enfoques actuales en la rehabilitación del suelo pélvico

ENFOQUES ACTUALES EN LA REHABILITACIÓN DEL SUELO
PÉLVICO
Dra. Rodríguez Moreno M.S., García Montes I., Romero Garrido M.C., Pozuelo Calvo R.
Medicina Física y Rehabilitación. H.U. Virgen de Las Nieves de Granada.
INDICACIONES:
1.- INCONTINENCIA URINARIA
-Incontinencia de Esfuerzo en grado leve/moderado.
-Incontinencia Urinaria de Urgencia
- Incontinencia Urinaria Mixta
2.- PROLAPSOS
- Grado I y II
3.- INCONTINENCIA FECAL
-Síntomas leves/ moderados
4.- DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
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Edades comprendidas entre 18-65 años
Estudio previo por urología, ginecología y coloproctología descartando
patología susceptible de otro tipo de tratamiento
Pacientes preocupados por la patología que presentan de suelo pélvico y con
repercusión en su vida de relación (familiar, sociolaboral, deportiva y sexual) y
psicológica
Movilidad conservada (caderas y rodillas)
Capacidad intelectual suficiente para entender las instrucciones mínimas para
la realización del ejercicio
Motivación y capacidad de colaboración (hay que dedicar tiempo y esfuerzo)
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Manifestar escaso o nulo impacto del problema en la calidad de vida
• Baja motivación y/o falta de colaboración para la realización del programa de
entrenamiento y su posterior seguimiento
• Obesidad ( I.M.C.>30)
• Limitación de la movilidad ( caderas, rodillas)
1
• Lesiones esfinterianas severas ( esfínter uretral y anal)
• Prolapsos grados III y IV
• Incontinencia Fecal Severa
TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL SUELO PÉLVICO
El tratamiento conservador se considera como el de primera elección en la IUE.
Además según la literatura las mujeres lo prefieren al tratamiento quirúrgico1, pues no
presenta complicaciones2
El tratamiento conservador incluye :
1.
2.
3.
4.
Intervenciones sobre el estilo de vida
Modificación de la conducta
Rehabilitación del suelo pélvico
Tratamiento Farmacológico
1. INTERVENCIONES SOBRE EL ESTILO DE VIDA
Hay factores que provocan o agravan la incontinencia urinaria de esfuerzo sobre los
que podemos actuar:
Obesidad:(la pérdida de peso entre un 5% y un 10% es suficiente para mejorar
la incontinencia urinaria)3
tabaco ( tos crónica)
estreñimiento (puede lesionarse el nervio pudendo por tracción)
actividades deportivas con alto impacto en el periné (ballet, gimnasia rítmica,
footing, tenis), hay que intentar evitar el exceso de abdominales.
Para mejorar la incontinencia urinaria de urgencia debemos evitar los alimentos y
bebidas que irritan la vejiga.
Agentes irritantes de la vejiga
Las comidas muy condimentadas.
Los cítricos y sus zumos.
Los productos elaborados a base de tomate.
Los edulcorantes artificiales.
Las bebidas gaseosas (incluso aquéllas sin cafeína).
Las bebidas con cafeína: café, té, bebidas de cola(Incluso el café y el té
descafeinado generalmente contienen pequeñas cantidades de cafeína)
El chocolate contiene cafeína, así como algunos medicamentos que se emplean
para aliviar los síntomas de dolor de cabeza, sinusitis o alergias.
El alcohol, además de ser un agente irritante para la vejiga, aumenta el riesgo
de incontinencia debido a que la urgencia para miccionar puede ser más
intensa y difícil de controlar.
2
2.-MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA
Hay que actuar sobre la ingesta correcta de líquidos y mejorar los hábitos
miccionales, educando la vejiga.
Ingesta de líquidos
La cantidad de líquidos necesaria oscila entre 1,5-2 litros al día. Es importante
distribuirla de forma regular a lo largo del día y disminuir la ingesta de líquidos por la
tarde /noche.
Hábitos miccionales
En la incontinencia de urgencia es necesario hacer lo que llamamos entrenamiento en
retención que consiste en aumentar gradualmente el intervalo entre micciones: 15-30
minutos cada 2 días hasta llegar a una micción cada 3-4h. El proceso dura entre 3 y 6
meses con supervisión.
3.-REHABILITACIÓN DEL SUELO PÉLVICO
Relajación
La IU aunque no se trate de una enfermedad que ponga en peligro la vida del paciente,
si que supone un deterioro significativo de la calidad de vida de quien la padece, ya
que reduce su autoestima y su autonomía4.
La paciente incontinente suele estar inquieta y angustiada ante su problema, por esto
lo primero que debe aprender son ejercicios de respiración (abominó-diafragmáticos) y
técnicas de distracción para lograr el autocontrol.
Métodos útiles para disminuir la urgencia urinaria
Eliminar estímulos que provocan el deseo de orinar (cerrar grifo agua).
Permanecer quieto y cruzar las piernas, ponerse de puntillas, cambiar de
posición.
Aplicar presión sobre el periné (sentarse en el reposabrazos de un sillón).
Distraer la mente (contar desde 100 hacia atrás, recitar alguna poesía ,
hacer pasatiempos…)
Contraer y relajar repetidamente los músculos del suelo pélvico.
Ejercicios
Son indiscutibles hoy en día, los beneficios de los ejercicios de la musculatura del suelo
pélvico (EMSP), en la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina leve o moderada5,6
y masculina tras prostatectomía .
3
En los últimos años cada vez existen más evidencias científicas de que los EMSP
también mejoran la incontinencia urinaria mixta.
Además de evitar o mejorar los prolapsos, aumentan la satisfacción de la paciente en
sus relaciones sexuales, al convertirse la musculatura del periné en un elemento activo
durante el coito.
Otra ventaja de los ejercicios del suelo pélvico es que no producen efectos adversos
como el tratamiento farmacológico y el quirúrgico.
Los ejercicios deben ser aprendidos con personal especializado, ya que se requiere la
toma de conciencia de estos músculos, para asegurar que se están ejercitando los
correctos y no se están contrayendo los grupos musculares adyacentes
(abdominales, glúteos y aductores). Sabemos que hasta un 40% de mujeres bien
entrenadas, tienen dificultades para hacerlos correctamente.
Existe evidencia de que un programa supervisado de potenciación de esta musculatura
es más efectivo que el no tratamiento7,8,9 . Igualmente se ha demostrado que los
tratamientos más intensivos son los más eficaces9 y que una mayor supervisión del
ejercicio mejora los resultados10 .
Estos ejercicios consisten en la realización de contracciones y relajaciones repetidas
de los músculos del suelo pélvico. Sus funciones son aumentar la fuerza de la
musculatura del suelo pélvico y adiestrar a los pacientes en la contracción muscular
voluntaria antes y durante los esfuerzos11.
Para potenciar las fibras anaeróbicas (tipo II) se deben realizar contracciones rápidas e
intensas, que disminuyen la urgencia ( 1-2 segundos),mientras que para trabajar las fibras
aeróbicas (tipo I) se deben realizar contracciones mantenidas y lentas, que mejoran la
fuerza ( 5,6, 7….segundos) .Normalmente se aconseja que el tiempo de relajación sea
el doble del tiempo de contracción, para evitar la fatiga muscular.
Es importante coordinar los ejercicios con la respiración y evitar contraer los
músculos abdominales , glúteos y aductores o aproximadores de los muslos.
Se realizan también ejercicios corporales globales para flexibilizar la columna lumbar y
mejorar la estática raquídea lumbo-sacra.
4
Los ejercicios al principio del aprendizaje se hacen en la posición de decúbito supino ,
después se pueden hacer también sentados o de pie .
Una vez que se aprenden los ejercicios, hay que continuar haciéndolos de forma
regular e integrarlos en las actividades diarias para que sean efectivos.
Conos/Bolas vaginales
Son dispositivos de distintos pesos, que se introducen en la vagina, provocando en los
músculos del suelo pélvico una contracción espontánea, para retenerlos .
Es importante un aprendizaje previo y tener una determinada fuerza en los músculos
para que sean efectivos.
Se utilizan como método de biofeedback y entrenamiento de los músculos del suelo
pélvico en el domicilio.
La limitada evidencia disponible sugiere que los conos benefician a las mujeres con
incontinencia de esfuerzo comparados con no tratamiento12
5
Otros tratamientos rehabilitadores como la estimulación eléctrica y el biofeedback,
no se recomiendan para uso rutinario durante el entrenamiento muscular del suelo
pélvico. Sin embargo, pueden ser considerados en las mujeres que no pueden contraer
sus músculos, con el fin de ayudar a la motivación y adherencia al tratamiento.
Biofeedback o Biorretroalimentación
Es un complemento a los ejercicios si hay dificultad de aprendizaje.
El Biofeedback, también denominado Biorretroalimentación, convierte una función
muscular inconsciente en función consciente y voluntaria.
Consiste en colocar unos sensores en los músculos, tanto en los que queremos enseñar
a contraer (músculos del suelo pélvico) como en los que queremos evitar que se
contraigan (abdominales , glúteos y aductores) y las señales que emiten al contraerse
se transforman en sonidos o imágenes que se registran en una pantalla. De esta forma
el paciente al ser consciente de las contracciones de los músculos del suelo pélvico,
aprende a hacerlas de forma correcta y a anular el uso de músculos parásitos.
Existen varias revisiones sistemáticas sobre el efecto del BF sobre los resultados del
tratamiento, en todas ellas se concluye que el entrenamiento de la musculatura de
suelo pélvico con BF es más efectivo que sin él9,13. La revisión sistemática realizada
por la Cochrane en 2007 también reconoce el efecto beneficioso del BF, pero indica
que dicho efecto podría ser debido a otros aspectos, tales como el que los pacientes
tratados con BF tienen mayor contacto con los profesionales sanitarios14 .
Telerehabilitación
La telerehabilitación (TRH) se basa en suministrar los servicios de rehabilitación a
distancia valiéndose de la tecnología de las telecomunicaciones15 . La TRH se propone
como un medio capaz de aumentar la accesibilidad, la supervisión y la continuidad de
cuidados, proporcionando además un potencial ahorro en coste y tiempo16.
En nuestra Unidad de Rehabilitación de Suelo Pélvico (URHBSP) hemos diseñado un
dispositivo basado en los principios del biofeedback, que permite la realización de los
EMSP en el domicilio de la paciente, con un sistema de telemedicina.
Este dispositivo consiste en una sonda vaginal que transmite de forma inalámbrica
(bluetooth) las variaciones de presión de los músculos del suelo pélvico. Mediante una
aplicación en un dispositivo móvil del paciente (Smartphone o PC) se ofrecen juegos y
herramientas que ayudan a la correcta realización de los ejercicios (BF). Igualmente los
profesionales sanitarios de la URHBSP podemos seguir de modo asíncrono la evolución
y tener un canal de comunicación con el usuario a través del móvil/PC que nos
permite modificar las indicaciones sobre la realización del ejercicio.
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Ventajas de esta aplicación:
• Mayor adherencia y motivación
• Posibilita el tratamiento en clínica y domicilio
• Mejor costo-efectividad, menor número de sesiones de fisioterapia
• Mayor comodidad y menor tiempo de dedicación por parte del paciente
(traslados/pérdida de jornadas laborales, etc..)
Requisitos para su utilización:
• Capacidad de manejo de nuevas tecnologías: móvil tipo smartphone y/o PC
• Aprendizaje previo de los EMSP
Electroestimulación
Está indicada si los músculos son muy débiles ( Balance Muscular < de 3/5) y para
anular las contracciones de los músculos parásitos (abdominales , glúteos y aductores).
Mediante la colocación de electrodos vaginales, anales o de superficie, se producen
estímulos eléctricos que provocan contracciones musculares, de esta forma se
consigue hacer consciente a la enferma de los grupos musculares que debe ejercitar.
Las técnicas de rehabilitación del suelo pélvico que incluyen el entrenamiento de la
musculatura del suelo pélvico (EMSP) con o sin ayuda de biofeedback (BF) la
estimulación eléctrica y el entrenamiento vesical han mostrado ser eficaces en el
tratamiento de la IU y se consideran el tratamiento de primera elección en la IUE y
Mixta en grado leve o moderado1,7,8,11.
Neuromodulación
Otra técnica usada en nuestra Unidad es la Estimulación del nervio tibial posterior.
El nervio tibial posterior contiene fibras sensitivas, motoras y autonómicas que se
originan en los mismos segmentos espinales que los nervios de la vejiga y suelo
pélvico (S2-S4). La estimulación eléctrica intermitente percutánea de dicho nervio,
logra que de forma retrógrada se estimulen las raíces del plexo sacro
(neuromodulación) que están relacionadas con el control visceral y muscular del piso
pélvico, produciendo una inhibición de las contracciones del detrusor originadas por el
Centro Sacro de la Micción.
La estimulación del nervio tibial posterior(PTNS) a través de electrodos de superficie
fue propuesta por McGuire17 en 1983. En 1987 Stoller et al.18 demostró que la
estimulación periférica intermitente sobre el nervio tibial posterior , en simios, podría
inhibir la vejiga hiperactiva y la incontinencia de urgencia. Posteriormente, Amarenco19
utilizó este tipo de corriente en el tratamiento de la vejiga hiperactiva, a través de
electrodos de superficie, y observó en el estudio urodinámico, un aumento de la
capacidad vesical, además de retrasar la aparición de contracciones no inhibidas del
detrusor.
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Indicaciones de este tratamiento : Vejiga Hiperactiva ,lncontinencia Fecal y Dolor
Pélvico Crónico.
Se describen respuestas terapéuticas en pacientes con vejiga hiperactiva con mejoría
de un 58% en tratados con PTNS frente a 21.9% tratados con placebo .( Nivel I de
evidencia)20 .Con respecto a la incontinencia fecal y el dolor pélvico crónico, no existen
datos tan contundentes como los mencionados anteriormente para la vejiga
hiperactiva, sin embargo, se puede afirmar, que en incontinencia fecal se logra mejoría
sintomática subjetiva entre 40 y 60% 21,22. Similar a lo publicado para los casos de dolor
pélvico crónico 23.
8
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