hora de afirmar que la indicación de
reposo en cama como tratamiento es desaconsejable, e incluso perjudicial(1, 8,
63, 64) para el dolor lumbar agudo inespecífico.
No se ha encontrado ningún estudio que recomiende para el dolor lumbar
agudo los parches de capsaicina, fármacos anti-TNF e infiltraciones de toxina
botulínica que aunque de estas últimas haya evidencia nivel C de su efectividad
frente a placebo los estudios en que se respalda son de mala calidad por lo que
no se recomienda tampoco.
También hay datos contradictorios sobre las infiltraciones epidurales de
corticoides (con o sin anestésicos) para el tratamiento de dolor lumbar agudo
inespecífico catalogando su nivel de evidencia D no recomendando su
administración.
María Eugenia Amalric Bayo
Página 26
Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
agudo
RECOMENDACIÓN: I
Artículos relacionados
Hierbas medicinales
(96)
Ozonoterapia
(1)
Yoga
(1, 57)
“Insuficiente, de mala calidad o contradictoria y el balance entre beneficios y
perjuicios no puede ser determinada”
Nivel de recomendación
I
La última revisión(96) realizada por la biblioteca Cochrane Back Grupo
por (96)Oltean,H. 2014 sobre tratamientos con hierbas medicinales, sugiere con
un grado de evidencia de baja a moderada, que en un principio cuatro hierbas
medicinales, pueden reducir el dolor a corto plazo en el dolor lumbar agudo
inespecífico, con mínimos efectos secundarios, aunque también se reseña, en la
propia revisión, que todavía hacen falta realizar más estudios y con un tamaño
de muestra mayor, para poder incorporarlos como realmente beneficiosos. El
resto de revisiones encontradas que tratan sobre hierbas medicinales son poco
representativas e insuficientes, para ser consideradas con nivel de evidencia
aceptable.
Sobre ozonoterapia y yoga, ningún estudio ha analizado en profundidad o
con nivel de evidencia aceptable la efectividad o eficacia de la misma para el
tratamiento del dolor lumbar agudo inespecífico, las conclusiones de los autores
que hacen referencia sobre los mismos indican en sus revisiones que los datos
son insuficientes y los estudios de calidad baja a la vez que contradictorios.
María Eugenia Amalric Bayo
Página 27
Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
agudo
Discusión
Este trabajo sintetiza el grado de evidencia científica y nivel de
recomendación existente que he encontrado en la actualidad; para el tratamiento
del dolor lumbar agudo inespecífico. Hay un amplio consenso entre los
investigadores a la hora de afirmar que, el 70 % de los proceso de dolor lumbar
agudo inespecífico, se va a solucionar en las cuatro o seis primeras semanas de
evolución, con un tratamiento mínimo(8), el resto necesitará de un tratamiento
más complejo, en el que se combinarán diferentes opciones, valorando de forma
individualizada, los riesgos/beneficios de las diferentes alternativas.
Cabe indicar que, a la hora de iniciar cualquier tipo de tratamiento, la
relación médico-paciente es muy importante, se debe fomentar la empatía y
escucha activa entre ambos, al igual que en cualquier otro tipo de decisión
médica, por lo que la información a suministrar tiene que ser clara y concisa,
tanto del proceso que sufre, como del pronóstico y las alternativas de tratamiento
existentes,
de este modo, se podrán tomar las decisiones terapéuticas
conjuntamente de forma satisfactoria y valorando entre los dos, los
riesgos/beneficios potenciales del mismo(8). En mi opinión, los profesionales de
la salud tienen en cuenta dicha recomendación siendo bastante conscientes de
la importancia de la misma.
Está altamente consensuado en las guías de práctica clínica, que
representan la síntesis de la evidencia científica existente en la actualidad, que
la primera intervención a realizar, es la de dar la información de forma positiva y
tranquilizadora sobre su proceso(1), al igual que esta recomendación. Tanto las
directrices a nivel Europeo(1), como las del Instituto Nacional del Reino Unido
para la Salud y cuidado Excelente y las de de la Sociedad Americana del dolor y
del Colegio de Médicos Americano, recomiendan la prescripción de medicación
analgésica como primera opción de tratamiento, para reducir al mínimo los
María Eugenia Amalric Bayo
Página 28
Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
agudo
riesgos asociados, siendo el Paracetamol, el fármaco de elección(1, 48) tras el
cual, se recomiendan los anti-inflamatorios no esteroides (AINES). Siempre
pautados, no a demanda, ya que la diferencia de analgesia es un poco mayor de
estos últimos, pero tienen más efectos secundarios que el paracetamol (53, 54).
Cabe destacar sobre esta recomendación tan extendida, que la revista
“The Lancet” publicó un artículo en el que su autor (56)Williams,C.M. 2014
cuestiona la aprobación universal del paracetamol para el tratamiento del dolor
lumbar agudo, mediante la realización de un estudio doble ciego, ensayo
controlado aleatorio cuyos resultados indicaron, que el paracetamol no afecta el
tiempo de recuperación en comparación con el placebo. Lo que supone añadir
una duda importante sobre su uso establecido y respalda las opiniones de otros
investigadores como (52)Davies,R.A. 2008, que ya lo ponía en duda hace tiempo
mediante una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios (ECA) en
los que comparaban el paracetamol solo o con otro tratamiento, con placebo,
etc. y cuyos resultados avalan la tesis de ineficacia, pero sugiriendo de los
estudios en los que se basa eran de baja calidad, con información deficiente, por
lo que recomendaba seguir investigando en ese campo..
Respecto a los relajantes musculares no benzodiacepinas, se descartan
por todos los autores como opciones primarias de tratamiento del dolor lumbar
agudo inespecífico, porque, aunque si tienen eficacia demostrada de calidad
moderada de efectos beneficiosos sobre el dolor, carecen de efectividad sobre la
mejora de la discapacidad y tienen efectos secundarios como somnolencia,
mareos y nauseas(8), por lo que no se recomiendan a nivel general, sino como
segunda o tercera línea de actuación en algunos casos determinados. Yo los
descartaría, en principio, como opción de tratamiento para el dolor lumbar agudo,
limitando su prescripción al máximo y solo a pacientes muy concretos.
María Eugenia Amalric Bayo
Página 29
Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
agudo
Tras el análisis de todos los artículos de esta revisión sistemática
referentes al tratamiento farmacológico y con el grado de recomendación
existente en la actualidad de cada uno de ellos publicado, yo creo que todos los
profesionales deben de aplicar siempre aquél tratamiento menos agresivo para
el paciente, pero también ser conscientes de que a veces éste no será suficiente
en un % importante por lo que deberán de tener previstas también alternativas
para ese número de pacientes que precisarán de otros fármacos más agresivos
con efectos secundarios, por lo que deberán evaluar individualmente cada caso.
El paracetamol está respaldado por muchos estudios de calidad
moderada que no se pueden menospreciar y recomendado en las guías de
práctica clínica con un nivel de recomendación máximo(1), pero también
cuestionado(52, 56), por lo que yo me inclinaría por él en un principio como
opción de primera línea si el dolor no es elevado y el grado de limitación es poco
importante. Para aquellos pacientes con intensidad de dolor moderada y
limitación funcional, indicaría como primera opción AINES y opiáceos débiles
como la codeína si no cede y reservaría los opiáceos mayores como tercera
línea de opción, en los casos donde la intensidad del dolor es severa junto con
un grado de discapacidad funcional también importante, como es el caso de los
pacientes con dolor irradiado (ciática), y sobre todo, valorando de forma correcta
e individualizada el riesgo/beneficio de la prescripción junto con él paciente,
debido a sus efectos secundarios y riesgo de dependencia(1).
También
recomendaría estar muy pendiente de los estudios de investigación que se
realicen en un futuro, e incluso fomentaría la realización de los mismos y de las
últimas directrices publicadas, para poder recomendar el mejor tratamiento para
aliviar el dolor de la manera más eficaz y segura para el paciente.
Sobre la recomendación nivel A de la intervención neurorreflejoterápica
(NRT), hay que indicar que es uno de los pocos tratamientos para las dolencias
del cuello y la espalda que ha demostrado científicamente ser eficaz y segura y
María Eugenia Amalric Bayo
Página 30
Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
agudo
con un nivel de recomendación C efectiva y coste/efectiva(1). Esta intervención
está indicada específicamente en los pacientes con una intensidad de dolor de 3
o más puntos en la escala de dolor, durante 14 días o más y cuando todas las
demás opciones han sido insuficientes. Es un tipo de intervención mínimamente
invasiva, ambulatoria y está cubierta por el Sistema Nacional de Salud en la
actualidad.
Sobre el ejercicio y mantenerse activo, también hay opiniones
encontradas, si bien para recomendar mantenerse activo e incluso para seguir
acudiendo al trabajo o reincorporarse lo antes posible hay un amplio consenso
con un grado de evidencia A (altamente recomendado), siempre y cuando, la
intensidad del dolor lo permita, para la recomendación de ejercicio. Autores
como los integrantes del grupo Español del programa para la confección de la
Guía Europea COST B13, lo recomiendan con un nivel de evidencia elevado a
partir de las dos o seis semanas de evolución del proceso(1), en cambio, otros lo
desaconsejan como (8)Casazza,B.A. 2012, que indica en uno de sus últimos
estudios (8) que el acondicionamiento aeróbico, los ejercicios de fortalecimiento,
ejercicios de flexibilidad o una combinación de estos no son más eficaz que
otros tratamientos en pacientes con dolor lumbar agudo, por lo que no apoya un
nivel de recomendación elevado. En esa misma línea, también coincide
(61)Hayden,J.A. 2005, tras dos revisiones de ensayos controlados aleatorios,
indicando en sus conclusiones que el tratamiento con ejercicios para el dolor
lumbar agudo era igual de efectivo que el grupo placebo u otros tratamientos
conservadores. La indicación de caminar esta desaconsejado por la mayoría de
los autores, la última revisión sistemática publicada actualmente, reafirma dicho
consenso(81), por lo que no está recomendado como tratamiento para el dolor
lumbar agudo.
Yo, después de revisar todos los artículos referentes a ejercicio,
mantenerse activo y caminar, recomendaría, sin ninguna duda, el mantenerse
María Eugenia Amalric Bayo
Página 31
Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
agudo
activo, lo que te permita el dolor y el grado de limitación, desde el principio del
proceso hasta las dos-tres semanas de evolución. Tras las cuales, recomendaría
el inicio de ejercicio físico para el fortalecimiento muscular de la espalda,
ejercicios de flexibilidad, aeróbicos, etc. ya que creo que esta indicación, aparte
del beneficio para mejorar la zona lumbar, implica también un efecto positivo
sobre su estado de salud y de ánimo en general, beneficiándole de manera
positiva su recuperación. En cuanto al caminar un poco si el paciente lo hace
para mantenerse activo, se puede realizar siempre y cuando el nivel de dolor y
limitación se lo permita, pero lo desaconsejaría como tratamiento.
Sobre los tratamientos de fisioterapia y rehabilitación dirigidos por un
fisioterapeuta, y sobre todo, la administración del método terapéutico
McKenzie(70) por parte de profesionales, indicaría que está demostrado con un
nivel de evidencia C, que pueden disminuir el dolor recurrente y a corto plazo,
aparte de disminuir también la necesidad de acudir al médico en demanda de
atención, pero las diferencias de beneficio no son muy significativas con el grupo
placebo(8, 34). En mi opinión, como es un tratamiento que no reporta ninguna
contraindicación y algunos beneficios en su conjunto, puede llegar a ser más
beneficioso de lo que parece en un primer momento, ya que como tratamiento
complementario para un determinado tipo de pacientes se puede llegar a elevar
ese efecto positivo, ya que aparte de los demostrados, como el fortalecimiento
de la zona lumbar y disminuir el dolor a corto plazo, se fomenta indirectamente la
movilidad y el mantenerse activo, al acudir diariamente al fisioterapeuta e incluso
la reincorporación al trabajo en el caso de baja laboral.
Las escuelas de espalda fomentan la realización de actividad física junto
con un programa educativo de higiene postural y ergonomía, y aunque algunos
estudios indican beneficios para el tratamiento del dolor lumbar, no están
recomendadas para las fases agudas, por lo que se descartan como opción de
tratamiento ya que su efecto positivo es contradictorio, con nivel de evidencia C.
María Eugenia Amalric Bayo
Página 32
Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
agudo
Recientemente, el Grupo de Ottawa (71)Brosseau,L. 2012, basado en la
evidencia científica, demostró en su última actualización, que este tipo de
tratamientos son eficaces, si se combinan con el ejercicio terapéutico y la
educación del paciente (71). Tras el análisis de los artículos recopilados, en su
gran mayoría, indican que carecen de evidencia suficiente para ser
recomendado en las guías clínicas o directrices de tratamientos sobre el
tratamiento lumbar agudo, aumentando algo su grado de recomendación para el
dolor crónico.
En las técnicas de manipulación espinal, tracción lumbar, masajes e
intervenciones quiroprácticas en general, etc. hay gran variedad de opiniones
entre los profesionales, existiendo mucha controversia sobre sus resultados,
aunque sí parece tener ciertos beneficios, sobre todo a corto plazo, no logra
niveles moderados o altos de evidencia científica, por lo que en la mayoría de los
casos, ni se recomienda(1), ni se desaconseja(90). En una revisión sistemática
Cochrane de ensayos controlados aleatorios publicada(84), se indicaba que
dichas intervenciones combinadas mejoraban ligeramente el dolor y la
discapacidad en el tratamiento del dolor lumbar agudo y sub-agudo, pero que no
hay evidencia científica que avale o refute de que dicha diferencia sea
significativa en relación a otras intervenciones existentes. Con posterioridad a
esa revisión, otras revisiones similares, ponen de manifiesto en las conclusiones
que existe calidad baja de evidencia que avalen esas afirmaciones(90), e incluso
demostrando no ser beneficiosas(8), por lo que en la actualidad, siguen estando
desaconsejas como opción de tratamiento(1), y en mi opinión, tras la
confrontación todas las revisiones encontradas a favor y en contra, no son
efectivas para el tratamiento del dolor lumbar agudo inespecífico, por lo que su
grado de recomendación actual es acertado.
Los tratamientos de termoterapia, crioterapia(80), salicilatos rubefacientes
o AINES tópicos(75), no son recomendados en ninguna guía clínica(1), pero
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agudo
existen estudios como el recientemente publicado en la revista “Journal of
Clinical and Diagnostic Investigación” sobre tratamientos de crioterapia y
termoterapia(80), y cuyo autor (80)Dehghan,M. 2014 en sus conclusiones indica
que su aplicación acompañada de un tratamiento mínimo farmacológico, pueden
aliviar el dolor lumbar agudo inespecífico, teniendo menos efectos secundarios y
resultando más económicos y accesibles para los pacientes. Pienso, al igual que
con los tratamientos, como por ejemplo los rehabilitadores, que si se usan como
complemento, pueden disminuir la prescripción de otros más agresivos,
disminuyendo así en este caso el uso de fármacos más potentes con efectos
secundarios más importantes.
En un principio, yo los recomendaría como tratamiento complementario,
por ejemplo, para pacientes en los que la valoración del riesgo/beneficio de los
efectos secundarios cobra mucha importancia debido a otras patologías o
tratamientos que ya tiene. En el caso concreto de los salicilatos que contienen
rubefacientes o AINES tópicos, también hay estudios actuales a favor(73), y en
contra(74), lo que demuestra la necesidad de seguir investigando para valorarlos
en su justa medida.
El último estudio publicado(96) por la biblioteca Cochrane Back Grupo, en
2.014 sobre tratamientos con hierbas medicinales, sugiere con un grado de
evidencia de baja a moderada, que en un principio, cuatro hierbas medicinales,
pueden reducir el dolor a corto plazo en el dolor lumbar agudo inespecífico, con
mínimos efectos secundarios, aunque también se reseña en la propia revisión,
que todavía hacen falta realizar más estudios y con un tamaño de muestra
mayor, para poder incorporarlos como realmente beneficiosos.
Algunas investigaciones recientes, indican algún efecto beneficioso de los
tratamientos de acupuntura(8) sobre placebos, aunque los grados de evidencia
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no son representativos, por lo que no son recomendados en ninguna guía clínica
ni directriz internacional(1), siendo su grado de recomendación insuficiente, al
haber estudios contradictorios, de baja calidad y donde el balance entre
beneficios y perjuicios no puede ser determinado correctamente, por lo que estoy
de acuerdo con su nivel de recomendación actual..
Existe un consenso muy amplio a la hora de afirmar que la indicación de
reposo en cama como tratamiento es desaconsejable e incluso perjudicial(1, 8,
63, 64) para el dolor lumbar agudo inespecífico, por lo que en todas las
revisiones valoradas en esta revisión hacen referencia a la hora de
desaconsejarlo con un nivel de evidencia A, recomendación con la que coincido
plenamente.
No se han encontrado estudios que recomienden para el dolor lumbar
agudo los parches de capsaicina, fármacos anti-TNF e infiltraciones de toxina
botulínica, aunque de estas últimas haya evidencia con un nivel de evidencia C
de su efectividad frente a placebo, ya que los estudios en que se respalda son
de mala calidad, por lo que no se recomiendan en la actualidad, además de que
en todas las revisiones que valoran dichos tratamientos los enfocan siempre
hacia el tratamiento del dolor lumbar crónico, descartándolos por ineficaces para
episodios agudos.
Conclusiones
El dolor lumbar agudo inespecífico, es uno de los trastornos que más
frecuentemente afecta a las personas, es el síntoma acompañante que con
mayor frecuencia provoca acudir al médico en atención primaria. A lo largo de la
vida de las personas, en países desarrollados, entre el 49% y 80%
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experimentarán al menos un episodio de dolor lumbar agudo inespecífico a lo
lardo de su vida.
Hay un amplio consenso a la hora de afirmar que el 70 % de los proceso
de dolor lumbar agudo inespecífico, se va a solucionar en las cuatro o seis
primeras semanas de evolución, con un tratamiento mínimo, el resto necesitará
de un tratamiento más complejo.
Es importante comenzar el tratamiento dando información detallada, de
forma positiva y tranquilizadora, sobre el proceso que está sufriendo el paciente.
Existe un amplio consenso en las recomendaciones y niveles de evidencia
divulgados a nivel mundial sobre algunas directrices de tratamiento, como son la
indicación de mantenerse activo, continuar trabajando o reincorporarse al mismo
lo antes posible y la de desaconsejar el reposo en cama (a no ser que invalide
totalmente, siendo en este caso prescrito como máximo dos días).
Respecto a las opciones farmacológicas para el alivio del dolor, la
primera opción por su mínima incidencia de efectos secundarios es el
paracetamol, seguido de los AINES cuando éste no es suficiente. Respecto al
resto de fármacos utilizados como analgésicos, existen diferentes criterios a nivel
mundial, en su mayoría válidos a la hora de manejarlos como medicación y/o
complementaria, esto ocurre con los fármacos opiáceos, relajantes musculares,
antidepresivos o ansiolíticos, que se pueden utilizar cuando las otras opciones
no han sido eficaces, pero constatando el riesgo/beneficio, ya que sus efectos
secundarios son mucho mayores y tienen que tenerse en cuenta a la hora de
valorar su prescripción.
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agudo
Sobre los programas de ejercicio supervisado, no están recomendados
desde el inicio del proceso, sino a partir de las 2-6 semanas de evolución. Sobre
los tratamientos rehabilitadores impartidos por fisioterapeutas y las escuelas de
espalda tiene un nivel de recomendación C “ni se recomiendan ni se aconsejan”,
por lo que quedan bajo el criterio médico y preferencias del paciente su
administración, ya que sobre ellos existe moderada evidencia de que la medida
es eficaz, pero no lo suficientemente representativa como para una
recomendación general.
El resto de tratamientos y recomendaciones analizadas en esta revisión
como son el caminar, masajes, yoga, onda corta, ozonoterapia, laserterapia,
ultrasonidos, corrientes, TENS, acupuntura, hierbas medicinales, manipulación
espinal y/o quiropráctica, son consideradas como medidas ineficaces y por lo
tanto, no deben de tenerse en cuenta a la hora de instaurar un tratamiento para
el dolor lumbar agudo inespecífico, a no ser que futuros estudios diseñados
correctamente y con un amplio volumen de participantes, consigan demostrar los
beneficios que algunos de los autores considerados en esta revisión indican.
María Eugenia Amalric Bayo
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Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar
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