INFORMACION DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PAGO (Si

INFORMACION DEL PACIENTE
NOMBRE (Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre)
Número de Seguro Social
DIRECCION LOCAL
DEPARTAMENTO#
TELEFONO (CASA)
ESTADO CIVIL
TELEFONO (DIA)
ESTUDIANTE DE:
SEXO
CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL
CONTACTO DE EMERGENCIA ( NOMBRE &
TELEFONO)
NUMERO DE CELULAR
FUMA (Si/No)?
FECHA DE
NACIMIENTO
VETERANO DE
SERVICIO
MILITAR
(Si/No)?
MEDICO DE CABEZERA O FAMILIAR?
Tiempo Completo
Medio Tiempo
NOMBRE DE LA COMPAÑIA PRINCIPAL DONDE TRABAJA
TELEFONO (TRABAJO)
DIRECCION DE COMPAÑIA
CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL
INFORMACION DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PAGO (Si es diferente al anterior)
NOMBRE (Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre)
Número de Seguro Social
DIRECCION LOCAL
TELEFONO (CASA)
ESTADO CIVIL
TELEFONO (DIA)
ESTUDIANTE DE:
FUMA (Si/No)?
FECHA DE
NACIMIENTO
SEXO
CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL
DIRECCION ADICIONAL PARA ENVIO DE FACTURAS
(Si tiene una segunda dirección)
NUMERO DE CELULAR
CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL
VETERANO DE
SERVICIO
MILITAR (Si/No)?
MEDICO DE CABEZERA O
FAMILIAR?
CORREO ELECTRONICO
Tiempo Completo
Medio Tiempo
RELACION CON EL PACIENTE
SEGURO MEDICO (PRINCIPAL)
NOMBRE DE LA COMPAÑIA DE SEGURO MEDICO
POLIZA#
NOMBRE DEL ASEGURADO
GRUPO#
DIRECCION DE LA COMPAÑIA DE SEGURO MEDICO
CANTIDAD DEL CO-PAY
$
CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL
TELEFONO
CANTIDAD DEL DEDUCIBLE
$
RELACION CON EL PACIENTE
FECHA DE VIGENCIA
FECHA DE VENCIMIENTO
SEGURO MEDICO ADICIONAL (Si cuenta con un segundo seguro médico)
NOMBRE DEL A COMPAÑIA DE SEGURO MEDICO ADICIONAL
POLIZA#
NOMBRE DEL ASEGURADO
GRUPO#
DIRECCION DE LA COMPAÑIA DE SEGURO ADICIONAL
CANTIDAD DEL CO-PAY
CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL
CANTIDAD DEL DEDUCIBLE
$
TELEFONO
$
RELACION CON EL PACIENTE
FECHA DE VIGENCIA
FECHA DE
VENCIMIENTO
Doy autorización para liberar mi expediente médico o cualquier otra información necesaria para
procesar esta reclamación de gastos médicos, incluyendo información relacionada con SIDA,
Salud Mental, y Abuso de Substancias. Doy autorización para el pago de beneficios médicos al
médico o proveedor por los servicios proporcionados. Entiendo y estoy de acuerdo que
independientemente del estatus de mi seguro médico, ultimadamente yo soy el responsable por el
pago de cualquier adeudo en mi cuenta por cualquier servicio profesional provisto.
FIRMA DEL PACIENTE O TUTOR
FECHA
FORMA DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
CONSENTIMIENTO PARA PROCEDIMIENTOS DE RUTINA Y TRATAMIENTOS
Requerimos por ley obtener su consentimiento para tratar y darle a conocer “todos los materiales de riesgo y tratamientos
alternativos”. Entiendo que no es posible mencionar cada material de riesgo para cada Procedimiento o Tratamiento y que esta
forma solo intenta identificar los materiales de riesgo más comunes y las alternativas asociadas con Procedimientos y
Tratamientos.
Los Procedimientos pueden incluir, pero no están limitados a los siguientes:
(1)
Picadura de Aguja, como las inyecciones, líneas intravenosas, o inyecciones intravenosas. Los materiales de riesgo
asociados a este tipo de procedimientos incluyen, pero no están limitados a, daño a los nervios, infección, infiltración
(que es fuga de líquido a tejido adyacente), cicatriz desfigurativa, pérdida de la función de un miembro, parálisis o
parálisis parcial de un miembro o muerte. Alternativas a la picadura de aguja (si se encuentran disponibles) incluyen
medicamentos de tipo oral, rectal, nasal o tópicos (los cuales pueden ser menos efectivos) o rehúso al tratamiento.
(2)
Exámenes Físicos, valoraciones y tratamientos así como los signos vitales, examinaciones internas del cuerpo,
limpieza de heridas, vendaje de heridas, chequeo del rango de movilidad, y otros procedimientos similares. Los
materiales de riesgo asociados con este tipo de Procedimientos incluyen, pero no están limitados a, reacciones
alérgicas, infección, perdida severa de sangre, lesiones internas o músculo-esqueléticas, daño a los nervios, perdida de
la función de un miembro, parálisis o parálisis parcial, cicatriz desfigurativa, agravamiento de la condición o muerte.
Aparte de usar Procedimientos modificados y/o rehúso al tratamiento, no existen alternativas prácticas.
(2)
Administración de Medicamentos ya sea oral, rectal, tópico o a través de mi ojo, oído o nariz. Los materiales de
riesgo asociados con este tipo de Procedimientos incluyen, pero no están limitados a, perforación, picadura, infección,
reacción alérgica, daño cerebral o muerte. Aparte de variar el método de administración y/o rehúso al tratamiento, no
existen alternativas prácticas
(3)
Muestras de Sangre, Líquidos Corpóreos o Muestras de Tejido para pruebas de laboratorio y análisis. Los
materiales de riesgo asociados con este tipo de Procedimientos incluye, pero no están limitados a, parálisis o parálisis
parcial, daño a los nervios, infección, sangrado y pérdida de la función de un miembro. Aparte de la observación a
largo plazo y/o rehúso al tratamiento, no existen alternativas prácticas.
Al firmar esta forma:
 Doy consentimiento para que los Profesionales de la Salud realicen Procedimientos que ellos valoren razonablemente
necesarios en el ejercicio de su juicio profesional, incluyendo aquellos Procedimientos que sean imprevistos o se
desconozcan como necesarios al momento de que este consentimiento es obtenido; y
 Reconozco que he sido informado de los términos generales de la naturaleza y propósito de los Procedimientos; los
materiales de riesgo de los Procedimientos; y alternativas practicas a los Procedimientos.
 Si tengo alguna pregunta o preocupación referente a estos Tratamientos o Procedimientos, Preguntaré a mi médico
que me proporcione información adicional.
Firma del paciente (o personal autorizada para firmar): _______________________________
Nombre del Paciente (con letra de molde): _________________________________________
Razón por la que el paciente no puede firmar (si aplica): ______________________________
Fecha de la Firma: ___________________________
__________________________________________________________________________
Reconocimiento del Recibo de las Notificaciones sobre las Practicas de Privacidad (HIPAA): Reconozco que he recibido la
notificación sobre las Practicas de Privacidad.
__________________________________________
Firma
_________________
Fecha
__________________________________________________________________________
Notificación sobre las Prácticas de Privacidad (nota: la forma incluye cuatro
páginas)
Esta notificación describe cómo la información médica sobre usted puede ser usada y
divulgada y como puede usted obtener acceso a esta información. Por favor revise
cuidadosamente. Esta notificación aplica a DeKalb Regional Healthcare System (y todos sus
afiliados) y su personal médico, empleados y otros profesionales de la salud quienes tienen
autorización para proveer servicios en sus instalaciones. Por favor observe que los médicos
pueden tener prácticas de privacidad diferentes de acuerdo a los servicios provistos en sus
oficinas.
Entendiendo Su Expediente Médico / Información
Cada vez que usted visita un hospital, médico u otro proveedor de servicios de la salud, se
hace un expediente de su visita. Típicamente, este expediente contiene sus síntomas,
examinaciones y resultados de pruebas, diagnósticos, tratamiento, y un plan para cuidados o
tratamiento futuro. Esta información, que a menudo se le refiere como su expediente medico o
de salud, sirve como:
base para planear su cuidado y tratamiento
medio de comunicación entre los muchos profesionales de la salud que contribuyen a su
cuidado
documento legal que describe los cuidados que usted recibió
medio por el cual usted o la tercera persona a pagar puede verificar que los servicios
facturados hayan sido proveídos
una herramienta para educar a profesionales de la salud
una fuente de información para investigación médica
una fuente de información para oficiales públicos de la salud encargados de mejorar la salud de
la nación
una fuente de información para planeación de instalaciones y mercadotecnia
una herramienta con la cual podemos valorar y trabajar continuamente para mejorar los
cuidados que proveemos y los resultados que logramos
Entendiendo que contiene su expediente y como su información de la salud puede ser usada le
ayuda a:
asegurar su exactitud
entender mejor quién qué, cuándo, dónde y por qué otros pueden accesar su información de la
salud
hacer decisiones mas informadas cuando autorice acceso a otros
Sus Derechos a la Información de la Salud
Aunque su expediente de salud es propiedad física de su proveedor de la salud o de la
instalación que lo compiló, la información le pertenece a usted. Usted tiene el derecho a:
solicitar una restricción a ciertos usos y accesos de su información
obtener una copia de la notificación de las prácticas de información si usted lo solicita
inspeccionar y/o recibir una copia de su expediente de salud (pueden aplicarse honorarios)
solicitar una enmienda o corrección a su expediente de salud
obtener una contabilidad de accesos a su expediente de salud
solicitar comunicaciones de su información de salud por medios alternativos o a lugares
alternativos
revocar su autorización para uso o divulgación de su información de salud, excepto y en la
medida que la acción ya haya sido tomada
Nuestras Responsabilidades
Es requerido que la organización:
mantenga la privacidad de su información de salud
le provea una notificación de nuestras responsabilidades legales y prácticas de privacidad con
respecto a la información que recolectamos y mantenemos sobre usted
siga los términos de esta notificación
informarle si no nos es posible acordar a una restricción que haya solicitado
dar consideración a las peticiones razonables que usted pueda tener de comunicar la
información de salud por medios alternativos o lugares alternativos
Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas y hacer efectivas las nuevas
provisiones para toda la información protegida de salud que mantenemos. No usaremos o
divulgaremos su información de salud sin su autorización, excepto como se describe en esta
notificación.
Para Mayor Información o para Reportar un Problema
Si usted tiene alguna pregunta o le gustaría información adicional, puede contactar al Oficial de
Privacidad (Privacy Officer) al 404.501.5990. Si usted cree que sus derechos de privacidad han
sido violados, puede presentar una queja con el Oficial de Privacidad o con el Secretario de
Salud y Servicios Humanos. No habrá penalización por presentar una queja. Por favor presente
su pregunta o queja por escrito y envíe por correo a: Privacy Officer, DeKalb Medical, 2701
North Decatur Road, Decatur, Georgia 30033. Ejemplos de Divulgación para Tratamientos,
Pagos y Operaciones de la Salud. Nosotros usaremos su información de salud para
tratamiento. La información obtenida por una enfermera, médico, u otro miembro del equipo al
cuidado de su salud será anotada en su expediente y usada para determinar el curso del
tratamiento que debería funcionar mejor para usted. Su médico documentara en su expediente
sus expectativas de los miembros del equipo al cuidado de su salud. También proveeremos a
su médico o al subsecuente proveedor de la salud, copias de los varios reportes que deberían
asistirle en su tratamiento una vez que haya sido dado de alta de este hospital. Nosotros
usaremos su información de salud para obtener un pago. Una factura puede ser enviada a
usted o a la tercera persona encargada de pagar. La información que acompañe o sea incluida
en la factura puede contener información que lo identifique, así como su diagnóstico,
procedimientos, y recursos utilizados. Nosotros usaremos su información de salud para
operaciones regulares de la salud. Mejora de Calidad: Miembros del personal médico, el
gerente de riesgos o mejora de calidad, o miembros del equipo de mejora de calidad pueden
utilizar información en su expediente de salud para valorar los cuidados y resultados en su caso
y otros similares. Esta información será entonces usada en un esfuerzo de mejorar
continuamente la calidad y efectividad de los cuidados de la salud y los servicios que
proveemos.
Socios de Negocios: Hay algunos servicios proveídos en nuestra organización a través de
contactos con socios de negocios. Cuando estos servicios son contratados, nosotros podemos
divulgar su información de salud a nuestros socios de negocios para que ellos puedan realizar
el trabajo que les hemos pedido hacer y facturarle a usted o a la tercera persona encargada de
pagar, los servicios provistos. Sin embargo, para proteger su información de salud, requerimos
que los socios de negocios resguarden apropiadamente su información. Directorio: A menos
que usted nos notifique su objeción, usaremos su nombre, localización en la instalación,
condición general, y religión para uso en nuestro directorio. Esta información puede ser
proveída a personas que pregunten por su nombre. Notificaciones: Nosotros podemos usar o
divulgar información para notificar o asistir en notificar a un miembro de la familia, personal
representativo, u otra persona responsable de su cuidado, su localización y condición general.
Comunicación con la familia: Profesionales de la Salud, utilizando su mayor juicio, pueden
divulgar a un miembro de la familia, otro familiar, amigo personal cercano o cualquier otra
persona que usted identifique, información de salud relevante al involucramiento de esa
persona en su cuidado o pago relacionado a su cuidado. Investigación: Nosotros podemos
divulgar información a investigadores cuando su investigación ha sido aprobada por un consejo
institucional que ha revisado la propuesta de la investigación y establecido protocolos para
asegurar la privacidad de su información de salud. Directores Fúnebres: Nosotros podemos
divulgar información de salud a directores fúnebres, consistente con la aplicación de la ley para
que lleven a cabo sus funciones. Organizaciones de obtención de Órganos: Consistente con
la aplicación de la ley, nosotros podemos divulgar información de salud a organizaciones de
obtención de órganos u otras entidades que participan en la obtención, almacenamiento, o
transplante de órganos para el propósito de donación de tejido y transplante. Mercadotecnia:
Nosotros le podemos contactar para proporcionarle recordatorios de su cita o información sobre
tratamientos alternativos u otros beneficios relacionados a la salud y servicios que pueden ser
de su interés. Recaudación de Fondos: Nosotros podemos contactarlo como parte de un
esfuerzo para recaudar fondos. Administración de Alimentos y Drogas (FDA): Nosotros
podemos divulgar a la FDA información de salud referente a efectos adversos respecto a los
alimentos, suplementos, producto y productos defectuosos, o información obtenida a través de
una encuesta de mercadotecnia permita retirar el productor del mercado, reparaciones o
remplazo. Compensación al Trabajador: Nosotros podemos divulgar información de salud, en
la medida necesaria y autorizada para cumplir con leyes relacionadas a la compensación del
trabajador u otros programas similares establecidos por la ley. Salud Pública: De manera
requerida por la ley, nosotros podemos divulgar su información de salud a las autoridades de
salud pública o legales a cargo de la prevención o control de enfermedades, lesiones o
discapacidades. Institución Correccional: Si usted es un interno de una institución
correccional, nosotros podemos divulgar a la institución o sus agentes la información de salud
necesaria para su salud y, la salud y seguridad de otros individuos. Cumplimiento de la Ley:
Nosotros podemos divulgar información para el propósito del cumplimiento de la ley o en
respuesta a un citatorio válido. Agencia Federal de supervisión: La ley Federal hace
provisiones para que su información de salud sea liberada a la agencia de supervisión de salud
apropiada, autoridad de salud publica o abogado, siempre y cuando un miembro de la fuerza
laboral o socio de negocios crea de buena fe que nosotros hemos participado en una conducta
ilegal o de alguna otra manera hemos violado los estándares profesionales o clínicos y estamos
potencialmente poniendo en peligro uno o más pacientes, trabajadores o al público.
DeKalb Medical Physicians Group Stone Mountain Primary Care
200 East Ponce De Leon Ave., Suite 110
Decatur, Georgia 30030
Historia Médica del Paciente
Nombre:_______________________________________ Edad:___________ Fecha de
Nacimiento:____________
Idioma(s) que habla:___________________________
Ocupación:______________________________
Preferencia Religiosa:___________________________ Nivel Máximo de
Educación:___________________________________
Estado Civil: ___Soltero ___Casado ___Unión Libre ___Divorciado ___Viudo
______________________________________________________________________________
_________
Alergias (Medicamentos, Medios de contraste para Rayos X, Otras Substancias):
Por favor enliste y describa el tipo de la reacción:
Historia Médica/Revisión de Sistemas:
Por favor cheque si ha tenido problemas o si ha sido diagnosticado con cualquiera de las siguientes condiciones:
___ Presión
Arterial Alta
riñones
___Diabetes
orinar
___Cáncer
___Enfermedad del corazón
Dolor de Espalda Baja*
___Dolor de Pecho/Malestar
___Enfermedades de la piel
___Dificultad para Respirar
___Enfermedades de la Sangre
___Inflamación de Tobillos
___Enfermedades Venéreas
___Palpitaciones/Taquicardia
___Mareos
___Anemia
___Orina frecuentemente
___Fiebre Reumática
Alcohol
___Astma
de Drogas
___Bronquitis
___Neumonía
Movimiento*
___Tos Persistente
___Dificultad para ver*
___ Malestar Abdominal
___Indigestión/agruras
___Nausea
___Vómito
___Piedras en los
___Dificultad para
___Artritis*
___Problemas o
___Constipación
___Diarrea
___Sangre en heces fecales
___Ulceras
___Cambio en hábitos intestinales
___Cambio de peso inexplicable
___Hemorroides
___Enfermedad de la Vesícula
___Colitis
___Hepatitis/Ictericia
___Enfermedad de la Tiroides
___Ansiedad
___Depresión
___Abuso de
___Abuso
___Gota*
___Dificultad de
___Tuberculosis
___Dolor Muscular*
___Dificultad para escuchar*
___Fiebre del Heno
___Dolor de Cabeza
___Enfermedad del Riñón
___Otra:______________________
*Potencialmente indicativo de dificultad funcional
Por favor enliste todos los medicamentos que toma actualmente (incluyendo los indicados
por receta médica, medicamentos sin receta médica, vitaminas, productos herbolarios,
etc.): ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________
Por favor enliste cualquier cirugía u hospitalización(es) que usted ha tenido, incluyendo la
fecha(as):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________
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Nombre del Paciente:_____________________________________________
Estado Nutricional:
Apetito:
___Bueno
___Regular ___Pobre
Esta usted en alguna dieta especial? ___Sí ___No Si respondió “Sí”, de que
tipo?___________________________
Usted utiliza actualmente productos herbolarios o suplementos nutricionales en su dieta? ___Sí
___No
Ha tenido pérdida o ganancia de peso de manera no intencional en los últimos 6 meses? ___Sí
___No
Libras:_______
Usa dentadura?
___Sí ___No
Por favor cheque si usted ha tenido alguna vez:
___Dificultad para tragar o pasar alimentos
___Dificultad para masticar
________________________________________________________________________
Historia Ginecológica/Obstétrica:
Edad de inicio del periodo menstrual:______ Duración del periodo menstrual:________
Frecuencia:_____________
Embarazos_____ Partos_____ Abortos Espontáneos_____ Abortos Producidos_____
Edad del primer embarazo:___________ Está usted embarazada ahora?___ Sí
___No
Fecha de su último Papanicolaou:_______ Alguna vez ha tenido un resultado anormal de
Papanicolaou? ___Sí ___No
Si respondió “Sí”, por favor describa el
hallazgo:______________________________________________________________
Usted realiza autoexploración de sus senos? ___Sí ___No Si respondió “Si”, que tan
frecuente?_______________________________________________________________
Inmunizaciones/Historia de Exámenes Preventivos:
Alguna vez le han administrado las siguientes vacunas?:
Pneumovax
___Sí ___No
___No lo sé Fecha______
Hepatitis B
___Sí ___No
___No lo sé Fecha______
Hepatitis A
___Sí ___No
___No lo sé Fecha______
Influenza
___Sí ___No
___No lo sé Fecha______
Tétanos
___Sí ___No
___No lo sé Fecha______
Rubeola, Sarampión, Paperas ___Sí ___No
___No lo sé Fecha______
Polio
___Sí ___No
___No lo sé Fecha______
Fecha de su último examen de Colesterol? _________
Fecha de su último examen de sangre oculta en heces fecales?
__________
Colonoscopía, si mayor de 50 años? _________
Fecha del último examen de próstata, si
mayor de 50 años?__________________________________________
Historia Médica Familiar: Por favor cheque y describa si algún miembro de su familia (incluyendo padres, hermanos
y abuelos) han tenido:
_____Cáncer __________________ _____Hipertensión ______________________
_____Enfermedad del corazón_______________ _____Diabetes __________________
_____Embolia __________________ _____Enfermedades Mentales ______________
_____Adicción _________________
_____Glaucoma _________________________
_____Desórdenes de la sangre _______________ _____Otros______________________
Prevención:
Fuma? Sí No Solía fumar Tipo____________ Número de años______ Alguna vez ha
tratado de dejar de fumar?______
Año que dejó de fumar ______ Exposición pasiva al humo del cigarro?_____________
Ingiere bebidas alcohólicas? Sí No Solía beber Cantidad_________ Tipo________
Frecuencia__________
Usa cinturón de seguridad? Sí No
Usa casco cuando utiliza la bicicleta? Sí No
Toma bebidas con cafeína? Sí No
Usa drogas (incluyendo Mariguana, Cocaína, etc.)? Sí No
Describa___________________________
Usted se involucra en actividades que lo ponen en riesgo de contraer SIDA? Sí No
Describa_______________
Desea que se le haga la prueba del SIDA? Sí No
Trabaja con algún material ocupacional peligroso como químicos, pinturas, asbestos, etc.? Sí
No
Esta usted en alguna relación en la cual ha sido agredido físicamente? Sí No
Alguna vez ha sentido temor hacia su pareja? Sí No
Tiene armas en su casa? Sí No Si respondió “Sí”, se encuentran fuera del alcance de los niños
y se encuentran descargadas?______________
Tiene un Testamento de Vida? Sí No
Le gustaría recibir información sobre el Testamento de Vida? Sí No
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AUTORIZACION PARA LIBERACION DE INFORMACION MEDICA
__________________________________
(Escriba el nombre completo del paciente)
___________________________________
(Domicilio)
___________________________________
(Ciudad, Estado, Código Postal)
_____________________________________
Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año)
___________________________________________
Número de Seguro Social
___________________________________________
Teléfono (Casa)
A solicitud del interesado, Yo _______________________, doy autorización a __________________
(Nombre del Paciente)
(Nombre de la clínica)
_________________________________ para liberar:
_____Historia Médica
_____Reportes de Radiología
_____Cartilla de Vacunación/Inmunizaciones
_____Notas de Seguimiento
_____Resultados de electrocardiograma (EKG)
_____Reportes de Laboratorio
_____Otros Reportes Ancilares
_____Otros_________________________
_____Yo doy _____Yo NO doy autorización para liberar información relacionada con el SIDA (Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida) o Infección con VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana), cuidado psiquiátrico y/o
valoración psicológica, y tratamiento por abuso de alcohol y/o drogas.
LIBERAR INFORACION A:
____________________________________________
Nombre de la Compañía/Agencia/Instalación/Persona
____________________________________________
Dirección
_____________________________________________
Ciudad, Estado, Código Postal
PROPOSITO DE LA DIVULGACION:
_____REFERIDO A ESPECIALISTA
_____SEGURO MEDICO
_____COMPENSACION AL TRABAJADOR _____CAMBIO DE DOCTOR
_____INVESTIGACION LEGAL
_____DETERMINACION DE DISCAPACIDAD
_____PERSONAL
OTRO (ESPECIFIQUE)________________________________________________________________
Favor de proporcionar un teléfono donde se le pueda localizar de DIA, en caso de que necesitemos
contactarlo(a):________________________________
Doy autorización para la divulgación de la información de salud perteneciente al paciente arriba mencionado. Esta
autorización es válida por 90 DIAS a partir de la fecha en que se firme. Entiendo que puedo cancelar esta petición a
través de una notificación por escrito pero que no afectará ninguna información que haya sido liberada previo a la
notificación de cancelación. Entiendo que la información usada o divulgada puede estar sujeta a re-divulgación por
la persona o clase de personas o instalación que la recibe, y ya no estará protegida por las regulaciones federales.
Entiendo que el proveedor medico a quien se le provee esta autorización no debe condicionar su trato a mi persona
dependiendo si firmo o no la autorización.
___________________________________
_______________________________
Firma del Individuo (o guardián o Representante
Personal del estado del paciente)
Fecha
INFORMACION MEDICA LIBERADA
Historia Médica______
Reportes Radiológicos_____
Cartilla de Vacunación/Inmunizaciones_____
Notas de Seguimiento_______
Resultado de electrocardiograma (EKG)__________
Otros_________________________
Reportes de Laboratorio__________
Otros Reportes Ancilares_________________
_______________________________________
____________________________
Especialista en Liberación de Información
FECHA
FOTOCOPIA DE ESTA LIBERACION ES VALIDA ASI COMO LA ORIGINAL.