IATROGÉNESIS SOCIAL

IATROGÉNESIS SOCIAL
MARIO PARADA LEZCANO
IATROGÉNESIS SOCIAL
2
"Incluso en aquellas circunstancias en que el
médico posee el equipo necesario para
interpretar el papel técnico al que aspira,
inevitablemente cumple también funciones
religiosas, mágicas, éticas y políticas. En cada
una de estas funciones el médico
contemporáneo es más patógeno que curativo o
que simplemente anodino"
Iván Illich
"Soy algo muy distinto de la más sublime
invención que haya producido yo mismo y de la
convicción más profundamente sentida que me
haya invadido, y nunca debo permitir que estas
invenciones y convicciones lleguen a dominar y
a convertirme en su obediente servidor"
Paul K. Feyerabend.
IATROGÉNESIS SOCIAL
3
INDICE
INTRODUCCIÓN
4
EL PLANTEAMIENTO DE ILICH
Su contexto
Némesis Médica
5
5
6
IATROGÉNESIS
Iatrogénesis Clínica
Iatrogénesis cultural
Iatrogénesis Social
Contraproductividad
Reformas propuestas
8
8
9
11
16
17
DISCUSIÓN
El cientificismo científico
El consumismo que consume
18
20
24
REFLEXIONES FINALES
288
BIBLIOGRAFÍA
28
IATROGÉNESIS SOCIAL
4
INTRODUCCIÓN
Buscando material bibliográfico para la confección del trabajo del curso de Sociología
de la Ciencia del Programa de Doctorado en Sociología de la UAM, encontré en una
estantería de la Biblioteca Central de la UNED un ejemplar de "Némesis Médica". El
encuentro con esta obra del sociólogo Ivan Ilich, escrita con brillantez intelectual y
coherencia ideológica, implicó que las ideas preliminares que tenía para desarrollar
aquel trabajo cambiaran y que surgieran otras relacionadas con los contenidos del
curso en cuestión y con los de otro, Controversias de la Teoría Sociológica
Contemporánea, para el cual también debía presentar trabajo.
Ciertamente Némesis Médica motivó una serie de reflexiones absolutamente
atingentes a las materias de ambos cursos y en relación con un tema que me resulta
del todo familiar y en el cual he desarrollado mi experiencia laboral: la Salud Pública.
Además, su lectura abrió una gran cantidad de interrogantes, que considero aún sin
respuesta suficiente y de total vigencia en el mundo occidental de comienzos de siglo.
En "Némesis Médica" publicado en 1976, Iván Illich introduce por primera vez en
ciencias sociales el término Iatrogénesis, el cual se refiere a los efectos negativos que
produce el ejercicio e institucionalización de la medicina moderna sobre la gente y la
sociedad. Illich clasifica la iatrogénesis en tres tipos distintos, claramente
diferenciables por la naturaleza de los efectos y los niveles causales involucrados:
Clínica, Social y Cultural. En cada uno de sus capítulos entrega un pormenorizado y
crítico análisis de estos efectos, y concluye entregando algunas propuestas de
solución para lo que él denomina la "catástrofe de la medicalización de la sociedad
moderna".
El desafío que se me planteaba por lo tanto, era de gran interés y de no menor
envergadura. Comencé a buscar más bibliografía en el tema y a explorar muy
especialmente dos autores que consideraba insuficientemente estudiados por mí y que
ciertamente tuvieron mucho que decirme respecto a los planteamientos de Illich en
Némesis: Jurgen Habermas y Paul K. Feyerabend. Pronto me di cuenta el volumen de
material existente tanto para la discusión del tema en particular como de las teorías de
estos autores era bastísima y una empresa digna de abordar en una Tesis Doctoral.
Fue el momento en que mis pretensiones intelectuales tuvieron que ser sometidas al
filtro de la realidad, las intensiones adecuarse a los tiempos y las pretensiones ser
coherentes con las energías. En ésto el verano madrileño de 1999 tuvo mucho que
decir y mucho que definir.
Finalmente, luego de la lectura y el ordenamiento de las ideas originarias, el trabajo
fue decantándose hacia los aspectos que consideré más importantes y atingentes a mi
especialización, así fue como elegí profundizar más en la Iatrogénesis Social. Las
otras dos, clínica y cultural, las tuve que dejar de lado para un mejor momento.
Por ende el trabajo que ahora presento sólo pretende describir los aspectos
fundamentales del planteamiento crítico de Illich respecto de los efectos que tienen,
sobre la sociedad, el desarrollo y acción de los sistemas de salud en el mundo
occidental, donde la medicina moderna es su sustento y condicionante clave.
Además, pretendo dar a conocer los argumentos entregados por el autor en este tema
tan importante para la vida cotidiana de la gente, que resultan de alto interés no sólo
por lo agudo de su análisis en el asunto en cuestión, sino también por el aporte que
implican en el debate de otras problemáticas de la ciencias sociales en la actualidad,
tales como la globalización, el pensamiento único, el futuro del capitalismo, etc.
IATROGÉNESIS SOCIAL
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Por último he hecho una breve discusión de estos planteamientos, utilizando algunos
autores como los señalados que, desde mi punto de vista, potencian y contextualizan
de mejor manera las argumentaciones de Illich hechas ya hace más de dos décadas.
Las pretensiones megalómanas que surgieron durante la primera lectura de Némesis
Médica han quedado, por tanto, transformadas en este modesto producto que sólo
pretende dar cuenta del tema y de algunos de los múltiples acercamientos que se
pueden hacer a él.
EL PLANTEAMIENTO DE ILICH
"La medicalización constituye un prolífico programa burocrático
basado en la negación del derecho de cada hombre a enfrentar
el dolor, la enfermedad y la muerte"
"Pasar la vida en un hospital es obviamente malo para la salud"
"La iatrogénesis cultural se produce cuando la gente acepta la manipulación de la
salud planeada a partir de un modelo mecánico, cuando se conspira con la intención
de
producir algo llamado "mejor salud" como si fuera un artículo de consumo"
Su contexto
Illich es un teórico que se encuentra entre los exponentes más relevantes, coherentes
y críticos del industrialismo, contribuyendo fuertemente en la edificación de esta teoría
que es una de las más predominantes e influyentes en la década de los setenta para
explicar nuestras sociedades modernas. Fue director de un centro académico de
ciencias sociales en Cuernavaca, México, concentrando su atención en las sociedades
industrializadas, poniendo el máximo énfasis en los Estados Unidos, por consiguiente,
la mayoría de sus referencias las saca de los países desarrollados de occidente, en
los que basa también la mayor parte de sus categorías.
El industrialismo es una teoría a la que se recurre para explicar la naturaleza de
nuestras sociedades occidentales desarrolladas. Apoyada básicamente en un cierto
determinismo tecnológico, debe mucho a Weber, entiende que la naturaleza industrial
de la tecnología define a las organizaciones sociales en su totalidad. Según los
teóricos del industrialismo, la industrialización supone que el control de la sociedad ha
pasado desde los propietarios del capital a los administradores del mismo y de éstos a
los tecnócratas, es decir a las burocracias.
La construcción intelectual y filosófica del edificio ideológico del industrialismo tiene
como requisitos básicos las jerarquías y las dependencias dentro de aquellas
jerarquías. En lo más alto está el experto, el burócrata; en el extremo inferior está el
súbdito de esa burocracia, el que recibe o consume los bienes, materias o servicios
que aquella administra.
Los ideólogos del industrialismo, incluyendo a Illich, predijeron el desarrollo inevitable
de sociedades de tipo unitario que llevaran a un modelo urbano industrializado, algo
muy similar a lo que vivimos actualmente en la era de la "globalización posmoderna".
Parecen compartir un punto de vista que se puede definir como el del republicanismo
jeffersoniano, el cual recomienda la desburocratización de nuestra sociedad; cambiar
la marcha de la industrialización y el crecimiento rompiendo con los monopolios
profesionales, y de otro cariz, para volver al mercado libre de bienes y servicios; y
renovar el énfasis sobre la seguridad en sí mismo y la autonomía del individuo. Sin
IATROGÉNESIS SOCIAL
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embargo, Illich a lo menos en Némesis Médica, no aparece tan cercano a estas
posturas y arremete fuertemente contra el mercado de la salud, cayendo incluso en
enfoques que pueden ser considerados anarquistas.
Illich es un crítico duro del industrialismo, cree que es la principal de cuantas fuerzas
configuran nuestras sociedades y que un inevitable, "creciente e irreparable daño
acompaña a la expansión industrial en todas las secciones", incluyendo la medicina.
Némesis Médica
En Némesis Médica se nos plantea que se cierne sobre nosotros una crisis de
confianza en la medicina moderna y que se requiere de gente organizada para una
acción política que desafíe el poder cimentado en el status quo de las profesiones de
la salud, decididas a expandir más aún su monopolio y cientificismo en el cuidado de
la salud que prevalecen en todas las sociedades occidentales. Se nos señala que
durante las últimas generaciones el monopolio médico sobre la asistencia a la salud se
ha expandido sin freno y ha coartado nuestra libertad con respecto a nuestro propio
cuerpo, provocando con ello una serie de efectos negativos no sólo sobre los
individuos sino también sobre la sociedad y la cultura.
Para sostener las anteriores aseveraciones, polémicas y revolucionarias, el autor
entrega una serie de argumentos de carácter sociológico sustentados en un enfoque
crítico, ideológicamente claro y extraordinariamente documentado.
La principal crítica planteada es que la asistencia sanitaria se ha transformado en una
empresa productora de enfermedades debido a la intensidad de una dedicación
ingenieril por parte de los médicos, que además hegemoniza el poder en dichas
instituciones, que ha reducido la sobrevivencia humana, llevándola de un buen
desempeño del organismo al mero resultado de una manipulación técnica. Por lo
tanto, para Illich existe un nivel crítico de intensidad de este fenómeno, por sobre el
cual la asistencia institucionalizada a la salud -no importando que adopte la forma de
cura, prevención, o ingeniería ambiental- equivale a la negación sistemática de la
salud.
Esta paradoja de las sociedades industrializadas, es exacerbada por otra: allí en
donde existen gobiernos que tienen el compromiso social de proveer a todos los
ciudadanos de las producciones casi ilimitadas del sistema médico, el fenómeno es
aún mayor y más profundo. Todo lo cual amenaza con destruir masivamente las
condiciones ambientales y culturales necesarias para que la gente viva una vida
autónoma saludable.
El sistema sanitario medicalizado resulta patógeno desde este punto de vista por tres
motivos:
1. ya que inevitablemente se producen daños clínicos al realizar la actividad médica,
los cuales desafortunadamente superan sus posibles beneficios obtenidos y/o
esperados;
2. los sistemas medicalizados no puede sino resaltar, en el acto mismo de
oscurecerlas, las condiciones políticas que hacen insalubre la sociedad;
3. y porque tienden a mistificar y a expropiar el poder del individuo para sanarse a sí
mismo y modelar su ambiente.
IATROGÉNESIS SOCIAL
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Todo lo anterior es lo que Illich denomina como iatrogénesis1, la cual no puede
entenderse a menos que se vea como la manifestación específicamente médica de la
contraproductividad específica2.
Illich designa a la espiral autorreforzante de retroalimentación institucional negativa de
los daños producidos por el médico y el equipo de salud, con un equivalente del
clásico griego y la llama Némesis Médica. Némesis representaba la venganza divina
que caía sobre los mortales que usurpaban los privilegios que los dioses guardaban
celosamente para sí mismos. Era el castigo inevitable por los intentos de ser un héroe
en lugar de un ser humano. Representaba la respuesta de la naturaleza a Hybris: la
arrogancia del individuo que busca adquirir los atributos de un dios. Así dice que
nuestra Hybris higiénica contemporánea ha conducido al nuevo síndrome de Némesis
Médica.
Una sociedad industrial avanzada, según estos planteamientos, es morbosa porque
inhabilita a la gente para enfrentar su ambiente, generando que cuando la gente se
quebranta, sustituye las relaciones rotas por una prótesis "clínica". La gente no se
rebela contra tal ambiente ya que la medicina le explica su desorientación biológica
como un defecto en la forma de vida impuesta o que ella misma se impone. Mientras
más convincente sea el diagnóstico y más valiosa parezca ser la terapéutica, más fácil
resulta convencer a la gente de que necesita ambas cosas y con menos probabilidad
se rebelan contra el crecimiento industrial que es justamente el causante de tales
males, según el autor.
Ejemplifica sus planteamientos en la situación que denomina los "cinco rostros de la
pobreza industrialmente modernizada" que aparecen caricaturizados en los
acomodados ghettos que sirven de retiro a los ricos en las sociedades occidentales:
1. a medida que menos gente muere, en la juventud aumenta la incidencia de
enfermedades crónicas;
2. más gente sufre lesiones clínicas por las medidas de salud;
3. los servicios médicos crecen más lentamente que la difusión y la urgencia de la
demanda;
4. la gente encuentra cada vez menos recursos en su ambiente y en su cultura que
pueden ayudarla a avenirse con su sufrimiento, y así está forzada a depender de
los servicios médicos para atender una gama creciente de problemas triviales;
5. la gente pierde la habilidad de vivir con la invalidez o con el dolor y llega a
depender del manejo de cada incomodidad por un profesional de servicio
especializado.
Para Illich la cura de la enfermedad iatrogénica, que abarca a toda la sociedad, es
una labor política, y no profesional como es la habitual manera de enfrentar
problemáticas sanitarias. Así la crisis de la medicina debería permitir al lego reclamar
en forma efectiva su propio control sobre la percepción, clasificación y toma de
decisiones médicas. A favor de esto señala que sólo la gente que ha recobrado la
capacidad de proporcionarse asistencia mutua y ha aprendido a combinarla con la
destreza en el uso de la tecnología contemporánea, puede no sólo salir de esta espiral
iatrogénica sino también limitar el modo industrial de producción en otras áreas de
importancia.
1
Término utilizado en la práctica clínica con frecuencia y que Illich extiende en su acepción médica. Ver
más adelante.
2
La contraproductividad específica o paradójica es un indicador social negativo de una diseconomía que
permanece encerrada en el sistema que la produce. La contraproductividad específica es un efecto
secundario no deseado del crecimiento de la producción institucional inherente al sistema mismo que
originó el valor específico. Ver más adelante.
IATROGÉNESIS SOCIAL
8
Los indeseables subproductos fisiológicos, sociales y psicológicos del progreso
diagnóstico y terapéutico se han vuelto resistentes a los remedios médicos. Además
se debe recordar que el poder profesional de los médicos es el resultado de la
delegación política de la autoridad autónoma a las ocupaciones de la salud, realizada
durante el presente siglo por otros sectores de la burguesía universitaria y por tanto,
resulta muy difícil de creer o de esperar que dicho poder pueda ser ahora revocado
por aquellos que lo concedieron.
Muy por el contrario, dice Illich, ya los médicos juzgan necesario robustecer su
credibilidad pidiendo que se prohiban formalmente muchos tratamientos que tienen
efectos dañinos y que son comunes hoy en día, y proponen restricciones al ejercicio
médico que son a menudo tan radicales que resultan incluso inaceptables para la
mayoría de los políticos.
Aclara que todo lo anterior no significa, desde luego, que el saneamiento, la
vacunación y el control vectorial, la educación sanitaria bien distribuida, la arquitectura
saludable y la seguridad laboral, la competencia general en los primeros auxilios, el
acceso igualitario a la atención médica dental y primaria, así como los servicios
complejos juiciosamente seleccionados, no encajen en una cultura verdaderamente
moderna que fomente la autoasistencia y la autonomía.
Para el autor sólo un programa político encaminado a limitar el manejo profesional de
la salud hará capaces a los hombres de recuperar sus poderes para prestar atención a
la salud, y que tal programa es parte integral de una crítica y una restricción de amplio
alcance del modo industrial de producción.
IATROGÉNESIS
Término proveniente del griego iatros (médico) que se utiliza para describir todas las
modificaciones negativas sobre el estado de los pacientes generadas por la acción de
los médicos. Se refiere por tanto a todas aquellas consecuencias deletéreas, no
intencionadas, provocadas por la conducta de los médicos, o sus agentes, en su
intención de diagnosticar, curar o rehabilitar la enfermedad.
Iatrogénesis Clínica
Referida a los efectos negativos tales como complicaciones o enfermedades, que
produce la intervención clínica individual del médico sobre el paciente. Este es el tipo
de iatrogénesis más conocida y la cual es enseñada en las facultades de medicina
para evitar su producción, en el entendido que siempre existirán efectos no deseados
de la acción curativa realizada. Es también la iatrogénesis más temida por el cuerpo
médico y en general por todos los funcionarios de la Salud, ya que es la que motiva el
desprestigio de la profesión y millonarios juicios en los países más desarrollados. Este
tipo de iatrogénesis está descrita en los más antiguos tratados de medicina y en el
pasado ha motivado incluso la muerte de sus causantes.
Illich va aún más lejos del concepto tradicional y plantea incluso que debido a estos
efectos no puede adjudicarse al ejercicio profesional de los médicos la eliminación de
formas de mortalidad y morbilidad antiguas como la diarrea infantil, ni tampoco se le
puede culpar por la mayor expectativa de una vida que transcurre sufriendo las nuevas
o modernas enfermedades como el Sida. Los cambios más recientes en mortalidad,
según él, desde los grupos más jóvenes hasta los de mayor edad pueden explicarse
por la incorporación de recursos y procedimientos no médicos a la cultura del lego. En
todas las naciones del hemisferio occidental, la prevención (por ejemplo el tratamiento
IATROGÉNESIS SOCIAL
9
del agua para beber) y la educación se relacionan significativamente con la
expectativa de vida, pero ninguna de las "variables de tratamiento" se hallan
relacionadas en tal forma. Para apoyar estas aseveraciones Illich entrega una gran
cantidad e notas bibliográficas de estudios científicos en estas materias. Señala
además que el efecto iatrogénico de la actividad clínica médica se ha visto encubierto
por la tecnologización excesiva del ejercicio de la medicina.
"Lo que anteriormente se consideraba abuso de confianza y falta a la moral puede
ahora atribuirse racionalmente a la falla ocasional de equipos y operadores. En un
hospital tecnológicamente complejo, la negligencia pasa a ser un error humano
aleatorio y la incompetencia se transforma en falta de equipo especializado. La
despersonalización del diagnóstico y la terapéutica hace que el ejercicio profesional
impropio deje de ser un problema ético y se convierta en problema técnico. El paciente
en las garras de la medicina contemporánea es sólo un ejemplo más de la humanidad
atrapada en sus técnicas perniciosas".3
Es así como, en nuestra sociedad, la nosología se encuentra casi totalmente
medicalizada; la salud "enferma" que no ha recibido etiqueta del médico se desecha
como fingimiento o ilusión. Además, mientras se trate la enfermedad iatrogénica como
una categoría dentro de la nosología establecida, no se podrá apreciar su contribución
real al volumen total de enfermedades reconocidas.
Debido a la iatrogénesis clínica, dice, no es factible anticipar un descenso en la
mortalidad en base a un mayor gasto en la asistencia a la salud en países
industrializados, si no se realiza una nueva distribución de fondos dentro del sector
salud, combinada con el cambio social que el propugna y que será señalado más
adelante.
Iatrogénesis Cultural
Es aquella que se da cuando el individuo es expropiado de sus creencias culturales en
relación a la salud, la enfermedad, el dolor y la muerte. Es un síntoma patognomónico
de esta iatrogénesis el hecho de que el término "sufrimiento" se haya vuelto casi inútil
para designar una respuesta humana realista, porque evoca superstición,
sadomasoquismo o la condescendencia del rico hacia el pobre.
La medicina profesionalmente organizada ha llegado a funcionar como una empresa
moral dominante que publicita la expansión industrial como una guerra contra todo
sufrimiento. Para Illich la salud y el sufrimiento, como sensaciones experimentadas,
son fenómenos que distinguen a los hombres de las bestias.
Hay una correlación entre la salud y la capacidad para seguir siendo responsable de la
conducta en el sufrimiento. El relevo de esta responsabilidad guarda correlación con
una disminución de la salud. La salud culturada está limitada por el estilo de cada
sociedad en el arte de vivir, celebrar, sufrir y morir. Cada cultura da forma a una
Gestalt única de salud y a una configuración única de actitudes hacia el dolor, la
enfermedad, la invalidez y la muerte, cada una de las cuales designa una clase de ese
desempeño humano que tradicionalmente se llamó el arte de sufrir. La salud de cada
persona es un desempeño responsable en un guión social.
La ideología promovida por la cosmopolita empresa médica contemporánea va en
contra de consolar, asistir y reconfortar a la gente mientras se cura. Socava
3
Ivan Illich.
IATROGÉNESIS SOCIAL
10
radicalmente la continuidad de viejos programas culturales e impide el surgimiento de
otros nuevos que darían un patrón para la autoasistencia y el sufrimiento.
Sufrir, sanar y morir, actividades esencialmente intransitivas que la cultura enseñaba a
cada hombre, son ahora reclamadas por la tecnocracia como nuevas zonas de
creación de reglamentaciones y tratadas como malfunciones de las que habría que
librar institucionalmente a las poblaciones. La civilización médica tiende a convertir el
dolor en un problema técnico y priva así al sufrimiento de su significado intrínseco4.
El dolor se convierte así en una demanda de más drogas, hospitales, servicios
médicos y otros productos de la asistencia impersonal, corporativa, y en el apoyo
político para un ulterior crecimiento corporativo, cualquiera que sea su costo humano,
social o económico. Mientras la cultura tradicional reconoce al dolor como un "disvalor"
intrínseco, intimo e incomunicable, la civilización médica considera primordialmente al
dolor como una reacción sistémica que puede ser verificada, medida y regulada.
El ámbito cultural no sólo proporciona la gramática y la técnica, los mitos y ejemplos
utilizados en su característico "arte del bien sufrir", sino también las instrucciones de
cómo integrar este repertorio. En cambio, plantea Illich, la medicalización del dolor ha
fomentado la hipertrofia de sólo uno de estos modos -el manejo por medio de la
técnica- y ha reforzado la decadencia de los demás. "El funcionario de la medicina
contemporánea se encuentra en una posición diferente: su orientación primordial es el
tratamiento, no la curación".
Toda enfermedad es una realidad creada socialmente. Su significado y la reacción que
evoca tienen una historia. El estudio de esa historia puede permitirnos entender, según
el autor, el grado en que somos prisioneros de la ideología médica en que fuimos y
somos formados.
Lo que encuentra el paciente de hoy en el médico es la mirada de un contador
biológico embebido en cálculos de "input, output" (insumo/producto). Le arrebatan su
enfermedad y se la transforman en materia prima para una empresa institucional. Se
interpreta su estado de acuerdo con un conjunto de reglas abstractas que él no
comprende. Se le instruye acerca de entidades ajenas, pero sólo en la medida que el
médico considere necesaria dicha instrucción para ganar la cooperación del paciente.
Los médicos se apoderan del lenguaje: la persona enferma queda privada de palabras
significativas para expresar su angustia, que aumenta más aún por la mistificación
lingüística del medio medicalizado. La creciente dependencia del habla socialmente
aceptable con respecto al lenguaje especial de una profesión elitista ha convertido la
enfermedad en un instrumento de dominación de clase.
Otro aspecto fuertemente afectado por la acción médica en el plano cultural es según
Illich la percepción de la muerte. Recuerda que la imagen que una sociedad tiene de la
muerte revela el nivel de independencia de su pueblo, sus relaciones interpersonales,
su confianza en sí mismo y la plenitud de su vida.
La imagen de la muerte que tiene el hombre blanco se ha difundido con la civilización
médica y ha sido una fuerza importante de la colonización cultural. La imagen de una
"muerte natural", una muerte que llega bajo la asistencia médica y nos encuentra en
buena salud y avanzada edad, es un ideal bastante reciente. La historia de la muerte
4
La cultura hace tolerable el dolor interpretando su necesidad; sólo el dolor que se percibe como curable
es intolerable. La experiencia dolorosa depende de cuatro factores funcionales además de la naturaleza y
de la intensidad del estímulo, a saber: la cultura, la ansiedad, la atención y la interpretación. Todos ellos
son modelados por determinantes sociales, por la ideología, la estructura económica y el carácter social.
IATROGÉNESIS SOCIAL
11
natural5 es la historia de la medicalización de la lucha contra la muerte. De un
encuentro que dura toda la vida, la muerte se ha convertido en el acontecimiento de un
momento. Más que objetivo de la vida se ha convertido en la terminación de la vida.
Hemos visto convertirse la muerte del llamamiento de dios en un acontecimiento
"natural" y después en una "fuerza de la naturaleza".
Los nuevos poderes atribuidos a la profesión médica dieron lugar a la nueva posición
social del clínico. Una muerte oportuna con síntomas clínicos pasó a ser el ideal de los
médicos de la clase media, y pronto habría de incorporarse en los objetivos sociales
de los sindicatos.
Cuando se aplica prevención de la muerte fuera de un contexto cultural en el que los
consumidores se preparan religiosamente para las muertes en el hospital, la
expansión de la medicina basada en el hospital constituye inevitablemente una forma
de intervención imperialista. Se impone una imagen sociopolítica de la muerte; se priva
a la gente de su visión tradicional de lo que constituye la salud y la muerte. Se disuelve
la imagen de sí misma que da cohesión a su cultura y los individuos atomizados
pueden ser incorporados en una masa internacional de consumidores de salud
altamente "socializados". En lugar de modernizar las prácticas populares de
autoasistencia, predican el ideal de la muerte en el hospital. Con sus servicios
inducen a los campesinos a buscar interminablemente la buena muerte que se
describe internacionalmente, búsqueda que los hará consumidores para siempre.
Mediante la medicalización de la muerte, la asistencia de la salud se ha convertido en
una religión monolítica mundial cuyos dogmas se enseñan en escuelas obligatorias y
cuyas normas éticas se aplican a una reestructuración burocrática del ambiente: la
sexualidad pasó a ser un tema del programa y en obsequio de la higiene, se prohibe
que dos usen la misma cuchara. La medicalización de la sociedad ha traído consigo el
fin de la época de la muerte natural. La muerte técnica ha ganado su victoria sobre el
acto de morir. La muerte mecánica ha vencido y destruido a todas las demás muertes.
Iatrogénesis Social
"La medicina es una empresa moral y por ello da inevitablemente contenido al bien y el
mal.
En cada sociedad, la medicina, como la ley y la religión, define lo que es normal,
propio o deseable. El médico decide qué es un síntoma y quién está enfermo.
Es un empresario moral".
El concepto de iatrogénesis social alude a cómo la medicina moderna occidental
genera una sociedad mórbida que anima a la gente a consumir más y más medicina.
La práctica de la medicina fomenta las dolencias de la gente reforzando el resultado
de una sociedad enferma que anima a sus miembros a convertirse en consumidores
de medicina curativa, preventiva, industrial y ambiental.
Illich habla de iatrogénesis social cuando el daño médico a la salud individual se
produce por un modo sociopolítico de transmisión. El término designa todas las
lesiones a la salud que se deben precisamente a las transformaciones
socioeconómicas que han sido hechas atrayentes, posibles o necesarias por la forma
institucional que ha adquirido la asistencia a la salud. Se da cuando la burocracia
5
El término muerte natural se opone a la muerte primitiva, que llega por acción de algún agente
misterioso, pavoroso, sobrenatural o divino, y a la muerte contemporánea, que a menudo se concibe como
el resultado de una injusticia social, como la consecuencia de la lucha de clases o de la dominación
imperialista.
IATROGÉNESIS SOCIAL
12
médica crea una salud enferma aumentando las tensiones, multiplicando la
dependencia inhabilitante, generando nuevas y dolorosas necesidades, disminuyendo
los niveles de tolerancia al malestar o al dolor, reduciendo el trato que la gente
acostumbra conceder al que sufre, y aboliendo aún el derecho al cuidado de sí mismo.
La iatrogénesis social está presente cuando el cuidado de la salud se convierte en un
item estandarizado, en un artículo de consumo; cuando todo sufrimiento se
"hospitaliza" y los hogares se vuelven inhóspitos para el nacimiento, la enfermedad y
la muerte; cuando el lenguaje en el que la gente podía dar expresión a sus cuerpos se
convierte en galimatías burocráticas; o cuando sufrir, dolerse y sanar fuera del papel
de paciente se etiquetan como una forma de desviación.
La propagación de la medicina convierte el cuidado mutuo y la automedicación en
delitos o fechorías. Igual que la iatrogénesis clínica se hace médicamente incurable
cuando alcanza una intensidad crítica y a partir de entonces sólo puede revertirse por
un descenso de la empresa, así la iatrogénesis social sólo puede revertirse por medio
de una acción política que cercene la dominación profesional.
Si se reconociera que a menudo el diagnóstico sirve como un medio de convertir las
quejas políticas contra las tensiones por el desarrollo en demandas de nuevas terapias
que sólo son más de los mismos productos costosos y enervantes, el sistema
industrial perdería una de sus principales defensas. Hay cosas que podemos hacer y
que no deberían hacerse. Excluir estas cosas es una condición necesaria para
salvaguardar al hombre del envilecimiento total por el control técnico.
En los EEUU la profesión médica debe su autoridad suprema a una reforma de las
escuelas de medicina poco antes de la primera guerra mundial. La profesión médica
es una manifestación, en un sector particular, del control sobre la estructura del poder
de clase que han adquirido las elites universitarias. Paradójicamente, la medicina
occidental, que ha insistido en separar su poder de la ley y la religión, ahora lo ha
expandido más allá de todo precedente. En algunas sociedades industriales la
etiquetación social se ha medicalizado hasta el punto en que toda desviación ha de
tener una etiqueta médica. El eclipse del componente moral explícito en el diagnóstico
médico ha dotado así de poder totalitario a la autoridad eusculapidea6.
Mediatizado políticamente, el daño médico se mira como algo inherente al mandato de
la medicina, y sus críticos se consideran sofistas que tratan de justificar la intrusión
lega en el dominio médico. Los médicos han llegado a la cumbre, y en las sociedades
capitalistas dicha cumbre es en verdad elevada, nos recuerda Illich.
Debido a que la tendencia actual es que los hospitales registren a pacientes bien
asegurados, antes que proveer viejos productos en forma más eficaz y barata, se ven
económicamente motivados a avanzar hacia formas nuevas, y cada vez más caras, de
hacer las cosas. Sin embargo, se culpa del aumento a los productos cambiantes más
que a costos más altos del trabajo, a la mala administración o a la carencia de
progreso tecnológico.
Por el contrario, Illich plantea que con la sola excepción del dinero destinado al
tratamiento de los suministros de agua, el 90% de todos los fondos que en los países
en desarrollo se destinan a la salud no se gasta en salubridad sino en el tratamiento
de los enfermos. Entre el 70 y el 80% de todo el presupuesto de salud pública sirve
para la cura y la asistencia de individuos y no para servicios públicos de salud.
6
El divorcio entre medicina y moralidad se ha defendido sobre la base de que las categorías médicas, a
diferencia de las legales o religiosas, descansan en fundamentos científicos exentos de evaluación moral.
IATROGÉNESIS SOCIAL
13
Además, se da una clara forma de explotación cuando un alto porcentaje de los costos
reales de las clínicas particulares en los países pobres de América Latina se pagan
con los impuestos recaudados para la formación de médicos, las ambulancias públicas
y el equipo médico.
Existe una aquiescencia pública para que el monopolio médico identifique
necesidades, lo cual sólo amplía la base desde la cual los médicos pueden vender sus
servicios. Así, en todos los países la medicalización del presupuesto se relaciona con
la bien conocida explotación dentro de la estructura de clases.
Tal vez, dice Illich, el dinero amenace siempre a la salud. Demasiado dinero la
corrompe. Después de cierto punto, lo que puede producir dinero o lo que el dinero
puede comprar restringe el campo de la vida libremente elegida, característica clave
del capitalismo de consumo en el que vivimos. No sólo la producción sino también el
consumo recalcan la escasez de tiempo, espacio y elección. La función negativa del
dinero es la de indicar la devaluación de los bienes y servicios que no pueden
comprarse. La empresa médica no sólo crea una legitimidad biológicamente formulada
para el consumidor sino también nuevas presiones para una escalada en la mega
máquina. La selección genética de aquellos que encajan en la máquina es el próximo
paso lógico del control médicosocial.
En la medicalización existe el refuerzo mutuo de tres fuerzas que convergen como
respaldo para la acumulación de capital en el sector salud: las expectativas no
realistas por parte de la mayoría de los pacientes; la administración médica de un
sistema técnico que tiene funciones simbólicas primarias; y la publicidad de
seudoinvenciones que constituyen una parte omnicreciente de las actividades de la
industria farmacéutica.
Un aspecto crucial en la iatrogénesis social lo cumple el fenómeno de la fármaco
dependencia, agravada por el hecho que en la mayoría de los países del mundo los
médicos simple y sencillamente no están lo bastante bien esparcidos para recetar
medicamentos eficaces cada vez que se requieren, y casi siempre ellos mismos no
están preparados, o son demasiado ignorantes, para recetar con la prudencia debida.
En consecuencia la función del médico, especialmente en los países pobres, se ha
vuelto trivial: se le ha convertido en una rutinaria máquina de recetar que
constantemente se ridiculiza.
Lo anterior es sostenido gracias a la autorregulación que existe en el gremio médico y
que consiste en un alto grado en la protección del inepto dentro del grupo y en la
protección de los propios intereses del grupo con respecto a los excesos del inepto. La
modernización que se ha dado en el tiempo ha consistido en la utilización más eficaz
del inepto para los propios intereses del grupo. Existen algunos informes que
concluyen que hay una falta total de control interno de calidad en la profesión médica.
Los esfuerzos comerciales del productor farmacéutico se dirigen al "consumidor
instrumental", el médico que receta el producto pero no lo paga. La actual pauta de
consumo de medicamentos sólo puede explicarse como resultado de una creencia que
hasta ahora se ha desarrollado en cada cultura donde el mercado para bienes de
consumo ha alcanzado un volumen crítico. Esta pauta es consecuente con la ideología
de cualquier sociedad orientada hacia el enriquecimiento sin límites, sin importar que
su producto industrial se destine a la distribución por los cálculos de los planificadores
o por las fuerzas del mercado. Así el sobreconsumo refleja una apetencia sentimental,
socialmente autorizada, por el progreso de antaño.
IATROGÉNESIS SOCIAL
14
Nos dice Illich que se sustenta la falacia de que la sociedad está atrapada para
siempre en la edad de los medicamentos, constituyéndose en uno de los dogmas que
han lastrado la elaboración de políticas médicas: está de acuerdo con el hombre
industrializado.
En una sociedad medicalizada, continua el autor, la influencia de los médicos se
extiende no sólo al bolsillo y al botiquín sino también a las categorías en las que se
encasilla a la gente. Los burócratas médicos subdividen a las personas en aquellas
que pueden guiar un automóvil, aquellas que pueden faltar al trabajo, aquellas que
pueden servir en el ejército, aquellas que pueden cruzar fronteras, cocinar, o practicar
la prostitución, aquellas que no pueden optar a la vicepresidencia de los EEUU,
aquellas que están muertas, aquellas que son competentes para cometer un crimen y
aquellas que podrían cometerlo. Al utilizarse fuera del proceso terapéutico ese estatus
medicalizado logra dos cosas evidentes: exceptúa al "interesado" del trabajo, la
prisión, el servicio militar o el lazo matrimonial; y da a otros el derecho de interferir en
la libertad del individuo metiéndolo en una institución o negándole un empleo.
Nos recuerda Illich que Hipócrates dijo "Para el enfermo, lo mejor es lo mejor". En la
mayoría de los casos, lo mejor que puede hacer un médico docto y consciente es
convencer al paciente de que puede vivir con su impedimento, tranquilizarlo con la
idea de una eventual recuperación o que habrá morfina disponible cuando la necesite,
hacer por él lo que su abuela hubiera hecho, y dejar el resto en manos de la
naturaleza.
La demanda de asistencia a la vejez ha aumentado, no sólo porque hay más ancianos
que sobreviven, sino también porque hay más gente que exige ser "curada de la
ancianidad". Conforme más y más gente de edad adquiere derecho a la asistencia
profesional, declinan las oportunidades de envejecer con independencia.
Por otra parte, los privilegios o la pobreza de la vida alcanzan un climax en la vejez
moderna. Sólo los muy ricos y los muy independientes pueden escoger evitar esa
medicalización del período final a la que los pobres deben someterse y que se hace
más intensa y universal conforme la sociedad en que vive se hace más rica.
La medicalización de la prevención es otro síntoma importante de la iatrogénesis
social. Este fenómeno tiende a transformar la responsabilidad personal por mi futuro
en mi administración por parte de alguna agencia.
Aunque teóricamente en el primer encuentro el médico no presupone que su paciente
se halla afectado por una enfermedad, sin embargo se da que a través de una forma
del principio de autoprotección suele actuar como si el imputar una enfermedad al
paciente fuera mejor que pasar otra por alto. La regla de la decisión médica lo empuja
a buscar seguridad diagnosticando enfermedad antes que salud. Lo peor de todo es
que cuando la gente ha atravesado, ilesa o no, la compleja diagnosis positiva del
laboratorio, ha incurrido en un alto riesgo de ser sometida a tratamientos odiosos,
dolorosos, invalidantes y costosos7.
Una vez que la sociedad se organiza para una cacería preventiva de enfermedades,
otorga proporciones epidémicas a la diagnosis. Este triunfo de la cultura terapéutica
convierte la independencia del individuo sano en una intolerable forma de desviación.
7
No es de extrañar, dice Illich, que los médicos tiendan a postergar más que los legos la visita a su
propio médico y que se hallen en peores condiciones cuando llegan a él.
IATROGÉNESIS SOCIAL
15
Otro evento característico de la iatrogénesis social es la medicalización de la
asistencia terminal que, no sólo ritualiza sueños macabros, sino que extiende la
licencia profesional para actos obscenos: la escalada de tratamientos terminales libra
al médico de toda necesidad de probar la eficacia técnica de los recursos que maneja.
El rechazo del médico a reconocer el punto en el que ha dejado de ser útil como
curandero y a retirarse cuando la muerte se muestra en el rostro de su paciente, ha
hecho de él un agente de la evasión o del disimulo descarado.
Se ha producido una fascinación pública por la asistencia y la muerte altamente
tecnológicas que puede entenderse como una arraigada necesidad de milagros
fabricados. La asistencia intensiva es sólo la culminación de un culto público
organizado en torno a un "sacerdote médico" que lucha contra la muerte. La buena
disposición del público para financiar estas actividades expresa un deseo de contar
con las funciones no técnicas de la medicina8. La medicina le proporciona a la gente
una garantía abstracta de que es posible la salvación a través de la ciencia.
Pero, dice el autor, la tradicional magia blanca que apoyaba los propios esfuerzos del
paciente se ha vuelto magia negra. En gran medida, la iatrogénesis social puede
explicarse como un placebo negativo, como un efecto de nocebo. Este efecto, al igual
que el placebo, es en buena parte independiente de lo que el médico haga. Los
procedimientos médicos se vuelven magia negra cuando, en vez de movilizar los
poderes de autocuración, transforman al individuo enfermo en un yerto y mistificado
voyeur de su propio tratamiento.
La medicina mantiene su autoridad sobre el paciente incluso cuando la etiología es
incierta, el pronóstico desfavorable y el tratamiento de naturaleza experimental. Esto
quiere decir que el monopolio radical sobre la asistencia a la salud que el médico
contemporáneo ha reclamado y mantenido lo fuerza, paradójicamente, a reasumir
funciones gobernantes sacerdotales que sus ancestros abandonaron al especializarse
como técnicos. O sea que cuanto más atención se concentra en el dominio técnico de
la enfermedad, mayor se hace la función simbólica no técnica ejecutada por la
tecnología médica.
El médico exonera al enfermo de responsabilidad moral por su dolencia. Pero al
pertenecer a una profesión científica que inventa las categorías que asigna en la
consulta, el médico moderno es totalmente distinto al curandero9, al contrario ha
abandonado cada vez más su papel de moralista para asumir el de iluminado
empresario científico.
Así, la función del médico se ha vuelto confusa. Las profesiones de la salud han
llegado a amalgamar los servicios clínicos, la ingeniería de la salud pública, y la
medicina científica. El médico trata con clientes que simultáneamente desempeñan
diversos papeles durante cada uno de sus contactos con la institución sanitaria.
Se transforma a la gente en pacientes a quienes la medicina examina y repara, en
ciudadanos administrados cuya conducta saludable es guiada por una burocracia
médica, y en conejillos de indias en los que la ciencia experimenta sin cesar. El poder
eusculapídeo10 de conferir el papel de enfermo se ha disuelto por las pretensiones de
8
Otra de las más importantes funciones no técnicas de la medicina es más ética que mágica, más secular
que religiosa. No depende de una conspiración en la que el hechicero participa con su adepto, ni de los
mitos que el sacerdote configura, sino de la forma que la cultura médica da a las relaciones
interpersonales.
9
Los curanderos no eran profesionales y no tenían poder para inventar nuevos demonios.
10
La autoridad eusculapidea comprende tres funciones: autoridad sapiente para aconsejar, instruir y
dirigir; autoridad moral, que hace de las acciones médicas "la cosa justa" y no sólo algo bueno; y
IATROGÉNESIS SOCIAL
16
prestar una asistencia sanitaria totalitaria. La salud ha cesado de ser un don innato
que se supone en posesión de todo ser humano mientras no demuestre que está
enfermo, y se ha convertido en una meta cada vez más distante a la que uno tiene
derecho en virtud de la justicia social.
La gente quiere que su médico actúe como abogado y sacerdote. Como abogado, el
médico exceptúa al paciente de sus deberes normales y los habilita para cobrar del
fondo de seguros que le obligaron a formar. Como sacerdote, el médico se convierte
en cómplice del paciente creando el mito de que éste es una víctima inocente de
mecanismos biológicos y no un desertor perezoso, voraz o envidioso de una lucha
social por el control de los instrumentos de producción. La vida social se transforma en
una serie de concesiones mutuas de la terapéutica: médicas, psiquiátricas,
pedagógicas o geriátricas. La demanda de acceso al tratamiento se convierte en un
deber político, y el certificado médico en un poderoso recurso para el control social.
Entonces, dice Illich, nos encontramos frente a una medicina patógena es el resultado
de una sobreproducción industrial que paraliza la acción autónoma.
Contraproductividad
Para el autor la gran causa del desarrollo de la iatrogénesis en las sociedades
industrializadas es lo que el denomina la contraproductividad específica, que es un
efecto secundario, no deseado, del crecimiento de la producción institucional inherente
al sistema mismo que originó el valor específico.
La contraproductividad registra el grado de disonancia cognoscitiva prevalente que
resulta de la transacción de bienes: es un indicador social del funcionamiento
contraproducente inherente a un sector económico. Este efecto secundario no
deseable de la producción industrial no puede ser externalizado del sector económico
particular que lo produce. Fundamentalmente no se debe a los errores técnicos ni a la
explotación de clase sino a la destrucción industrialmente generada de aquellas
condiciones ambientales, sociales y psicológicas necesarias para el desarrollo de
valores de uso no industriales o no profesionales. La contraproductividad es el
resultado de una parálisis, industrialmente inducida, de la actividad práctica de
autogobierno.
Agrega que si no se hace una distinción de la frustración específica que constituye la
contraproductividad, de los precios crecientes y de los opresivos costos sociales, la
evaluación social de cualquier empresa técnica, ya sea la medicina, el transporte, los
medios de comunicación o la educación, seguirá limitada a ser una contaduría de
costo - eficiencia sin aproximarse siquiera a una crítica radical de la eficacia
instrumental de estos sectores diversos.
El efecto directo en salud de esta contraproductividad es que curar deja de ser la tarea
del enfermo. Se convierte, primero, en el deber de los reparadores de cuerpos
individuales y después cambia de un servicio personal a ser el producto de una
agencia anónima. Los servicios producidos están planeados para otros, no con los
otros ni para el productor.
La gente teme una vida de enfermedad sin médico igual que se sentiría inmovilizada
sin un automóvil o un autobus. La creencia en una relación causal entre la cuenta del
autoridad carismática, por la cual el doctor puede apelar a algún poder supremo y que a menudo desplaza
la conciencia del paciente y la raison d'etat.
IATROGÉNESIS SOCIAL
17
médico y la salud -que de otro modo se llamaría superstición modernizada- es una
suposición técnica básica para el economista médico.
El resultado acumulativo de la sobreexpansión en la industria de la asistencia a la
salud ha desbaratado el poder personal para responder al reto y enfrentarse a
cambios en su cuerpo o modificaciones en su ambiente. El poder destructivo de esta
sobreexpansión médica no significa, desde luego, que el saneamiento, la inoculación y
el control vectorial, la educación sanitaria bien distribuida, la arquitectura saludable y la
maquinaria segura, la competencia general en los primeros auxilios, el acceso
igualitario a la atención médica dental y primaria, así como los servicios complejos
juiciosamente seleccionados, no pudieran encajar en una cultura verdaderamente
moderna que fomentara la autoasistencia y la autonomía.
Los planificadores de salud y los economistas, aunque bien intencionados, dice Illich,
nunca esperaron que la redefinición de los servicios de salud ampliara el campo de la
asistencia médica y que sólo las restricciones presupuestales le impedirían
ensancharse indefinidamente. Tampoco previeron que el umbral de tolerancia para la
realidad cotidiana declinaría a la misma velocidad que se socava la competencia para
la autoasistencia, ni que la cuarta parte de las visitas al médico del servicio gratuito se
harían por catarro común intratable.
Reformas propuestas
Finalmente, en Némesis Médica se plantea que al interior del propio sistema se
realizan autocríticas que se pueden sistematizar y fundamentar en cinco categorías
principales y se encaminan hacia cinco tipos de lo que se puede considerar
autoreformas:
La producción de remedios y servicios ha acabado, como cualquier industria en una
sociedad capitalista de consumo, por servir sus propios intereses. Por ello, grupos
políticos de consumidores y el control por los consumidores sobre los administradores
de los hospitales deberían obligar a los médicos a mejorar sus servicios.
La distribución de remedios y el acceso a los servicios son desiguales y arbitrarios;
dependen del dinero y de la categoría del paciente, o bien de prejuicios sociales y
médicos que favorecen, por ejemplo, la atención a las enfermedades del corazón por
encima de la atención a la mal nutrición. La racionalización de la producción de salud
debería controlar la mano oculta del clínico.
La organización del gremio médico perpetúa la ineficacia y los privilegios, mientras la
entrega de licencias profesionales presenta una visión cada vez más estrecha y
especializada de la enfermedad. Una combinación de la capitación (el pago de una
cantidad fija por paciente y por año) con la entrega institucional de licencias
profesionales debería combinar el control sobre los médicos con el interés de los
pacientes.
El dominio de un solo tipo de medicina priva a la sociedad de los beneficios que sectas
competidoras pueden ofrecer. Un apoyo público a las ondas alfa, los grupos de
encuentro y la quiropráctica debería compensar y complementar al escalpelo y el
veneno.
Actualmente, la principal dedicación de recursos médicos va al individuo en la
enfermedad o la salud. Una mayor cantidad de recursos para la planeación de
poblaciones y ambientes debería mejorar el rendimiento del dinero dedicado a la
salud.
IATROGÉNESIS SOCIAL
18
Sin embargo, para Illich, todas estas críticas y propuestas de reforma tienden a
estimular una medicalización ulterior en vez de atenuarla. Recuerda que
invariablemente han fracasado los intentos por ejercer "desde dentro" un control
político racional sobre la producción de la asistencia médica. La razón se halla en la
naturaleza del producto actualmente llamado "medicina": un paquete constituido por
sustancias químicas, aparatos, edificios y especialistas, y despachado como medicina
al cliente.
Para el autor sólo si se provoca por lo menos una reducción muy considerable del
rendimiento total del complejo médico, y no simplemente mejoras técnicas de los
artículos que ofrecen, el control sobre el aspecto de producción del sistema puede
actuar para mejorar la salud
Enfatiza en que cuando la mayoría de las necesidades de la mayor parte de la gente
se satisface en un modo de producción doméstico o comunitario, la brecha entre las
expectativas y la satisfacción tiende a ser estrecha y estable. Y matiza, "la producción
autónoma puede, claro está, suplementarse con productos industriales que habrán
que diseñarse y con frecuencia, de manufacturarse fuera del control comunitario
directo. La actividad autónoma puede hacerse más eficaz y más descentralizada
utilizando herramientas fabricadas industrialmente.
Illich advierte que los criterios sociales que permiten evaluar la satisfacción eficaz de
necesidades no coinciden con las medidas utilizadas para evaluar la producción y la
comercialización de bienes industriales.
Para el autor las soluciones de la iatrogénesis clínica y social, en lugar de la
socialización y la redistribución que la misma entraña, pasan por asignar a todos los
miembros de la comunidad un papel activo en la tolerancia compasiva y en la ayuda
generosa a los débiles, fomentando un nuevo carácter social, una medicina de la
colectividad que podría disminuir eficazmente el sufrimiento de los enfermos.
El modo de producción de la medicina debe cambiarse mediante su
desprofesionalización y desburocratización, para derribar las barreras que permiten
que "el desembolso de fondos públicos se haga la prescripción y el control de los
miembros del gremio". A tal efecto, sugiere que los encargados de sanar no estén
sujetos a un sistema de permisos y reglamentos.
DISCUSIÓN
Obviamente al momento de ser publicado Némesis generó una fuerte polémica sobre
todo en relación con su excepticismo respecto de los valores terapéuticos de la
intervención médica (iatrogénesis clínica). Por desgracia, la profesión médica ha
descartado casi sistemáticamente las dudas planteadas por Illich, tachándolas de
perversas y frívolas y, por lo tanto, indignas de ser tomadas en serio. Todo esto a
pesar de la gran cantidad de evidencias "científicas" que entregó en su momento Illich
y que de acuerdo a mi juicio, siguen siendo válidas no obstante su tiempo de
publicación.
Sin embargo los datos existentes respecto a los frecuentes errores médicos, la
ineficacia de algunos tratamientos farmacológicos propugnados por la industria, la
ineficiencia de algunas tecnologías modernas, etc. ha llevado a la comunidad médica
internacional a tomar cartas en el asunto, ya sea por interés ético, comercial o social.
Tal es así que en los últimos años se ha generado una iniciativa internacional llamada
"Cochrane" o "Medicina basada en la evidencia" que pretende disminuir los efectos
IATROGÉNESIS SOCIAL
19
iatrogénicos clínicos y la práctica médica inescrupolosa e ignorante a través de la
síntesis y metaanálisis epidemiológico de todas las evidencias científicas existentes
respecto de las terapéuticas de las enfermedades más relevantes.
Por otra parte, la obra de Illich levantó una fuerte crítica de otros sociólogos debido a
que para algunos sus planteamientos reflejan una posición extremadamente liberal,
incluso muy cercana a los postulados de Friedman. De hecho algunos autores
marxistas descalifican parte de su análisis y sobre todo sus propuestas de solución a
la crisis develada, por el excesivo énfasis que le otorga a la industrialización y a las
burocracias médicas en la causalidad de la iatrogénesis social sin dar mayor
relevancia, a lo que según ellos es realmente lo más importante: el modo capitalista de
producción y consumo, dirigido y dominado por los propietarios del capital.
No obstante lo anterior, desde mi punto de vista la mayor parte de las cuestiones
criticadas por Illich mantienen total vigencia y golpean más fuerte que nunca a las
sociedades actuales el proceso de globalización de la economía. En tal sentido, las
políticas del Banco Mundial, en acuerdo con la Organización Mundial de Salud por
primera vez desde 1996, apuntan hacia los grandes vicios denunciados por Illich en la
década de los setenta, es decir, la tecnologización excesiva de la salud y la
deshumanización de la medicina. Esto se debe a la incorporación de criterios
economicistas en el enfrentamiento de la problemática sanitaria y a la evaluación de
los resultados a través de la relación costo - eficiencia. De hecho, los países que
gozaban de un mayor Estado de Bienestar en el mundo, en la actualidad se
encuentran empeñados en la aplicación de una serie de estrategias para disminuir los
controles y liberalizar la salud, es decir incorporar al mercado puro y duro en el campo
sanitario.
Desde mi punto de vista, en Salud se ha dado la conjunción perniciosa de dos eventos
que forman parte de la vida moderna pero que por tocar un área tan esencial para la
vida individual y colectiva, la salud, se han potenciado generando los efectos
denunciados por Illich. Estos elementos son:
La medicina al desarrollarse como una disciplina científica desde fines del siglo XVIII
ha experimentado la misma evolución de las ciencias en general, vale decir con una
conceptualización única de lo que es el conocimiento racional, objetivo y por ende la
creencia de que este conocimiento es el que marca lo que es deseable para los seres
humanos. Todo acompañado de una actitud de soberbia "intelectual" que descalifica
toda otra forma de conocimiento que no sea generada a través del método científico,
vale decir que no sea "probable" o falseable en términos popperianos. Es el
conocimiento científico el que da cuenta de la realidad, que dice qué es lo verdadero,
el que sustenta la acción del médico clínico, de los profesionales de apoyo, de los
epidemiólogos, de los planificadores y evaluadores, y también de los políticos.
El segundo evento es la hegemonía del modelo capitalista de consumo que lleva a la
gente a asumir la actitud de consumidor y no la de doliente o paciente, de votante mas
que de ciudadano. Como un engranaje más de la maquina sistema y no como un
individuo con la capacidad de reflexionar y criticar acerca de su vida y entorno. Todo
esquizofrenizado por la doctrina mercantil que dice que en el mundo actual la clave
está justamente en la capacidad de elegir de los individuos, pero, claro está, sólo
dentro de los parámetros establecidos por los dueños del sistema.
La discusión así propuesta aparece como simplista, y ciertamente lo es, sin embargo
dadas las características de este trabajo, los dos eventos señalados, no siendo los
únicos, forman parte sin lugar a dudas del listado de los más importantes a la hora de
escudriñar la problemática en más detalle.
IATROGÉNESIS SOCIAL
20
Pues bien, planteado así el problema era muy probable y por ende esperable que en el
campo de la salud se produjeran efectos graves sobre la libertad de los individuos,
toda vez que frente a la enfermedad siempre las culturas han definido formas
peculiares de lucha en donde el médico, curandero o cómo se le llame, tiene un rol
central.
Hablemos ahora de cada uno de ellos y veamos qué críticas se pueden hacer a su
surgimiento y mantención, y así poder llegar a sugerir vías de solución.
El cientificismo científico
"En la ilustración, una total democratización del conocimiento podría haber restaurado
por lo menos parte del contexto más amplio, habría establecido un nexo real y no
meramente verbal con la humanidad, y habría podido llevar a una auténtica ilustración,
y no simplemente a la sustitución de una clase de inmadurez (fe firme e ignorante en
la Iglesia) por otra (fe firme e ignorante en la ciencia)".11
Como dice Habermas, la empresa científica como también el sistema jurídico y las
instituciones para la producción, difusión y crítica del arte, representan posibilidades
permanentemente abiertas para examinar la verdad de los enunciados, la rectitud de
las acciones y normas o la autenticidad de las manifestaciones expresivas, y de
asimilar productivamente las experiencias negativas que hayamos podido tener en
estas dimensiones.
Es así como las ciencias físico naturales tal y como las conocemos (positivas,
racionales, lógicas) han sido sometidas al análisis heterodoxo de muchos filósofos,
sociólogos y científicos, que han llegado a conclusiones que dan luces respecto a la
dificultad real que existe para poder sostener que las teorías científicas, o sea el propio
que hacer científico, sea realmente racional como pretende, y también sobre la
necesidad de que precisamente deje de serlo para que el avance sea más rico e
instrumento de liberación y no de dominación.
Algunos autores concluyen que los juicios entre teorías son formalmente indecidibles y
postulan que las controversias sólo tienen soluciones pragmáticas. De ahí resulta que
todo lo que la sociedad puede hacer por la ciencia es facilitar un contexto libre y
abierto de discusión donde puedan argumentarse públicamente las razones para cada
creencia particular. Se nos plantea también que el cambio científico sólo es posible
contraponiendo a las interpretaciones vigentes de la realidad una alternativa que
explique fenómenos enigmáticos claves, y (o pese a) que sea manifiestamente
inconsistente con la interpretación vigente de la gran mayoría de los datos
existentes12. El cambio científico parte de la defensa, tenaz y hasta contumaz, de
contrateorías débiles que nacen falseadas, porque no conviene abandonarlas sin
saber dónde son susceptibles de ampliación y articulación. Debemos recordar que
todas las teorías son cuantitativa y cualitativamente inconsistentes con hechos de su
dominio porque siempre se las aplica más allá de los casos que sirvieron para
construirlas.
Ni los filósofos ni los científicos trabajan con una sola teoría, sistema de pensamiento
o marco institucional hasta que las circunstancias los fuerzan a modificarlos o
abandonarlos, sino que usan una pluralidad de ellos desde el principio. Por tanto la
validez y utilidad de los conceptos y los criterios de evaluación (como la vigencia de
11
12
Paul K. Feyerabend.
Esto es a lo que Feyerabend denomina contrainducción.
IATROGÉNESIS SOCIAL
21
las normas morales) que utilizan cambian sólo mediante las investigaciones (prácticas)
que los vulneren.
Es la interacción de las distintas opciones teóricas que compiten por explicar un
problema lo que origina y disciplina la versión que finalmente lo logra. La racionalidad
puede ser a la postre sólo un aderezo retórico que se construye ex-post para facilitar el
aprendizaje de las opciones teóricas que han tenido éxito pragmático. Las sucesivas
teorías que dominan un campo a menudo son inconmensurables13.
La inconmensurabilidad es un problema para los filósofos empeñados en la búsqueda
de criterios objetivos y generales para la elección entre teorías (explicación,
verosimilitud, aumento de contenido, predicción), búsqueda que no ha logrado
resultados satisfactorios porque los criterios son coyunturales. La aplicación de un
código de normas (simplicidad, elegancia, consistencia lógica, evidencia empírica) es
siempre difícil y dudosa. Además, ninguna regla es suficiente para enfrentarse a una
tarea de la riqueza y complejidad de la ciencia.
Algunos autores, por tanto, solicitan un aumento del inventario de reglas, pues el mejor
modo de asegurar el éxito es atesorarlas en gran número, junto con sus distintas
interpretaciones y ejemplos históricos de uso, y garantizar la libertad de apelar a la que
se considere más idónea en cada caso porque algunas dan resultados preferibles a
otras en situaciones diferentes. En cierto sentido se alienta el oportunismo, no el
dogmatismo, desde el supuesto que toda comunidad cultural, incluidas las de
investigadores, tienen alguna noción, por vaga que sea, de lo que sería mejor para su
acervo cognitivo.
" El examen científico de ideas, métodos y puntos de vista no consiste en compararlos
con los métodos, hechos y teorías de la disciplina científica apropiada y en rechazarlos
cuando no encajan. Un examen científico adecuado consiste en el intento de
reestructurar la ciencia de manera que pueda acomodarse al material del que se duda,
así como una evaluación de las dificultades que implica tal intento."14
Para autores como Feyeraben, los diversos medios de presentación de lo real no son
neutros sino que conforman la comprensión de la experiencia. El conocimiento puede
ser expreso o tácito, individual o colectivo, tomar la forma de reglas generales o de
capacidad generativa ad hoc para afrontar nuevas situaciones concretas. Aprender
significa ser capaz de actuar en un contexto nuevo; y contexto es cualquier elemento
capaz de dar sentido a la acción. Todos los elementos del conocimiento son
idiosincráticos: lo que no está conformado por la tradición intelectual lo está por el
entorno social; no hay escapatoria al carácter histórico y culturalmente situado del
conocimiento.
"Kuhn y Polanyi llegan a la conclusión de que en la evaluación científica intervienen
muchos más factores que la aplicación de criterios generales derivados del método
científico. Las creencias de los científicos derivan, en general, de los conceptos,
taxonomías, imágenes y reglas de trabajo esotéricos propios de su paradigma
disciplinario".15
Si no existe ningún camino "regio" que conduzca a la verdad científica, y más bien sólo
un camino que se debe encontrar aplicando complejas técnicas de evaluación,
13
Así la mecánica clásica y la relativista son inconmensurables: emplean nociones inconciliables de masa
y tiempo.
14
Paul K. Feyerabend.
15
Barry Barnes.
IATROGÉNESIS SOCIAL
22
entonces la parcialidad y la irracionalidad no son las únicas razones por las cuales un
científico puede extraviarse. Todo científico, y por ende los médicos, opera sobre una
vasta matriz de creencias existentes. Esta matriz incluye el paradigma recibido durante
su formación y su evaluación de las fuentes de conocimiento, tanto escritas como
personales.
"Una ciencia interesada en encontrar la verdad debe retener todas las ideas de la
humanidad para su posible uso, o, dicho de otra forma, la historia de las ideas es un
constitutivo esencial de la investigación científica"16.
Un debate que elimina ideas por estar en pugna con concepciones científicas
(principios, teorías, "hechos", estándares) no es un debate científico, no puede invocar
la autoridad de la ciencia a favor del modo con que se trabaja; y una victoria ganada
en el curso de dicho debate no es una victoria de la ciencia, sino de aquellos que han
decidido convertir el estado transitorio del conocimiento en un árbitro permanente de
disputas. O, para describirlo de otra manera, se trata de una victoria de los que han
decidido convertir la ciencia de instrumento de investigación científica en grupo de
presión política. Por ejemplo, en el siglo XIX, los médicos de los EEUU hicieron
frecuente uso de la sabiduría médica india hasta que las compañías farmacéuticas
consiguieron eliminarla sin haberla examinado. El actual avance de las prácticas
científicas está incluso menos fundado en la "razón" de lo que se acaba de describir.
Sabemos hasta dónde nos ha llevado la medicina científica; no sabemos si la medicina
de los Nei Ching, si hubiera dispuesto de medios similares y con análogo prestigio
social, no nos habría llevado más lejos. Lo grave es, como señalaba Illich, que la
decisión sobre un programa de investigación en ciencia (medicina) frecuentemente
altera grandes zonas de todas nuestras vidas de una forma irreversible. Eligiéndolo,
hemos elegido una forma de vida sin conocer ni su estructura ni sus consecuencias.
Parte de la soberbia cientificista se refuerza por el hecho de que lo más común es que
los actores sociales reconozcan que les resulta imposible evaluar el discurso científico,
el cual generalmente se acepta de buena fe. En muchos casos, la recepción de las
creencias científicas puede ser considerada sencillamente como la respuesta de los
actores a una fuente de conocimiento institucionalizada. Por ejemplo, los científicos
médicos sostenían que las fuertes correlaciones entre el hábito de fumar y el cáncer
constituían una vigorosa prueba de que existía una relación causal entre ambos; pero
teóricamente admitían que dicha correlación podía resultar de un tercer factor que
causara al mismo tiempo el hábito de fumar y el cáncer.
La existencia de una determinada terminología separada permite el futuro desarrollo
conceptual independiente dentro y fuera de una disciplina; el significado nunca es
estático; un vocabulario separado asegura la libertad de un futuro control social. Los
mismos conceptos científicos suelen estar imprecisamente definidos y tienden a
cambiar de significado con el tiempo. La recepción favorable de las ideas científicas
por el público lego, se halla limitada, aún en el contexto de la general diferencia de
autoridad de la ciencia, por la escasa inteligibilidad y la falta de procedimientos
institucionalizados acordes con el papel de las disciplinas científicas como fuentes de
conocimientos orientadas externamente. Todo esto obviamente potencia la
acumulación de poder en los profesionales de la salud respecto de la gente que
necesita de su ayuda.
Además, cuidadosas de su imagen externa, las comunidades científicas y muy
singularmente los médicos, raramente desenmascaran en público a los que
16
Paul K. Feyerabend.
IATROGÉNESIS SOCIAL
23
consideran incompetentes; la comunicación informal habitualmente asegura que su
labor sea tratada como poco fiable y en algunos casos suprimirla. Es el fenómeno de
autoregulación del que nos hablaba Illich.
Con los argumentos anteriores nos situamos dentro de una posición que nos permite
ver la ciencia desde una mirada típicamente relativista en la que "es posible percibir o
interpretar la realidad desde posiciones y contextos determinados; pero además,
donde no hay criterio alguno que establezca de manera indiscutible la verdad o
falsedad de ninguna proposición, ya que ni siquiera puede apelarse a la evidencia
empírica disponible, pues ésta puede amparar varias hipótesis o alternativas teóricas
diferentes. Desde la posición relativista no se sostiene que puedan existir varias
verdades acerca de un mismo fenómeno capaces de escapar a la rigidez del principio
de contradicción, sino que la verdad alcanzada ostenta tan sólo una validez local. Lo
que el relativismo permite, o más bien exige, es constatar los límites de lo que
sabemos acerca del mundo."17
En suma, este enfoque plantea que la ciencia y las disciplinas científicas son el
producto de una escalonía particular y no deben esperar más crédito, ni menos, "del
que los griegos daban a sus dioses". Lo que más importa, en último extremo, es que
exista la libertad civil que haga posible que la gente pueda elegir sus creencias, tras
debatir en abierta competencia sus razones para creer. Y, lo que es aún más
importante, por qué creen que sus razones son buenas para creer.
Ciertamente esta visión de la ciencia, de ser comprendida y aplicada, pondría en jaque
la tradicional y hegemónica traducción que de sus resultados se hace en la actualidad,
ya que al plantear el desafío democrático de aumentar los grados de libertad para
creer y argumentar dichas creencias, muchas de las situaciones "conocidas" hoy como
verdades absolutas comenzarían a tambalearse.
Si en las facultades de medicina y otros centros académicos relacionados con la
formación de profesionales sanitarios se asumiera una actitud cercana a la planteada
podrían producirse cambios respecto a la compresión de otras formas de
conocimiento, tan frecuentes como el sentido común, que sin lugar a dudas ayudarían
a estos profesionales a dar salud a la gente en un contexto menos soberbio y mucho
más eficaz. De hecho si una actitud como esta, democrática o liberalizadora, hubiese
sido mayoritaria probablemente efectos como la expropiación del sufrimiento y la
medicalización de la muerte no se hubieran producido.
En una democracia, la elección de programas investigación en todas las ciencias es
una tarea en la que deben poder participar todos los ciudadanos. Esta
democratización de la ciencia y de otras formas de conocimiento no hará desaparecer
las lagunas existentes. Sin embargo, dadas estas lagunas, el curso más racional de
acción a tomar es: si debe existir una elección, pero no hay garantía de éxito, entonces
la elección deberá dejarse a aquellos que paguen la política elegida y que sufran sus
consecuencias.
Ante la objeción de que el público general no comprende suficientemente la ciencia
como para participar en la elección de programas de investigación, hay que recordar
que los científicos tampoco comprenden la ciencia. La mayoría de ellos intenta sustituir
opiniones impopulares mediante argumentos simplistas, mientras que la investigación
que nos aportó las teorías más destacadas en la ciencia moderna era mucho más
compleja. Además, hay muchos científicos que son egomaníacos de mentalidad
estrecha y que intentan mejorar su posición en la profesión y están completamente
17
Miguel Beltrán.
IATROGÉNESIS SOCIAL
24
desinteresados por el bienestar humano. En una democracia, la decisión sobre el
poder a entregar a distintos puntos de vista está en las manos del electorado. Por
esto, en una democracia, también el puesto de la ciencia en la educación, etcétera,
está en manos del electorado.
Supongamos que los métodos científicos de diagnóstico, administración, etc., son
reemplazados totalmente por métodos de un sistema médico alternativo: ¿mejoraría
esto la calidad general de vida vista desde la perspectiva de los que reciben un
tratamiento? No lo sabemos. Todavía peor: no existe ninguna evidencia científica que
pueda responder a esta cuestión en términos científicos. Una evidencia científica
necesita grupos de control tratados de una forma no científica, pero la formación de
tales grupos de control está frecuentemente hasta prohibida por la ley, y la profesión
médica se opone fuertemente a ella.
La medicina científica, tal como se la practica hoy, podría ser muy bien una
enfermedad social peligrosa, como dice Illich, que ocasionalmente da a la gente la
sensación de estar bien, pero su desaparición podría quizás mejorar la calidad de una
forma ni soñada aún.
El consumismo que consume
Illich considera que la iatrogénesis social, es decir la adicción de la gente por la
asistencia médica, es el resultado de la manipulación por parte de la burocracia
médica: el sistema de atención. Se trata de una manipulación encaminada a crear
dependencia y consumo. De hecho Illich postula que el comportamiento consumista de
la gente se ve determinado principalmente por esta manipulación.
Quizás este aspecto sea uno de los más débiles de la argumentación de Illich ya que
al dar una importancia tan elevada a las burocracias médicas y al sistema médico en
sí mismo, olvida o resta valor, a lo que a mi juicio, y siguiendo a Navarro, es la causa
fundamental: el capitalismo de consumo.
"La manipulación del consumo por parte de las burocracias no es la causa, como
postula Illich, sino el síntoma de las necesidades básicas de las instituciones sociales
y económicas propias de lo que yo llamo sociedades industrializadas capitalistas".18
Las burocracias son meros instrumentos para la socialización de las necesidades
sistémicas; refuerzan y aprovechan la necesidad de consumir generada por el sistema
capitalista. La necesidad de consumir refleja la dependencia que los individuos tienen
de lo que se puede comprar, ya sea una visita al médico, un medicamento, un
perfume, un coche, etc. Es el modo capitalista de producción el que ha llevado a la
sociedad occidental a este estado de situación, y no la industrialización en sí.
Situación marcada por el hecho que la gente no ejerce ningún control sobre el
producto de su trabajo y además, por un modo de consumo en el que el ciudadano es
manipulado en el consumo de los productos de ese trabajo.
El sistema, como dice Marcuse, hace que la gente aspire a tener más en un círculo
vicioso en que cada vez este "más" es más inaccesible. Quienes controlan los medios
de control necesitan de las burocracias, como la médica, para que estimulen la
insatisfacción y la dependencia en la esfera del consumo. En este aspecto es donde la
argumentación de Illich adquiere total validez.
18
Vicente Navarro
IATROGÉNESIS SOCIAL
25
El sistema se reproduce porque: a) crea necesidades, por artificiales o absurdas que
parezcan; b) existe una población masificada en el consumismo, que la lleva a la
pasividad, y c) la reproducción de la ideología consumista en virtud de la cual al
ciudadano no se le juzga por lo que hace o es (su trabajo) sino por lo que tiene (su
consumo). El trabajador/a, al constatar que se le niega la capacidad de realizarse en el
trabajo, se ve obligado/a a buscar la realización en el campo del consumo Así se
produce el efecto alienador del trabajo, el cual varia de acuerdo a los niveles de
conciencia que el individuo tenga del mismo. 19
Por lo tanto, la misión del sistema médico (incluida la industria farmacéutica) es
administrar y reforzar la dependencia del consumo generado por el capitalismo. En
esta tarea recibe un apoyo fundamental de ideología científica y los medios de
comunicación de masas.
Gracias al advenimiento del último y más feroz de los capitalismos, el de consumo, se
ha llegado en el mundo moderno a un estado jamás conocido de dominación de unos
pocos individuos sobre el resto. De hecho, el control es tan completo que
prácticamente ya no se requiere como antes la acción deliberada de los líderes. El
control tecnológico y de las necesidades "virtuales" penetra en todos los aspectos del
mundo cultural y, lo que es más importante como hemos visto, se ha internalizado en
el actor, en la gente. La dominación ha alcanzado un grado de perfección tal que ya no
parece dominación en sí.
Habermas denominó legitimaciones a estos sistemas de ideas generadas por el
sistema político económico, y en teoría, por cualquier otro sistema, para apoyar la
existencia misma del sistema. Ideas diseñadas para "mistificar" el sistema económico
y político, para empañar lo que en realidad está ocurriendo, las necesidades que
realmente se deben satisfacer. En definitiva estas ideas producidas por las elites
sociales que son falsas y cegadoras constituyen la ideología que se expresa en
eventos tan cotidianos como el "consumo" de sanidad.
Pero, aunque la gente está controlada, anestesiada y llena de falsas necesidades,
existe esperanza en el cambio ya que, en términos freudianos, también disponen de
una libido que proporciona una fuente básica de energía que puede ser para la acción
creativa orientada hacia la destrucción de las principales fuerzas de dominación.
La escuela crítica considera que en la sociedad moderna la represión creada por la
racionalidad del consumo ha desplazado a la explotación económica como problema
social dominante. Según los teóricos críticos la racionalidad formal se define
irreflexivamente como la adecuación de los medios más efectivos a cualquier propósito
determinado. Ello se considera una muestra de "pensamiento tecnocrático", cuyo
objetivo es servir a las fuerzas de dominación, no a la emancipación de la gente. La
meta es simplemente encontrar los medios más efectivos para alcanzar cualquier fin
importante para los que están en el poder. El pensamiento tecnocrático se opone a la
razón, que es, para los teóricos críticos, la gran esperanza de la sociedad.
La razón implica la valoración de los medios en términos de los valores humanos
fundamentales de la justicia, la paz y la felicidad. Parafraseando a George Friedman,
"Los hospitales son lugares racionales, pero no siempre razonables".
"La pauta capitalista de la modernización está marcada por una deformación, una
reificación de las estructuras simbólicas del mundo de la vida bajo los imperativos de
19
Idem cita anterior.
IATROGÉNESIS SOCIAL
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los subsistemas que se diferencian a partir del dinero y el poder y que se convierten en
autosuficientes".20
Es así como en el mundo moderno abunda la irracionalidad, "irracionalidad de la
racionalidad" o más específicamente, irracionalidad de la racionalidad formal. Es
irracional el hecho de que el mundo racional destruya a los individuos y a sus
necesidades y capacidades.
La escuela crítica dirige sus críticas principalmente hacia una forma de racionalidad
formal: la tecnología moderna. También se interesa por lo que ella denomina la
"industria del conocimiento" haciendo referencia a las entidades relativas a la
producción del conocimiento (por ejemplo, las universidades y los institutos de
investigación), que han pasado a ser estructuras autónomas de nuestra sociedad. Se
han convertido en estructuras opresoras interesadas en extender su influencia por
toda la sociedad.
Por otra parte, siguiendo a Habermas, una de las contradicciones primarias en el
mundo de la medicina, generadora de la crisis existente, está en que "mientras que la
validez de las reglas técnicas dependen de proposiciones empíricamente verdaderas o
analíticamente correctas, la validez de las normas sociales sólo se fundan en la
intersubjetividad de la mutua comprensión de las intenciones y es asegurada por el
reconocimiento general de las obligaciones". Esto se traduce, por más que existan
buenas intenciones en planificadores y ejecutores de acciones sanitarias, en efectos
deletéreos, indeseados tales como que la gente actúe como mera consumidora de
prestaciones o servicios.
Para que esta contradicción quede más clara hay que distinguir, en el plano analítico,
entre lo que Habermas denomina marco institucional de una sociedad, o el mundo de
la vida sociocultural, y los subsistemas de acción intencional - racional "insertados" en
el anterior. Así una situación es lo que ocurre en el plano de la construcción de los
conceptos salud y enfermedad, las medidas para abolir la insanidad y las creencias
que en torno a ello existan, y otra muy diferente, es lo que el sistema médico cree,
entiende y promulga respecto de lo mismo.
Creo en la tesis que dice que la tecnología y la ciencia también asumen la función de
legitimar el poder político, fenómeno clave para analizar el cambio social que se ha
producido. Debemos recordar que en la medida en que la acción gubernamental está
dirigida a lograr la estabilidad y el crecimiento del sistema económico, la política
adopta ahora un carácter negativo, pues está orientada hacia la eliminación de las
disfunciones y la evitación de los riesgos que amenacen al sistema: en otras palabras,
no hacia la realización de objetivos prácticos, sino hacia la solución de problemas
técnicos todos sustentados por la argumentación de los "expertos".
Es así como la solución de problemas técnicos ya no depende de la discusión pública,
sino de la decisión tomada dentro de este poder experto. Al contrario, las discusiones
públicas pueden hacer problemático el marco dentro del cual las tareas de la acción
gubernamental se presentan como técnicas.
Como señala Habermas, con el advenimiento de la investigación industrial en gran
escala, la ciencia, la tecnología y la utilización industrial se fundieron en un solo
sistema. Desde entonces, la investigación industrial ha estado ligada con la
investigación bajo contrato gubernamental y también a grandes consorcios privados,
que promueven principalmente el progreso científico y técnico del sector militar,
20
Jurgen Habermas.
IATROGÉNESIS SOCIAL
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farmacéutico y de telecomunicaciones. Todo contribuye a que el potencial de las
fuerzas productivas ha asumido una forma en la cual los hombres pierden conciencia
del dualismo de trabajo e interacción; en definitiva contribuye a la socialización en el
consumo.
"La decisión de invertir dinero, energía, formación o esfuerzo intelectual en
determinado programa científico cambia ciencia y sociedad de una manera que
imposibilita volver de nuevo a la decisión y al punto de partida".21
En contraposición se podría plantear que son los intereses sociales los que aún
determinan la dirección, las funciones y el ritmo del progreso técnico. Pero, si fuese
así, estos intereses están siendo de una naturaleza tal que definen el sistema social
como una totalidad en tal grado que coinciden con el interés en mantener el sistema.
Lo cual no deja de ser inquietante.
Un logro singular de la ideología predominante, según Habermas, es separar la
comprensión de la sociedad del marco de referencia de lo que el denomina la acción
comunicativa y de los conceptos de interacción simbólica, para reemplazarlos por un
modelo científico, pseudo racional. Logrando de esta manera que la autocomprensión
culturalmente definida de un mundo social de la vida sea reemplazada por la
autocosificación de los hombres en categorías de acción intencional-racional y una
conducta adaptativa, que implica una pérdida de capacidad para comprender y
enfrentar su problemática de salud más allá de los criterios que le impone el sistema.
El incremento de esta conducta adaptativa, conducta adictiva en términos de Illich, es
para Habermas "la otra cara de la disolución de la interacción, realizada
linguísticamente, por la estructura de la acción intencional-racional". Para él, esto es
concomitante con "la desaparición de la diferencia entre la acción intencional-racional
y la interacción de la conciencia, no sólo de las ciencias del hombre, sino de los
hombres mismos". La capacidad para esconder esta diferencia prueba el poder
ideológico de la conciencia tecnocrática hegemónica del mundo actual.
Por otra parte, la despolitización de la población de la que somos testigos, legitimada
por esta conciencia tecnocrática, es una muestra más de cómo los modelos
cosificados de los sistemas (científico, médico, militar, etc.) migran al mundo de la vida
sociocultural y ganan poder objetivo sobre la autocomprensión de éste. El núcleo
ideológico de esta conciencia es la eliminación de la distinción entre lo práctico y lo
técnico.
Para Habermas, esta nueva ideología "viola un interés fundado en una de las dos
condiciones fundamentales de nuestra existencia cultural: en el lenguaje, o, más
precisamente, en la forma de socialización e individuación determinada por la
comunicación en el lenguaje ordinario".
21
Jurgen Habermas.
IATROGÉNESIS SOCIAL
28
REFLEXIONES FINALES
La increíble paradoja que significa que los agentes sociales en los cuales la gente ha
puesto su confianza y le han asignado el rol de cuidar su salud sean precisamente
generadores de daños sobre la salud física y social, es quizás una de las muestras
más contundentes del desastre globalizado que ha impuesto el modelo capitalista de
consumo.
Más allá de la polémica que puede suscitar una frase como la anterior, lo que se
espera es un debate basado en la razón para localizar en su justa medida los efectos
indeseables de los médicos y los servicios de salud medicalizados, proponer
soluciones e implementarlas.
En todo caso, para mí resulta evidente la necesidad de un cambio social profundo que
retrotraiga la situación actual, un megaesfuerzo que involucra a todo el tejido social.
Este cambio no podrá ser más que un sueño si no se logra generar un movimiento
democratizador, de verdad, de todos los ámbitos del quehacer social, que resulte en
una defensa de la cultura y de la libertad de los individuos.
La democratización del conocimiento, que no significa aspirar a más acceso a las
fuentes establecidas sino la incorporación, de todas las fuentes de conocimiento
disponibles, a la discusión de problemas tan importantes como el de la salud de los
individuos y las comunidades.
En definitiva se debe propender a un cambio que, como diría Habermas, implique la
descolonización del mundo de la vida por parte del sistema.
BIBLIOGRAFÍA
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Torres (Eds.) Alianza, España 1998.
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Adiós a la razón. Paul K. Feyerabend. Tecnos, España 1984.
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Teoría Sociológica Contemporánea. George Ritzer. Mc Graw Hill, España 1993.
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