Rapidez de Acción y Manejo de Sangrado. Qué dicen las

Rapidez de Acción y Manejo de Sangrado. Qué dicen las guías y consensos?
La warfarina ha sido la primera opción de tratamiento para la anticoagulación
durante casi 60 años y pesar de los avances en la terapia de anticoagulación oral,
sigue siendo uno de los medicamentos más altamente prescritos en
Norteamérica con 25-30 millones de formulaciones por añoi. A pesar muchos
años de experiencia con este medicamento, el sangrado sigue siendo el evento
adverso más significativo asociado con su uso. Anualmente, hasta tres por ciento
de todos los pacientes que toman warfarina experimentan algún grado de
sangrado. De 2007 a 2009, un tercio de todas las hospitalizaciones de
emergencia para los eventos adversos de los medicamentos en los ancianos se
asocia con warfarinaii. Los factores que se relacionan con un mayor riesgo de
hemorragia con warfarina incluyen: interacciones con alimentos y
medicamentos, edad avanzada, la intensidad de la anticoagulación, polimorfismo
genético y el tiempo fuera del rango terapéuticoiii.
La warfarina ejerce su actividad anticoagulante por inhibición epóxido reductasa
de la vitamina K. Esto resulta en la inhibición de los factores de la coagulación
dependientes de vitamina K: II, VII, IX, y X, así como las proteínas C y Siv. A
medida que sus niveles plasmáticos biológicamente activos disminuyen, el
tiempo de protrombina (TP) y la razón normalizada internacional (INR)
aumentan, reflejando el nivel de anticoagulación.v.
La reposición de los factores de coagulación deficientes es el enfoque del
tratamiento en pacientes que usan warfarina con sangrado o con necesidad de
reversión de urgencia . El nivel de anticoagulación debería evaluarse utilizando
un PT y / o INRvi. La reposición de los factores de coagulación dependientes de
vitamina K puede llevarse a cabo mediante la administración de plasma fresco
congelado (PFC), concentrados de complejo de protrombina (CCP), y / o
vitamina K. La recomendación del American College of Chest Physicians (ACCP) y
sus guías de consenso para el manejo de anticoagulación, recomienda el uso de
un Concentrado de Complejo de Protrombina de 4 factores (CCP-4factores) en
lugar de FFP para revertir los efectos de la warfarina en el contexto de la
hemorragia grave.
Aplicación clínica
Reversión de la warfarina
En un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado con plasma, para evaluar no
inferioridad fase IIIvii, se ha demostrado que el CCP-4factores es una alternativa
efectiva para revertir la warfarina en pacientes con hemorragia grave.
Doscientos dos (202) de los pacientes se incluyeron en el análisis; 98 en el grupo
de CCP-4factores y 104 en el grupo de PFC (Plasma Fresco Congelado). Los
principales criterios de valoración fueron la eficacia hemostática 24 horas desde
el inicio de la terapia de intervención y de corrección de INR (<1,3) 30 minutos
después del final de la infusión del fármaco del estudio. El CCP-4 factores
demostró ser tan efectivo como el PFC en alcanzar la hemostasia en las primeras
24 h [72,4 vs. 65,4%, la diferencia del 7,1% (IC 95% -5,8 a 19,9)]. El CCP 4
factores demostró ser superior a PFC en reducción de INR en 30 min [62,2 vs.
9,6%, la diferencia de 52,6% (95% intervalo de confianza, 39,4-65,9)]. Los
niveles plasmáticos de los factores de coagulación II, VII, IX, y X y las proteínas
anticoagulantes C y S también se encontraron en una proporción mayor en el
grupo de CCP 4 factores, 0,5 a 3 h después del inicio de infusión (P <0,02). Los
eventos adversos, eventos tromboembólicos, y la muerte fueron similares entre
los grupos.
En 2016 fue publicado un estudio en pacientes con sangrado intracraneanoviii
secundario a uso de warfarina, comparando el uso de PFC vs CCP 4 factores en la
reposición de deficiencia de factores y control del sangrado. Entre Agosto de
2009 y Enero de 2015. Solo dos pacientes (9%) de 23 en el grupo de PFC vs. 18
(67%) de 27 en el grupo CCP-4factores alcanzaron disminución de INR en las
primeras 3 horas (OR ajustado 30.6, IC 95% 4.7-197.9; p = 0.0003). No hubo
diferencia en el número de eventos adversos. Seis eventos adversos graves se
consideraron relacionados con PFC (cuatro casos con expansión del hematoma,
una reacción anafiláctica, y un accidente cerebrovascular isquémico) y dos casos
relacionados con CCP-4 (accidente cerebrovascular isquémico y embolia
pulmonar).
La más reciente edición de la guía ACCP (American College of Chest Physicians)ix,
la guía Australiana, las guías de manejo británicas, así como la opinión de
expertos han definido el concentrado de complejo protrombínico de 4 factores
(CCP-4) como el medicamento de elección para la reversión de la anticoagulación
por warfarina x, xi, xii. El CCP-4 debe administrarse junto con una infusión
intravenosa de vitamina K.
Recientemente se publicó en Acta Colombiana de Cuidado Intensivo el
documento de recomendaciones acerca del manejo de sangrado en diferentes
escenarios clínicos incluyendo sangrado por warfarina. El documento de
consenso busca evaluar la evidencia científica existente y, por medio preguntas
clínicas con la estrategia PICO, dar respuesta y recomendaciones basadas en la
estrategia GRADE, con especial énfasis en la necesidad de construir e
implementar protocolos de manejo con el fin de optimizar el tratamiento de
pacientes con sangrado y coagulopatía.
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