Hepatitis y Cirrosis

Ret•. de Med. E. G. ,Vauarra VI: 165. 1961
Hepatitis y Cirrosis
T. A. Pinós y ']. Illa Cantallops
(*)
RESUMEN
Tras unas considera:iones generales acerca del concepto de cirrosis hepática, los autores estudian, entre 100 casos de cirrosis de Laennec, los antecedentes a los que atribuye un valor etiológico. En concreto, el padeómiento de una hepatitis se encontró en sólo 10 casos, por lo que los autores concluyen que, aún en el caso de que exista una correlación etiopatogénica entre hepatitis y cirrosis. su papel causal .es cuantitativ<tmente menos
importante que el de otros factores cirrógenos (alcohol, insuficiencia nutritiva, etc.).
El tema de las relacion·es existentes en tre hepatitis y cirrosis es uno de los más
difíciles de abordar en Patología Digestiva. Esta dificultad emana del hecho de
que todavía no se han puesto de acuerdo
los distintos autores sobre lo que debemos entender por cirrosis hepática, existiendo tal variabilidad en las estadísticas
que salta a la vista que con los mismos
nombres muchas veces nos referimos a
procesos distintos. Por ello creemos necesaria una aclaración previa a fin de establecer lo que nuestra Escuela quiere
expresar cuando habla de cirrosis.
(") Escuela Médico-Quirúrgi:a de Patología
Digestiva del Hospital de la Santa Cruz y de
San Pablo de Barcelona. Director: Prof. T. A.
Pinós.
El confusionismo creado alrededor de
la cirrosis es debido a que se trata de un
concepto anatomopatológico trasladado
a la clínica y de que cuando se empezó
a estudiar dicha enfermedad se inició la
descripción por los períodos finales de
la misma. Pero cuando se fueron conociendo las fases intermedias e iniciales y
se empezó a investigar la etiología del
proceso, se pusieron de manifiesto diferencias considerables bajo todos los puntos de vista. En muchos tratados se insiste en mantener el concepto unitario de
cirrosis y todas estas afecciones se engloban en una enfermedad única, común
con distintas formas etiológicas y clínicas. No obstante, estas formas son complietamente distintas entre sí bajo casi todos los puntos de vista: etiológico, clíni-
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co, pronóstico y terapéutico. Existe, desde luego, el fenómeno anatomopatológico común denominado cirrosis, con sus
diferencias anatómicas, puesto que por
ejemplo es sabido que en la cirrosis postnecrótica los nódulos son grandes, a diferencia de la cirrosis alcohólica en la
cual son pequeños, pero aun en los caso.;
con caracteres macro y microscópicos
idénticos, no creemos que una imagen
anatomopatológica que se presenta en fases avanzadas sea suficiente para englobar en una misma enfermedad procesos
tan distintos. En realidad lo que sucede
es que el hígado tiene un modo de reaccionar más bien monótono frente a distintas injurias, produciéndose un desarrollo del tejido mesenquimatoso, que da lugar a una anatomía patológica característica, que se describe en todos los tratados. A ese estadio se puede llegar a
partir de afecciones de la más variada
naturaleza:
a) inflamatorios, como la hepatitis
(cirrosis post-necrótica).
b) estasis biliar (cirrosis colostática).
c) estasis circulatorio (cirrosis cardíaca).
d) alteraciones nutnt1vas y degenerativas ( esteatosis y cirrosis consecutiva),
etcétera.
Todos estos procesos ofrecen grandes
diferencias entre sí bajo todos los puntos
de vista. Lesionan al hígado y al final de
su curso evolutivo pueden ofrecer la imagen de ((cirrosisii pero durante la mayor
parte de su evolución son susceptibles de
regr'esión mediante un tratamiento etiológico bien orientado. Estas distintas formas son en realidad enfermedades diferentes de acuerdo con su etiología y el
fenómeno «cirrosisn es simplemente un
carácter anatomopatológico que se presenta en fases avanzadas.
Existe un grupo de cirróticos en los
cuales no ha sido posible hasta el momento encontrar la causa de su enfermedad. Estos sí que constituyen una entidad
clínica bien definida, entidad que podríamos resumir telegráficamente diciendo:
etiología desconocida, actuación lenta y
persistente, constantemente mantenida, de
una noxa no descubierta hasta la actualidad que afecta al parenquima hepático,
evolución progresiva y pronóstico malo
por la imposibilidad de actuar mediante
una terapéutica causal. Ello es superponible a lo que ocurre en tantas enfermedades en las cuales después de investigar
difürentes etiologías nos encontramos con
un grupo de causa desconocida, que acostumbra a denominarse «esenciabi y que
ofrece las máximas dificultades para su
tratamiento. Esta forma «esenciabi para
nosotros es la cirrosis propiamente dicha,
que sie ha denominado cirrosis de Laennec, atrófica, alcohólica, etc... De modo
que separamos por un lado la forma de
Laennec y por otro todas las demás, clasificadas según su etiología y a las que
preferimos denominar fíbrosis para evitar
confusionismos.
Este modo de enfocar el problema tiene un objeto didáctico pero asimismo es
importante para comprender el pronóstico y tratamiento de estos pacientes. De
todos es sabido que cirrosis es un concepto que conlleva mal pronóstico. Al incluir dentro de la cirrosis enfermedades
tan variadas hay tendencia a englobarlas
dentro de un pronóstico general desfavorable, pero la realidad es que cuando se
conoce la etiología existe la posibilidad
de realizar con éxito un tratamiento causal y solucionar el problema del enfermo.
Es decir, en el momento actual la cirrosis de Laennec tiene mal pronóstico porque no conocemos su etiología y lo único que podemos hacer es combatir los
síntomas, pero en las otras formas no
ocurre lo mismo. En ellas hay una etiología conocida y lo que debemos hacer es
actuar sobre la misma sin dejarnos sugestionar por el concepto de cirrosis. Tenemos, por ejemplo, el caso de una obstrucción prolongada de las vías biliares
que ha ocasionado una retención biliar y
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d enfermo presenta por punción hepáti- nutrición, es indudable que en un porca una imagen cirrótica típica. Sin dejar- centaje elevado de los enfermos que fornos desanimar por ello, debemos actuar man parte de esta estadística, por tratarsobre la causa, eliminar la obstrucción y se de clientela hospitalaria y por lo tansi logramos un drenaje adecuado tendre- to económicamente modesta, jugaba un
mos grandes probabilidades de lograr la papel un factor de hiponutrición crónicuración del paciente (a no ser que el ca, que también en clases pudientes soproceso causal sea incurable, por ejemplo breviene en ocasiones por la anorexia que
una neoplasia de cabeza de páncreas). provoca la ingesta crónica de alcohol. Es
Ello lo hemos podido comprobar en ca- distinto el caso de la desnutrición por sí
sos de ictericia obstructiva de hasta cua- sola, no asociada a alcohol, descrita principalmente en la India, China, Africa,
tro años de evolución.
etcétera,
que da lugar a formas de KwasSentado que nos referimos exclusivahiorkor
y
de cirrosis dietética, que no
mentie a la cirrosis de Laennec, hemos esconsideramos
superponible a la cirrosis
tudiado los antecedentes de enfermos vistos en el servicio considerándolos princi- de Laennec tal como la observamos en
palmente bajo el punto de vista de las nuestro continente.
El antecedente de sífilis lo comprobaposibles r elaciones existentes entre dicha
cirrosis y las hepatitis sufridas con ante- mos en 24 casos. Este porcentaje, relativamente elevado pierde parte de su varioridad.
lor
si consideramos que con gran frecuenEn los antecedentes de cien casos de
cia
se asocia a otros factores hepatotóxicirrosis se puso de manifiesto el hecho
tan conocido de la importancia del al- cos. Por un lado, la asociación lues-alcocohol, que se comprobó en 53 casos. Es holismo se reveló como muy frecuente.
difícil, no obstante, conceder un valor Por otra parte, hay que tener en cuenta
absoluto a este antecedente pues está su- que medicamentos empleados en la terajeto a múltiples causas de error. Por un péutica antisifilítica, tales como los arselado el enfermo tiende a ocultarlo o mi- nicales y el bismuto, son muy tóxicos panimizarlo de modo que es probable que ra el hígado y por sí solos son capaces
la cifra real sea superior. Además, este de lesionado.
Se comprobaron también en estos cien
factor tóxico hepático casi nunca se presenta aislado sino que se acompaña de casos una serie de antecedentes cuya pootros, principalmente de insuficiencia nu- ca importancia numérica hace que hu'eltritiva. Es indudable que el alcohol tiene gue el comentario sobre su papel en la
un papel importante pero no hasta el pun- etiología de la cirrosis hepática. Entre
to de poder considerarlo como causante ellos se puede mencionar:
de la cirrosis de Laennec. Por otra parte
paludismo: 5 casos
es sabido que el número de alcohólicos
fiebre de Malta: 1 caso
crónicos que nunca llegan a padecer cireumatismo: 6 casos
rrosis, es elevadísimo.
tuberculosis: 5 casos
En cuanto a la insuficiencia nutritiva,
diversos hepatotóxicos: 10 casos
es un hecho probado que si se asocia a
diabéticos: 3 casos
la ingesta excesiva de alcohol facilita la
blenorragia: 3 casos
aparición de cirrosis, de modo que es más
tifoidea: 5 casos
cirrógena la ecuación destrución más alcohol que el alcohol por sí solo; sin poExprofeso hemos dejado para el final
der dar cifras exactas, por la dificultad las hepatitis. Investigando en los anteceen valorar cuantitativamente una mala dent'es de estos enfermos afectos de ci1
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rrosis encontramos que diez de ellos habían padecido hepatitis con anterioridad,
a veces varios años antes y con un intervalo durante el cual el funcionalismo del
hígado fue apari(~ntemente normal. ¿Qué
relación existe entre la hepatitis anteriormente padecida y la cirrosis? A la luz de
nuestros actuales conocimientos no tenemos autoridad suficiente para poder afirmar o negar de un modo terminante la
existencia de una correlación etiopatogé-
nica. Es de suponer que cualquier injuría
sobre el hígado es capaz de preparar el
terreno y predisponer al paciente al desarrollo de una cirrosis, pero el hecho evidente en nuestra estadística es que porcentualmente, la hepatitis aparece con
mucha menor frecuencia entre los antecedentes de los cirróticos que otros factores coadyuvantes tales como el alcohol
y la insuficiencia nutritiva.
SUMMARY
Hepatitis and drrhosis
.After sorne remarks on the concept of liver
cirrhosis the Authors investigate, among 100
cases of Laennec's cirrhosis, the antecedents
to which a causaüve role in the production
of the disease is attributed. A previous hepa-
titis was found in only l O cases. Therefore,
the Authors are of t:he opinion that, althougih
hepatitis be a cirr1hogenous agent, its importance is quantitativeJy lesser than rhat of other
causes such as a:lcohol, malnutrition, etc.