SOLICITUD PARA OPTAR AL SORTEO DE PERMISOS DE

Fecha y Sello de Registro
Nº de Solicitud (no rellenar)
SOLICITUD PARA OPTAR AL SORTEO DE PERMISOS DE CACERÍAS COLECTIVAS EN
RESERVAS REGIONALES DE CAZA – Parte 1/3
DATOS DEL
SOLICITANTE
Nombre:
Primer Apellido:
Domicilio (calle):
Número:
Provincia:
DATOS DEL
REPRESENTANTE
Escalera:
Piso:
Puerta:
Código Postal:
Localidad:
País:
ESPAÑA
Fax:
Nombre:
Correo Electrónico:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Domicilio (calle):
Número:
Provincia:
D.N.I./N.I.E.:
Escalera:
Municipio:
Piso:
Puerta:
Código Postal:
Localidad:
País:
ESPAÑA
Teléfono:
Fax:
Correo Electrónico:
SOLICITA PARTICIPAR EN EL SORTEO DE ADJUDICACIÓN DE PERMISOS DE CACERÍAS COLECTIVAS EN LA
RESERVA REGIONAL DE CAZA Y EN LAS CONDICIONES QUE SE INDICAN A CONTINUACIÓN.
DATOS DE LA
SOLICITUD
MODELO: 2639
D.N.I./N.I.E.:
Municipio:
Teléfono:
Nº de IAPA: 2058
Segundo Apellido:
Reserva Regional de Caza:
Condición del Cazador (seleccionar sólo una marcando una X):
Vecino
Nacional y U.E.
Regional
Especies de su interés:
Becada
Jabalí
Mixtas Jabalí/Ciervo/as
Batida de Ciervas
Caza Menor
ASIMISMO
DECLARA que todos los datos que ha hecho constar en esta solicitud son ciertos.
AUTORIZA a la Consejería de Fomento y Medio Ambiente a consultar y obtener directamente y/o por medios
telemáticos la información contenida en el DNI y en el certificado de empadronamiento del solicitante, cuya obligación
de aportar queda suprimida al amparo de lo dispuesto en el Decreto 23/2009 de 26 de marzo, por el que se aprueban
determinadas medidas de simplificación documental en los procedimientos administrativos. En caso de no autorizar,
deberá aportar una fotocopia del DNI y un certificado de empadronamiento.
En ………………………….., a …………. de…………………….. de ......…
Fdo.: ……………………………………………………………….…………….
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal
se informa que los datos de carácter personal contenidos en el impreso serán incluidos en un fichero para su tratamiento por la Dirección
General del Medio Natural de la Consejería de Fomento y Medio Ambiente, como titular responsable del mismo, con la finalidad de gestionar el
Sorteo de Permisos de Cacerías Colectivas y Caza Menor en Reservas Regionales de Caza de Castilla y León. Asimismo, se informa que
puede ejercer los derechos de acceso, oposición, rectificación y cancelación ante la Dirección General del Medio Natural, en los modelos
aprobados por Orden PAT/175/2003, de 20 de febrero.
Para cualquier consulta relacionada con la materia del procedimiento o para sugerencias de mejora de este impreso, puede dirigirse al teléfono
de información administrativa 012 o en el correo electrónico [email protected].
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Nº de Solicitud (no rellenar)
SOLICITUD PARA OPTAR AL SORTEO DE PERMISOS DE CACERÍAS COLECTIVAS EN
RESERVAS REGIONALES DE CAZA – Parte 2/3
LISTADO DE CAZADORES DE LA CUADRILLA
Nombre de la cuadrilla:
Nº
T/C/R
1
T-Titular
2
R-Titular
Apellidos y Nombre
D.N.I.
Localidad
3
4
5
MODELO: 2639
6
7
8
9
10
Nº de IAPA: 2058
11
12
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14
15
16
17
18
19
20
21
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29
30
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Nº de Solicitud (no rellenar)
SOLICITUD PARA OPTAR AL SORTEO DE PERMISOS DE CACERÍAS COLECTIVAS EN
RESERVAS REGIONALES DE CAZA – Parte 3/3
LISTADO DE CAZADORES DE LA CUADRILLA (continuación)
Nombre de la cuadrilla:
Nº
T/C/R
Apellidos y Nombre
D.N.I.
Localidad
31
32
33
34
35
MODELO: 2639
36
37
38
39
40
Nº de IAPA: 2058
41
42
43
44
45
T/C/R: Indicar la condición de Titular de cuadrilla “T”, Cazador “C” o Reserva de cuadrilla “R” para cada solicitante del listado que forma la
cuadrilla.
En el caso de becada o caza menor, consultar el condicionado específico de cada Reserva Regional de Caza, con el fin de definir
correctamente el nº de cazadores de la cuadrilla.
En ………………………….., a …………. de…………………….. de ......…
Fdo.: ……………………………………………………………….…………….
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