Solicitud voluntariado. - Conselleria d` Educació, Investigació

ANNEX V / ANEXO V
CLUB DELS DEURES / CLUB DE LOS DEBERES
MODEL SOL·LICITUD VOLUNTARIAT / MODELO SOLICITUD VOLUNTARIADO
DADES DE LA PERSONA SOL.LICITANT (*) / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE(*)
COGNOMS / APELLIDOS
ADREÇA / DIRECCIÓN
DATA NAIXEMENT/
FECHA NACIMIENTO
LOCALITAT / LOCALIDAD
PERTANY A ALGUNA ASSOCIACIÓ?/
¿PERTENECE A ALGUNA ASOCIACIÓN?
DNI
CORREU ELECTRÒNIC/
CORREO ELECTRONICO
CODI/CÓDIGO POSTAL TELÈFON/TELÉFONO MÒBIL/MÓVIL
SÍ EN CAS AFIRMATIU,NOM DE L’ASSOCIACIÓ/EN CASO AFIRMATIVO,NOMBRE DE LA ASOCIACIÓN
MP031717
A
NOM / NOMBRE
MARQUE LA QUE CORRESPONGA/MARQUE LA QUE CORRESPONDA NO
B
FORMACIÓ / FORMACIÓN
INDIQUE EL SEU NIVELL D'ESTUDIS / INDIQUE SU NIVEL DE ESTUDIOS:
TITULACIÓ UNIVERSITÀRIA O EQUIVALENT / TITULACIÓN UNIVERSITARIA O EQUIVALENTE
CURSANT ÚLTIM CURS DE QUALSEVOL GRAU UNIVERSITARI / CURSANDO ÚLTIMO CURSO DE CUALQUIER GRADO UNIVERSITARIO
C
D
DISPONIBILITAT PER AL PROGRAMA / DISPONIBILIDAD PARA EL PROGRAMA:
TARDE
INDIQUE CENTRE I CP DEL DISTRICTE DE PREFERÈNCIA / INDIQUE CENTRO DEL DISTRITO DE PREFERENCIA
CENTRE/ CENTRO:
E
CP DEL DISTRICTE/CP DEL DISTRITO
INDIFERENT/
INDIFERENTE
MARQUE LES MATÈRIES DE PREFERÈNCIA / MARQUE LAS MATERIAS DE PREFERENCIA
MATEMÀTIQUES/
MATEMÁTICAS
F
VESPRADA / TARDE
MATÍ / MAÑANA
CASTELLÀ/
CASTELLANO
VALENCIÀ/
VALENCIANO
ANGLÉS/
INGLÉS
FRANCÉS/
FRANCÉS
COMPROMÍS / COMPROMISO
A guardar la confidencialitat de la informació rebuda i coneguda en el desenrotllament de la seua activitat /
A guardar la confidencialidad de la información recibida y conocida en desarrollo de su actividad
CECD – SDGITE
A finalitzar el programa en què participa. En cas de renúncia, comunicar-ho amb temps suficient a l’entitat /
A finalizar el programa en el que participa. En caso de renuncia, comunicarlo con tiempo suficiente a la entidad
A respectar els drets dels beneficiaris i actuar de forma diligent i solidària /
A respetar los derechos de los beneficiarios y actuar de forma diligente y solidaria.
A rebutjar qualsevol contraprestació material o econòmica /
A rechazar cualquier contraprestación material o económica.
G
DOCUMENTACIÓ QUE S’ADJUNTA / DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
Fotocòpia del DNI / Fotocopia del DNI
Documentació acreditativa de la titulació o estudis en curs / Documentación acreditativa de la titulación o estudios en curso
DIN – A4
No s'hi adjunta per haver-la aportat en la convocatòria anterior / No se adjunta por haberla aportado en la convocatoria anterior
____________________________ , ______ d __________________de __________
La persona interessada / La persona interesada
Firma: ___________________________________
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
(*) Les dades personals que conté l’imprés podran ser incloses en un fitxer per al tractament per part de la Conselleria
d’Educació, Cultura i Esport, fent ús de les funcions pròpies que té atribuïdes en l’àmbit de les seues competències, i
l’interessat pot adreçar-se a qualsevol òrgan de l’esmentada conselleria per a exercir els drets d’accés, rectificació,
cancel·lació i oposició, segons el que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de
Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos personales contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por la
Consellería de Educación, Cultura y Deporte, en el uso de las funciones propias que tienen atribuidas en el ámbito de
sus competencias, y el interesado puede dirigirse a cualquier órgano de la misma para ejercitar los derechos de
acceso, rectificación, cancelación y oposición, según lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de
Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).
DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
FECHA DE ENTRADA EN EL ÓRGANO
COMPETENTE
IA – 18621 – 01 -E
(1/2) EXEMPLAR PER A L'ADMINISTRACIÓN / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN
A complir els compromisos adquirits amb l'organització, respectant els fins i la seua normativa /
A cumplir los compromisos adquiridos con la organización, respetando los fines y su normativa
CONSELLERIA D’EDUCACIÓ, CULTURA I ESPORT. DIRECCIÓ GENERAL D’INNOVACIÓ, ORDENACIÓ I POLÍTICA LINGÜÍSTICA
CONSELLERíA DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE. DIRECCIÓN GENERAL DE INNOVACIÓN,ORDENACIÓN Y POLÍTICA LINGÜÍSTICA
23/06/15
ANNEX V / ANEXO V
CLUB DELS DEURES / CLUB DE LOS DEBERES
MODEL SOL·LICITUD VOLUNTARIAT / MODELO SOLICITUD VOLUNTARIADO
DADES DE LA PERSONA SOL.LICITANT (*) / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE(*)
COGNOMS / APELLIDOS
ADREÇA / DIRECCIÓN
DATA NAIXEMENT/
FECHA NACIMIENTO
LOCALITAT / LOCALIDAD
PERTANY A ALGUNA ASSOCIACIÓ?/
¿PERTENECE A ALGUNA ASOCIACIÓN?
DNI
CORREU ELECTRÒNIC/
CORREO ELECTRONICO
CODI/CÓDIGO POSTAL TELÈFON/TELÉFONO MÒBIL/MÓVIL
SÍ EN CAS AFIRMATIU,NOM DE L’ASSOCIACIÓ/EN CASO AFIRMATIVO,NOMBRE DE LA ASOCIACIÓN
MP031717
A
NOM / NOMBRE
MARQUE LA QUE CORRESPONGA/MARQUE LA QUE CORRESPONDA NO
B
FORMACIÓ / FORMACIÓN
INDIQUE EL SEU NIVELL D'ESTUDIS / INDIQUE SU NIVEL DE ESTUDIOS:
TITULACIÓ UNIVERSITÀRIA O EQUIVALENT / TITULACIÓN UNIVERSITARIA O EQUIVALENTE
CURSANT ÚLTIM CURS DE QUALSEVOL GRAU UNIVERSITARI / CURSANDO ÚLTIMO CURSO DE CUALQUIER GRADO UNIVERSITARIO
C
D
DISPONIBILITAT PER AL PROGRAMA / DISPONIBILIDAD PARA EL PROGRAMA:
TARDE
CP DEL DISTRICTE/CP DEL DISTRITO
INDIFERENT/
INDIFERENTE
MARQUE LES MATÈRIES DE PREFERÈNCIA / MARQUE LAS MATERIAS DE PREFERENCIA
MATEMÂTIQUES/
MATEMÁTICAS
F
VESPRADA/
INDIQUE CENTRE I CP DEL DISTRICTE DE PREFERÈNCIA / INDIQUE CENTRO DEL DISTRITO DE PREFERENCIA
CENTRE/ CENTRO:
E
MATÍ / MAÑANA
CASTELLÀ/
CASTELLANO
VALENCIÀ/
VALENCIANO
ANGLÉS/
INGLÉS
FRANCÉS/
FRANCÉS
COMPROMÍS / COMPROMISO
CECD – SDGITE
A finalitzar el programa en què participa. En cas de renúncia, comunicar-ho amb temps suficient a l’entitat /
A finalizar el programa en el que participa. En caso de renuncia, comunicarlo con tiempo suficiente a la entidad
A complir els compromisos adquirits amb l'organització, respectant els fins i la seua normativa /
A cumplir los compromisos adquiridos con la organización, respetando los fines y su normativa
A respectar els drets dels beneficiaris i actuar de forma diligent i solidària /
A respetar los derechos de los beneficiarios y actuar de forma diligente y solidaria.
A rebutjar qualsevol contraprestació material o econòmica /
A rechazar cualquier contraprestación material o económica.
G
DOCUMENTACIÓ QUE S’ADJUNTA / DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
Fotocòpia del DNI / Fotocopia del DNI
Documentació acreditativa de la titulació o estudis en curs / Documentación acreditativa de la titulación o estudios en curso
DIN – A4
No s'hi adjunta per haver-la aportat en la convocatòria anterior / No se adjunta por haberla aportado en la convocatoria anterior
____________________________ , ______ d __________________de __________
La persona interessada / La persona interesada
Firma: ___________________________________
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
(*) Les dades personals que conté l’imprés podran ser incloses en un fitxer per al tractament per part de la Conselleria
d’Educació, Cultura i Esport, fent ús de les funcions pròpies que té atribuïdes en l’àmbit de les seues competències, i
l’interessat pot adreçar-se a qualsevol òrgan de l’esmentada conselleria per a exercir els drets d’accés, rectificació,
cancel·lació i oposició, segons el que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de
Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos personales contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por la
Consellería de Educación, Cultura y Deporte, en el uso de las funciones propias que tienen atribuidas en el ámbito de
sus competencias, y el interesado puede dirigirse a cualquier órgano de la misma para ejercitar los derechos de
acceso, rectificación, cancelación y oposición, según lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de
Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).
DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
FECHA DE ENTRADA EN EL ÓRGANO
COMPETENTE
CONSELLERIA D’EDUCACIÓ, CULTURA I ESPORT. DIRECCIÓ GENERAL D’INNOVACIÓ, ORDENACIÓ I POLÍTICA LINGÜÍSTICA
CONSELLERíA DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE. DIRECCIÓN GENERAL DE INNOVACIÓN,ORDENACIÓN Y POLÍTICA LINGÜÍSTICA
IA – 18621 – 01 -E
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
A guardar la confidencialitat de la informació rebuda i coneguda en el desenrotllament de la seua activitat /
A guardar la confidencialidad de la información recibida y conocida en desarrollo de su actividad
23/06/15