PDF (Capítulo 4)

Capítulo 4
AFASIAS
Responder a la pregunta de cómo está dada la organización cerebral del
lenguaje es una tarea que ha ocupado a neurólogos, psicólogos y lingüistas, sin que se haya encontrado aún una respuesta satisfactoria. El estudio que quizás más ha aportado en este sentido es el de las afasias, es
decir, las alteraciones del lenguaje como consecuencia de lesiones cerebrales. La historia de las afasias, como hemos visto (Cfr. capítulo 1), se
remonta a 1861 cuando Paul Broca describe ante la Sociedad Antropológica de París la historia de un paciente que, a los 60 años, pierde su
capacidad para hablar. Si bien él comprendía todo lo que le decían, sólo
era capaz de pronunciar la sílaba TAN. Al examinar el cerebro de este
paciente, se encontró una marcada atrofia de la tercera circunvolución
frontal. Posteriormente, Broca presenta otros casos que confirman la relación entre el lenguaje y el hemisferio izquierdo, y enfatiza en que la capacidad para articular el lenguaje es función de la región inferior de la tercera
circunvolución frontal o, como se ha venido llamando, el área de Broca
(Albert, 1988; Geschwind, 1966,1970; Goodglass, 1989; Hecaen, 1969).
Siete años después de las observaciones de Broca, Kari Wernicke describe otro tipo de alteración del lenguaje, en este caso resultante de la
lesión en la primera circunvolución temporal y caracterizado, según él,
por la pérdida de las imágenes auditivas de las palabras que se manifiesta
por una dificultad para comprender el lenguaje. A partir de entonces, se
comienza a hablar de dos centros del lenguaje: el centro motor y el centro sensorial, cuya lesión conlleva a dos tipos diferentes de alteración en el
lenguaje, distinción que aún hoy se considera válida (Geschwind, 1966).
Wernicke postula también la existencia de otro tipo de afasia resultante de la lesión de las fibras que comunican la tercera circunvolución frontal
con la primera circunvolución temporal y le da el nombre de afasia de
NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA Y COGNOSCITIVA
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conducción. También en esta época, es Wernicke quien plantea los principales modelos de producción del lenguaje, que aún se consideran válidos,
y que se vieron fortalecidos por las observaciones de Geshwind, quien, a
partir de esta concepción asociacionista ha hecho una descripción de los
síndromes de desconexión. De acuerdo con la concepción asociacionista, la
interpretación de una palabra oída, proveniente del exterior, es primero
recibida por el área auditiva primaria, pero para ser comprendida debe ser
procesada en el área de Wernicke. Si esa información va a ser pronunciada,
es necesario que una representación deba ser dirigida al centro de las imágenes motoras de las palabras, o área de Broca, donde se obtiene la imagen
articulatoria de las palabras que, finalmente, va a poder ser pronunciada a
través del control motor que va a regular los órganos requeridos para el habla.
A partir de esto, surge el esquema clásico de las afasias, propuesto por
Litchtheim-Wernicke (Fig. 4-1), y al cual Geschwind le intentó dar soporte
anatómico. Éste plantea que existen tres centros del lenguaje: el centro
motor (o de las imágenes motoras de las palabras), el centro auditivo (o de
las imágenes auditivas de las palabras) y el centro de los conceptos, cada
uno de ellos, comunicados entre sí. A partir de esto, Litchtheim postula los
siete tipos de alteraciones afásicas resultantes, bien sea de la lesión en esos
centros o de las vías que los comunican entre sí:
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m
Fig. 4-1
Esquema de Litchtheim- Wernicke
AFASIAS
1)
La lesión en el centro de las imágenes motoras de las palabras (M) va
a llevar a lo que conocemos como la afasia tipo Broca, el trastorno en el cual
el paciente tiene dificultades para producir el lenguaje, presenta un discurso telegráfico, lento y con perseveradones.
2)
La lesión en el centro de las imágenes auditivas de las palabras (A)
causa un trastorno diferente, conocido como la afasia tipo Wernicke.
3)
Cuando se lesiona la vía que comunica estos centros (A-M), aparece
la afasia de conducción, cuyo trastorno fundamental son las dificultades en
la repetición.
4)
La afasia motora transcortical'aparece cuando la lesión afecta la vía
que comunica el centro de las imágenes motoras de las palabras (M) con el
área de los conceptos (E).
5)
La afasia sensorialfranscortica/surge cuando la lesión ocurre en la vía
que comunica el centro de las imágenes auditivas de las palabras (A) con el
área de los conceptos (E).
6)
Cuando la lesión compromente las vías que conectan el centro de las
imágenes motoras de las palabras con los centros de producción motora del
lenguaje (m), surge lo que conocemos como afemia.
7)
Por último, cuando la lesión compromete las vías (a) que se dirigen
hacia el centro de las imágenes auditivas de las palabras, surge el cuadro
de sordera pura a las palabras.
Como se puede ver, estos enfoques se caracterizan por el compromiso de regiones corticales responsables de las diferentes funciones del lenguaje.
En contraposición a los enfoques localizacionistas y asociacionistas, surge una serie de autores que no están de acuerdo con hablar de unos centros
del lenguaje y consideran que una actividad tan compleja como ésta debe
comprometer al cerebro como un todo. Para Pierre Marie, por ejemplo, la
afasia de Broca no es más que una afasia sensorial sumada a una anartria^ y
señala, además, que los pacientes que se consideraban como afásicos de
Broca presentaban lesiones amplias, corticales y subcorticales, que no se limitaban a la tercera circunvolución frontal. Una posición intermedia entre las
1
El término se refiere a una alteración del habla, no del lenguaje, y aparece como consecuencia de lesiones en el núcleo reticular, en la parte anterior y rodilla de cápsula interna o
en la cápsula externa.
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corrientes localizacionistas y globalistas es la consideración de zonas funcionales corticales. Según esta concepción, postulada en particular por el
neuropsicólogo soviético Alexander Luria, el lenguaje es el resultado de la
actividad de sistemas fisiológicos complejos y jerárquicos, correspondientes a
diversas zonas corticales, cada una de las cuales posee su propia organización
funcional y aporta su contribución específica a la función (Luria, 1978).
En relación con la clasificación de las alteraciones del lenguaje, se han
hecho múltiples intentos de clasificación y de interpretación de las afasias,
utilizando, en muchos casos, distintos términos que designan la misma realidad. Hay muchos conocimientos sobre los cuales la totalidad de autores
están de acuerdo, por ejemplo, que lesiones de diferente localización en el
hemisferio izquierdo producen alteración de aspectos particulares del lenguaje. Las lesiones en el hemisferio derecho usualmente no conducen a alteraciones del lenguaje, pero sí a cambios en aspectos que lo acompañan,
como la prosodia o la entonación (Cambier, 1982,1983; Joanette, 1990).
Las clasificaciones de las afasias se diferencian en que algunas son principalmente anatómicas o clínico-anatómicas, mientras que otras sitúan el
problema de la afasia en un marco conceptual, en relación con la anatomía
funcional y la fisiología del lenguaje (Manning, 1978; Montañés, 1987. Las
principales características clínicas de las afasias se resumen en la tabla 4-3).
4.1
Clasificación de las afasias
La clasificación de las afasias, realizada específicamente por la escuela de
Luria, distingue cuatro tipos de afasias posteriores y tres anteriores.
4.1.1 Afasias posteriores
4.1.1.1 Afasia acústico-agnósica
Ésta se asocia con lesiones en la primera circunvolución temporal o área 22
de Brodmann (Fig. 4-2). El paciente presenta un leguaje espontáneo fluente, con prosodia aumentada y con una gran producción de parafasias2 (de
2
Las parafasias son sustituciones de palabras que pueden responer a patrones de cercanía
fonológica (como PERA por TERA), o de significado (como MANZANA por PERA). Los pacientes con esta afasia cometen gran número de errores y por ello se habla de «ensaladas
de palabras*, que a veces se convierten en una jerga incomprensible.
AFASIAS
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predominio semántico, pero también fonológico) que en ocasiones llegan a
constitiur lo que se denomina una jerga o ensalada de palabras. El trastorno
fundamental aparece en la comprensión, que se ve muy comprometida,
con enajenación del sentido del lenguaje y dificultad en la discriminación
de fonemas. La repetición, a su vez, está muy comprometida y la lectura
sólo es correcta para ideogramas (como logotipos de marcas que se entienden, no por leerlos, sino por un reconocimiento familiar), rasgo que
curiosamente resulta similar a los niños en etapas prelectoras. La escritura
se encuentra también alterada en forma paralela al lenguaje oral. Así, pues,
la principal alteración en este tipo de afasias consiste en que las personas no
pueden comprender el sentido del lenguaje, ya que les es imposible
decodificar los sonidos como elementos significativos del lenguaje, de forma que escuchan su propia lengua como si fuera una lengua extranjera
(Luria, 1978; Manning, 1992; Auerbach, 1982; Bachman, 1986).
Fig. 4-2
Áreas de Brodmann
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AFASIAS
Comprometidas
(especialmente en los
casos más graves).
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En ocasiones comprometidas de forma
paralela al lenguaje
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NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA Y COGNOSCITIVA
74
La distinción entre esta afasia y la acústico amnésica (que veremos a
continuación) tiene que ver más con un problema de memoria verbal
puesto que, en este caso, el problema principal es la decodificación de los
sonidos. Estos pacientes afásicos son los únicos que no tienen un "monitoreo",
una conciencia de sus dificultades. Sus alteraciones en la prosodia evidencian un intento por compensar sus problemas de lenguaje.
ANÁLISIS DE UN CASO DE AFASIA ACÚSTICO AGNÓSICA
Paciente de 12 años, con epilepsia parcial sintomática y antecedentes de
toxoplasmosis. En la resonancia magnética se informa "compromiso simétrico de los lóbulos temporales, que sugiere etiología herpética y lesiones frontales y parietales que pueden explicarse por vasculitis asociada a meningoencefalitis".
Evaluación neuropsicológica:
Se encontró una paciente alerta, colaboradora y atenta,
Su lenguaje espontáneo es fluente, con un débito aumentado pero vacío y
carente de significado, con producción de parafasias semánticas, fonológicas y
neologismos que conforman una "ensalada de palabras" con una "jerga
neologística".
La comprensión verbal está seriamente comprometida tanto para el lenguaje
dialogado como para órdenes sencillas o complejas. Con lenguaje no-verbal,
como gestos y mímica, su comprensión y seguimiento de órdenes es adecuada.
La repeticiones imposible. Produce un número significativo de emisiones incomprensibles, con deformación fonológica total.
La lectura en voz alta está igualmente comprometida, sin embargo la lectura
interna está conservada: es incapaz de señalar cualquier elemento ante orden
verbal, pero al presentarle la palabra escrita y tres estímulos (el elemento
clave y dos distractores) la identificación es de 75%, en contraste con un 0%
ante la palabra oral.
La escríturaes el nivel más conservado del lenguaje, aunque a su vez presente
paragrafias fonológicas por omisión, perseveradón o transposición de letras,
La escritura por copia está más conservada. La denominación escr/taante confrontación visual está conservada frente a palabras muy comunes, de alta familiaridad.
AFASIAS
La denominación ora/se encuentra significativamente alterada por el compromiso
en la producción del lenguaje,
En una tarea de clasificación semántica de categorías biológicas (frutas, verduras, animales) y no-biológicas (herramientas, prendas, transportes), demuestra una conservación de su memoria semántica. Realiza adecuadamente las
clasificaciones, exceptuando las verduras donde incluye frutas y flores.
El cálculo escrito para operaciones sencillas está conservado.
Se realiza, a su vez, la evaluación de funciones de reconocimiento de sonidos
no-verbales, de sonidos naturales y de identificación de la fuente del sonido,
ante animales. En estas tareas se demuestra una marcada incapacidad para
identificar o discriminar cualquier sonido significativo. Sin embargo, no presenta compromiso de la habilidad para discriminártenos, alturas, melodías o
secuencias tonales. Se aplica una prueba de habilidad musical, en la cual su
desempeño es excelente.
Las habilidades visuales construcc/onalesestán conservadas. Realiza correctamente la copia de figuras sencillas y complejas, siguiendo una secuencia adecuada y teniendo en cuenta detalles y tamaño.
En una tarea intelectual de completadón de secuencias lógicas (Raven - Color), su ejecución es adecuada en los estímulos más simples de cada secuencia, pero presenta errores significativos cuando se complejiza la tarea. En total, realiza 13/36 secuencias correctas. Su forma de trabajo es más bien intuitiva
y rápida, pero inteligente y con buena disposición.
Es consciente de sus dificultades para expresarse pero no hay un monitoreo
interno de su producción, pues, en ocasiones, genera coherentes discursos
prolongados con la aparente convicción de que está produciendo lenguaje correcto. Ante los errores que produce al escribir, por ejemplo, sí es perfectamente crítica.
Diagnóstico neuropsicológico:
Se trata de una niña de 12 años con un compromiso bilateral de lóbulos
temporales, de predominio izquierdo, en quien se evidencia claramente la
presencia de los siguientes transtornos:
* Afasia acústico agnósica, con el cuadro característico de "sordera pura a las
palabras". Existe una notable alteración de la capacidad de discriminación
fonológica que compromete todos los niveles del lenguaje.
* Ausencia de alexia, lo cual permite la comunicación escrita con la paciente.
75
NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA Y COGNOSCITIVA
76
* Agrafía fonológica.
* Compromiso de la memoria verbal,
* Agnosia auditiva verbal y no verbal.
* Ausencia de amusia.
* Conservación relativamente buena de las funciones intelectualesconceptuales.
***
4.1.1.2 Afasia acústico amnésica
Este segundo tipo de afasia se asocia con lesiones en la zona temporal
medial (área 21 y, parcialmente, área 37 de Brodmann), en la región posterior del giro temporal o del giro angular (áreas 22, 41 y 42 de Brodmann),
con extensiones a la sustancia blanca cortical y subcortical. El lenguaje se
caracteriza por ser fluente, con producción de parafasias semánticas, con
conciencia de los errores, y con una comprensión comprometida, donde
el trastorno fundamental no está en la unidad del fonema, sino en la
unidad de la palabra. Es, más bien, un transtrono en la memoria verbal
operativa, donde la denominación está muy comprometida y la clave
fonológica no ayuda a la evocación de la palabra. Una característica muy
importante que diferencia a los pacientes con afasias acústico amnésicas
y amnésicas consiste en que en los primeros no importa qué tan larga sea
la clave fonológica en el intento por ayudarle en la denominación, pues
son incapaces de recordarlo; mientras que en los amnésicos, como el problema está en la evocación de la palabra, la clave sí funciona. En la repetición hay una tendencia a repetir los últimos elementos, y se evidencia
alteración en la lectura y una conservación en la escritura de automatismos
únicamente.
Puede presentarse, también, junto con otro elemento importante
de las afasias posteriores, el paragramatismo, que consiste en un exceso
de utilización de partículas gramaticales (preposiciones, conectores, etc.),
en contraposición a la ausencia de sustantivos y verbos. Es interesante
contrastar esto con el cuadro de afasia motora, en donde los pacientes,
aunque tienen muchas dificultades para hablar, son capaces de emitir en
su discurso elementos suficientemente significativos sin partículas gramaticales (agramatismo. Ver: Luria, 1978).
AFASIAS
77
ANÁLISIS DE U N CASO DE AFASIA ACÚSTICO AMNÉSICA
Paciente LFH, de 61 años, diestro, con un nivel de escolaridad de 3 o de primaria,
cuya enfermedad comenzó en forma súbita, dos meses antes, con presencia de
escotomas centellantes durante breves segundos, seguido de pérdida del conocimiento por 3 ó 4 horas, dificultad para expresarse, desviación de la comisura
labial hacia la derecha y debilidad del hemicuerpo derecho. Como antecedente
importante, el paciente tenía historia de hipertensión, poliglobuliay diabetes. En la
escanografía se evidenció infarto en región temporo-ocdpital izquierda.
Evaluación neuropsicológica:
Se encuentra un paciente orientado en las tres esferas, atento y colaborador,
Lenguaje espontáneo:ante la pregunta "¿qué fue lo que sucedió?" se evidencia
un lenguaje fluido, con ritmo de emisión normal, pero con una cantidad considerable de parafasias semánticas y literales, además de neologismos:
"Un asunto que me dio en la cabeza hace 4 días estoy aquí, en el instituto de
lo tor no puede poder leer asíbien. Eso yo estaba trabajando en un calentador en un barrio que está cerquito yyo me voy a coger el este y lo fui a llevar
y me traté como de levanciarme. Yo me vancié otra vezy fula llevarme un
vaso de agua. Me llevaron a que viera el mecánico, no, el médico y pasó
como tres horas en eso de vueltas".
Denominación•/las claves fonológicas le ayudan en pocas ocasiones. Produce un
número considerable de errores tanto semánticos como fonológicos:
Estímulo
Respuesta
Gasito
Rauco
Garito
Gatico
Garrió
78
NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA Y COGNOSCITIVA
Polimto
Pabellito
Canatallo
Perullito
Canatarío
Varíto
Pajarito
Pinto
Sub
Sapto
Sábano
Salero
Paso
Sopo
Maseca
Camisca
Dolaban
Polabar
El... se llama... hueco, no
pero no se llama así porque
hueco se puede llamar decir
no es así, hueco pero tiene
otro nombre no me acuerdo
bien de cómo se llama.
AFASIAS
79
Ante la presentación de figuras que corresponden a una actividad, se evidencia el
mismo tipo de equivocaaones, pero es interesante anotar que sus errores denotan
una acción, 10 cual demuestra que el aspecto gramatical se encuentra conservado.
Barriendo
Vallando, la laurel, la disco,
saludar, rapurar, calentador,
barritar.
Cosiendo
Venejar, valentar.
Pintando
Polor, veinar, peinar, disco,
fenolabrador.
Repetición: comprometida en forma paralela al lenguaje oral y a la denominación. Sólo repite correctamente palabras muy sencillas;
Sol
Sd
Niño
Nño
El niño toma café
Elduerme, homo, el hombre,
camino en la edad.
Yo camino por la calle
En la cae/la,... Se me olvidó.
Comió, tomé, en la calle
paitaba.
Lectura: las letras las reconoce inmediatamente. Con las sílabas presenta confusión fonológica. Las palabras comunes las reconoce en forma inmediata en
la mayoría de los casos. Si requiere un análisis fonológico es incapaz de leer:
Patriotismo
Faterismo
Soberbia
Sombrerería
NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA Y COGNOSCITIVA
80
Dromedario
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Romere, roma/ero,
romane, es muy trabajito
porque yo ya puedo decir
lo que sea con la señorita lo
mesis lo meses, los meses
de son los de los meses y
asíotra cosa, por ejemplo
lo que me dijo...
j
L
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Paciente LFH. Dibujo espontáneo, escritura al dictado y
copia.
Escritura: sólo realiza en forma correcta y automática su firma.
4.1.1.3
Afasia amnésica (anomia)
El trastorno fundamental de este tipo de afasia tiene que ver con la evocación y la asociación entre el percepto visual y la palabra. Se diferencia
de la anterior en el hecho de que en la acústico amnésica el problema está
a nivel de la memoria verbal operativa, a nivel del reconocimiento de los
sonidos; mientras que en ésta la alteración se ubica a nivel de la relación
entre el "dato" visual y las imágenes de significado de las palabras. La
afasia amnésica se asocia con lesiones angulares y supramarginales, y de la
región parieto-témporo-occipital (PTO; áreas 39 y 40 de Brodmann). El
lenguaje expresivo, si bien es fluente, se ve alterado por una dificultad en
la denominación, causada por una pérdida de la representación mental
de la palabra, en el que la clave fonológica sí resulta de utilidad. La prosodia y la repetición se ven conservadas, aunque a veces la segunda puede
estar levemente comprometida, al igual que el lenguaje expresivo. A nivel de lectura no aparece anormalidad, pero a nivel de escritura se observa
disortografía, un trastorno de la escritura relacionado con el léxico, en donde los pacientes escriben "fonológicamente", i.e. "DEBO", "SANAORIA",
"KIERO" (Luria, 1978; Kremin, 1989; Warrington, 1983; 1987).
AFASIAS
ANÁLISIS DE UN CASO DE AFASIA AMNÉSICA
Paciente HH, de 54 años, con historia de revascularización cardíaca hacía 7
años y reintervenido nuevamente hacía un mes, después de lo cual presenta
severo compromiso del lenguaje y de las funciones práxicas. Presentó ACV
embólico con secuelas de hemiparesia derecha y afasia. Al examen neurológico
lo encuentran consciente, orientado, con afasia nominal moderada, pupilas
isocóricas fotorreactivas, simetría facial, fuerza y tono simétricos, sensibilidad
preservada y coordinación normal.
Evaluación neuropsicológica:
Presenta un lenguaje espontáneo escaso por severo olvido de palabras, pero
fluente, sin dificultades articulatorias y adecuadas construcciones gramaticales.
"Miproblema es todo lo que son... esto es lo más... lo nota uno es cualquier..."
Comprende órdenes sencillas corporales, pero presenta una rápida pérdida
del sentido del lenguaje,
En la denominación se observa una marcada dificultad para evocar las palabras. Como errores, predominan el aumento en la latencia de respuestas, la
ausencia de respuestas, las descripciones y el paragramatismo o sobreutilización
de las partículas gramaticales. Aunque el acceso espontáneo a la palabra es
muy difícil, con la clave (presentada entre paréntesis), ei paciente evoca inmediatamente las palabras en forma correcta:
Estímulo
Respuesta
Este es el... el... (PA). Pájaro.
52
NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA Y COGNOSCITIVA
Esto sí es... claro, espérate
un momentico, de comer..
(CU). Cuchara.
Tiene su cola larga... como
es... (GA). Gato.
Esto síes el famoso... y o trabajé. ..yo lo traje deJapón
y son... unas maquinitas de
coser... (Hl), El hilo, claro.
Un árbol muy bonito.
Sí, esto es para..
AFASIAS
8.3
Claro, deaquí{señáa) es el...
(BO). Botón.
Esto síes... claro... el pajarito. .. y esto es... (JA). Jaula,
claro.
Repite sin dificultad sílabas, palabras y frases, con alguna tendencia a la
perseveradón.
Presenta un severo compromiso de la lectura. En pruebas de reconocimiento, reconoce letras pero no palabras.
La escritura al dictado es imposible y copia con dificultad algunas palabras.
Sólo está parcialmente conservada la escritura automática.
4.1.1.4
Afasia semántica
El último tipo de afasia posterior descrito por Luria, y que solamente algunos autores a su vez identifican, es la afasia semántica. Se asocia con
lesiones en la región parietal superior o en la confluencia PTO. Esta afasia
es una alteración en la cual todos los niveles clásicos de evaluación del
lenguaje, como la prueba de lenguaje espontáneo, la denominación, la
repetición, la lectura y la escritura, están conservados. Sin embargo, hay
un compromiso significativo de la capacidad del paciente para procesar y
comprender estructuras lógico-gramaticales complejas. Todo aquello que
implique manejar conceptos espaciales al interior del lenguaje está muy
comprometido, por ejemplo: manejar relaciones temporales (¿Febrero es
antes que junio?), relaciones atributivas (¿El padre de mi hermano es mi
tío?), relaciones en voz pasiva (¿El sol es iluminado por la tierra?), cons-
NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA Y COGNOSCITIVA
84
trucciones gramaticales complejas (Pedro, quien trabaja en la oficina de
correos, fue a visitar a su primo Juan, quien vive con Octavio, el ayudante
de la fábrica, pero ya había salido. ¿Quién había salido? ¿Quien es Octavio?
¿Quién trabaja en la oficina de correos?) y construcciones comparativas (¿Es
verdad que el caballo es más grande que el conejo pero menos grande que
un elefante?).
4.1.2 Afasias anteriores
4.1.2.1 Afasia motora aferente (de conducción)
Se asocia con lesiones en la circunvolución postcentral (somato-sensorial)
inferior (área 43 de Brodmann) o aquellas que tienen que ver con las
áreas 41, 42, 22 o 4 de Brodmann o que comprometen la ínsula y la
sustancia blanca subcortical (vía que comunica al área de Broca con el
área de Wernicke). Está caracterizada por un lenguaje espontáneo fluente, con una marcada disociación automático-voluntaria, con parafasias
fonológicas que en ocasiones llevan a la "jerga fonológica" y a una producción de ensayos sucesivos en el lenguaje. La comprensión y la denominación están relativamente conservadas, y la repetición y la escritura
son aquellos niveles con un gran compromiso, al igual que el lenguaje
oral, en lo que se refiere a la producción.
En este tipo de afasia, la alteración está a nivel del articulema y no del
fonema3. Es decir, es un problema articulatorio, ya que lo que se afecta es la
formulación de la programación de las órdenes articulatorias para la producción del lenguaje. Por ello, su característica principa! es la disociación
automático-voluntaria, donde puede existir una producción espontánea
perfecta, pero ante una orden verbal se presenta el error. El nivel más comprometido es el de la repetición (Tanabe, 1987; Damasio, 1980; Demeurisse,
1991; Feinberg, 1986; Kohn, 1984).
3
Recuérdese que en la afasia acústico agnósica el problema está en el fonema y en su
comprensión; en la acústico amnésica, en la palabra y en su comprensión, y en la amnésica,
en la evocación de la palabra.
AFASIAS
85
ANÁLISIS DE U N CASO DE AFASIA MOTORA AFERENTE
Paciente N.S., de 49 años de edad, casada, diestra, escritora, quien relata que se
encontraba escribiendo y al incorporarse experimentó súbitamente una sensación de mareo, parestesia en el miembro superior derecho y dificultad para articular las palabras. No hubo pérdida de conocimiento ni caída al suelo. Como
antecedente importante había presentado infarto de miocardio hacía dos años
aproximadamente.
Examen neurológica: se encontró hiperreflexia generalizada sin signos
piramidales e hipoestesia para todo tipo de sensibilidad en el hemicuerpo
derecho. La escanografía reveló una zona de hipodensidad a nivel del lóbulo
parietal izquierdo, hallazgos relacionados con una isquemia en el territorio
correspondiente a la arteria cerebral media.
Evaluación neuropsicológica:
Se encontró una paciente alerta, orientada, con marcado compromiso del
lenguaje.
Su lenguaje espontáneo es fluente, correcto sintácticamente y con adecuada
selección lexical pero con déficit articulatorio severo. Produce frecuentes
parafasias fonológicas, producto de mecanismos de sustitución, inversión,
omisión, adición y reduplicación; es evidente la dificultad para lograr la pauta
articulatoria de las palabras, produce frecuentes autocorrecciones y aproximaciones sucesivas de la estructura fonológica correcta.
Neuropsicólogo: Cuéntenos qué fue lo que pasó.
Paciente: Sí, que yo me iba a bañar... abañar, en fu... en la... ene/... allá en
elbannio.
N P: A bañar en la ducha.
P: Sí, sí, y entonce depronte yo... deprendo o sea, yo senté una... laa... allíallí,
la... la... esa la... así{se señala la cabeza) esta, esta, la... así... no sé, y no
cobie... no me cobia y entonces me fue y me voya recomer... meacon... me
a con... me aa....
NP: ¿A recostar?
P: Meacon... exactamente.
N P: Doña N., ¿cuántos años tiene usted?
P: Veinte... sí... 1,2,3,4,... casi... la medio... ta... me... medio, medio, midió...
e... e... como el ma... el medio... No, casi el medio este, el me... el... el...
como/es... no le puedo explicar Sí, ¿mi mediotimoya?... Casi medio timo...
NP: Casi medio siglo...
?:Eh... ¡Claro!... ¡Claro!
NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA Y COGNOSCITIVA
86
En la denommaaónhay una moderada anomia, pero conserva la capacidad para dear,
por medio de señales, para qué sirven los objetos que se le presentan;
Estímulo
Peinilla
Respuesta
Una be,.. una benuria,..
para ponerla (hace el gesto
de utilización),,, una... be/...
una espina... espi...
peinidia... peí nidia.
Destapador
Eso para tele... papado...
puede sen.. para que...
que. ..no... para el pase o..
no, ¿para qué?
¿Para destaparla Coca-Cola?
Sí, o también para el
espido,., destapador.
Caballo
Un... un... el... el burro.,
el... pa... lape... un
pabanio... papdio.
Flor
La... la... comokimadr...
bosa... la bosa sí... no...
pero m i mam.. m i mamá...
la sí.., esa. i No!... un mo
mentito... mi mamá es roía,
bofa... bosa,., bosa... era sí...
me sacuerda... bo eso... eso...
era m i mamá... síya, rosa.
Zanahoria
Lafo...la...la...la... fanaoria,
fanaoria.
AFASIAS
87
Televisor
Elfena... elfa... e/sí, pa...
para hacerlo pa p o r la tar
de,,. por la noche, ..el... el,
eltetenasorne... el
tétanos,.. el tenena for...
tenefor.
Maleta
Es... es... la... pa... para lo
niños... una... venera...
véneta...
Árbol
Avión
Unbamor... bamonr... bamol.
Elvavor... elvavión... avor...
aven., avor... avión..
Casa
Una... la... la... ai... lamí...
mi... mi... micafona... ni
fana... mi tana.... tana... fasa,
fasa.
Teléfono
El tafor... tafune,., te... te...
tefor... tefota... tefonete... tef
ondete.
Sombrilla
Mía torna... para forma..
para la furnia.
En las tareas de repetición, lectura y escritura se observa una alta tasa de
errores fonológicos. Para evaluar profundamente el tipo de sustituciones, se
presentaron a la paciente 120 palabras de estímulo, Los tipos de error fueron
muy semejantes en las tres tareas.
En la lectura produjo 72 parafasias fonológicas; 24 ocurrieron por sustitución
(FORNO por GORDO), 6 por adición (DESPUÉS por PUES), 4 por omisión
(CASO por ESCASO), 2 por desplazamiento (TEPESA por PESETA), 3 por
reduplicación/sustitución (MEDIR por MEDIDA). En otras respuestas se presentaron más de dos mecanismos, como sigue; I I por omisión + sustitución
(ALGO por ALGUIEN), 2 por adición + sustitución + 0/77/s/d/7(GENIAFANDIA
NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA Y COGNOSCITIVA
por GIMNASIA), I por sustitución + adición + desp/azamiento{\íSCUE.NJO por
EXTENSO), I por desplazamiento + sustitución + omisión {\Nff\NE por IMAGEN), I por reduplicación/sustitución + ac//c/ó^7(DEDUORpor DOLOR), 3
neologismos (SUFENE por GUITARRA) y 2 parafasias semánticas (ALTURA por
ARRIBA).
4.1.2.2 Afasia motora eferente
Esta afasia también es llamada de Broca o afasia no fluente. Se asocia con
lesiones en la tercera circunvolución frontal (área 44 de Brodmann) o en
la ínsula, que compromete además sustancia blanca y ganglios básales.
Se caracteriza por un lenguaje no fluente, disártrico, fragmentado, donde hay un gran esfuerzo en la producción, con expresión telegráfica y
agramática, con una mejor ejecución de series automatizadas (números,
meses del año, etc.) y con una prosodia atenuada. La comprensión, aunque no está totalmente conservada, es superior al lenguaje espontáneo.
La repetición está alterada, la denominación es buena con clave, y la
lectura y la escritura están comprometidas en forma paralela a la alteración del lenguaje oral. En esta afasia, el trastorno fundamental se relaciona con la desautomatización verbal y con el agramatismo; en ocasiones,
la desautomatización del lenguaje es a tal punto que lleva a conformar lo
que se denomina el acento extranjero (Alajouanine, 1960; Knopman,
1983; Tramo, 1988; Alexander, 1990; Caramazza, 1981; Heilman, 1976;
Henderson, 1985; Moen, 1996; Mohr, 1976).
ANÁLISIS DE UN CASO DE AFASIA MOTORA EFERENTE
CON ACENTO EXTRANJERO Y AGRAMATISMO
Paciente I.S. de 27 años, estudiante de último año de derecho, que presentó en
forma súbita un cuadro consistente en lenguaje desautomatizado, con trastornos
articulatorios y agramatismo en el discurso. La paciente relata, de tres años de
evolución, pérdida de memoria, cefalea, que se acompaña de mareo, vómito,
visión borrosa y sueño. A su vez, se manifiestan fenómenos ilusorios visuales y
parestesias en cara, brazos y piernas. Señala también que con frecuencia presenta
calambres y epistaxis. Como antecedentes importantes tiene HTA, manejada
AFASIAS
89
médicamente. Ha tenido cinco abortos de etiología desconocida. El examen
neurológico, exceptuando las características del lenguaje, se informa como normal.
Evaluación neuropsicológica:
En el examen neuropsicológico, realizado en enero de 1989, se encuentra
una paciente alerta, orientada, con un lenguaje espontáneo no fluente, pero
sin marcado déficit articulatorio, con un vocabulario restringido, producción
lenta, laboriosa, con producción de parafasias y prosodia atenuada por efecto
de arrastre de las palabras, que lleva a percibir su lenguaje como si fuera de
un extranjero.
En el discurso espontáneo y la descripción de una lámina, se evidencia un
profundo agramatismo, con fallas en los cambios de los tiempos verbales y
en la conjugación de los mismos, transformaciones gramaticales, inadecuado
manejo de estructuras complejas y alteraciones de memoria. A continuación,
aparecen algunos de los errores cometidos en la prueba de agramatismo:
Descripción de una lámina:
No me acuerdo como llama esto... esto dejabón... Señora deja abierto agua
y derrama... agua.
Continuación de frases:
Futuro:
La semana próxima Susana VA A VER una película
Preposiciones:
Los maestros se asombraron EN el buen rendimiento de los alumnos.
Mis amigos vinieron A mipara llevarme al aeropuerto.
Los estudiantes hablaron CON las enfermedades más comunes.
Sólo hayplazo para entregarlos formúlanos EL DÍA DEhoy.
Correspondencias de plurales:
LAS azúcares
NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA Y COGNOSCITIVA
90
Transformaciones gramaticales:
Sustantivo a verbo:
Pintura
Pinta
Belleza
Bella
Verbo a sustantivo;
Pensar
Pensaron
Volar
Vuela
Limpio
Limpieza
Vivir
Muerto
Visible
Desvisible
Igual
Falso
Adjetivo a verbo:
Antónimos:
Ordenamiento de frases:
Las palabras aisladas las encadena de forma incorrecta
EL/PESCA/EN/EL/RIO/NIÑO
La comprensión está intacta, si no se manipulan aspectos sintácticos o se exige
un volumen de memoria considerable. La función mnésica se encontró muy
comprometida. La paciente no puede repetir ni retener frases largas o un texto
corto, no logra aprender una lista de palabras ni un conjunto de pares asociados.
En la denominación, sólo se evidenció aumento en los tiempos de respuesta.
La repetición, lectura y escritura están formalmente conservadas.
En la prueba de inteligencia general se encontró, en todas las subpruebas, un
nivel muy por debajo de lo esperado para su escolaridad y actividad intelectual previa.
Neuropsicológicamente se evidencia agramatismo y acento extranjero, alteraciones de memoria, compromiso global de fundones intelectuales, depresión y ansiedad reactivas a la enfermedad.
El acento extranjero tuvo una duración de 8 días y el agramatismo, a su vez,
retrocedió significativamente, aunque subjetivamente anota dificultad para
programar las respuestas, lentificación y cambios en el habla.
La escanografía cerebral es informada como normal, así como los exámenes
de laboratorio y el examen de LCR.
AFASIAS
9t
En el EEG, sin embargo, se registran ondas lentas frontales entre 3-4cps y amplitud
de 40-80mv, de predominio izquierdo. La paciente es estudiada por nefrologíay se
documenta un síndrome anticuerpo antifosfolípido.
4.1.2.3 Afasia por compromiso de área motora suplementaria
Este cuadro de alteración del lenguaje no está dentro de la clasificación de
Luria, no obstante es importante considerarlo. Este trastorno se caracteriza
por un mutismo inicial, una disminución en la producción espontánea de
lenguaje, pero, cuando se produce, éste es bien articulado y sin parafasias.
La comprensión se encuentra conservada y hay un gran contraste entre la
denominación y la fluidez verbal; pueden observarse también vocalizaciones involuntarias y alteración en la mecánica del lenguaje. En general, se
presenta con agrafía y apraxia construccional contralateral asociada.
4.1.2.4 Afemia
La afemia es un cuadro que se asocia con un compromiso limitado del área
44 de Brodmann o área de Broca o con pequeñas lesiones en el giro
prerrolándico en sustancia blanca. Se caracteriza por un mutismo agudo
sin patología laríngea, con una recuperación gradual progresiva, con compromiso articulatorio en la producción del lenguaje, con lentitud, hipofonía
y con marcada disprosodia. Sin embargo no se observa un déficit sintáctico
y hay conservación, tanto de la escritura, como de la comprensión (Schiff,
1983).
ANÁLISIS DE UN CASO DE AFEMIA (MUTISMO POSTRAUMÁTICO)
J.C, paciente de 22 años, soldado, con una escolaridad de V de primaria,
quien al caerse del platón de una volqueta, presenta TCE, al parecer con
pérdida de conciencia de sólo unos minutos, posterior a lo cual queda con
imposibilidad para hablar,
En el examen de ingreso se encuentra un paciente alerta, con signos vitales
normales, herida parietal derecha, PINRL, fondo de ojo y pares craneanos
normales.
NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA Y COGNOSCITIVA
92
En el examen motor no moviliza hemicuerpo derecho espontáneamente, pero sí
con estímulo doloroso. No produce lenguaje espontáneo y cuando lo intenta es
con gran esfuerzo en la iniciación, pero es correcto y su comunicación por escrito
es muy buena:
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Qoé" A I sr c ó /s¿cj. v<c0 \><$i\«zq /
Con diagnóstico de TCE leve, con un Glasgow de 14/15 y con probable cuadro
conversivo, es remitido a psiquiatría,
Este servicio, con base en historia y entrevista a los familiares, cuestiona el
diagnóstico conversivo y lo remite a neuropsicología y ORL para complementar estudio. En ORL se encuentra quiste de amígdala, pero se descarta
que dicha patología sea la causa del trastorno actual.
Evaluación neuropsicológica:
Se encuentra un paciente alerta, orientado, que al parecer tuvo una amnesia
postraumática de varias horas y mutismo total durante cuatro días, a pesar de
que su comprensión, lectura y escritura estaban conservadas.
En el momento de la evaluación, neuropsícológicamente predomina una
amnesia anterógrada y retrógrada, en un paciente adecuado, con crítica de la
enfermedad y con depresión reactiva a los síntomas.
En la escanografía cerebral sólo llama la atención que el cuerno occipital derecho está ocupado por imagen con densidad de tejidos blandos.
En conclusión, hemos visto cómo diferentes aspectos o parámetros
del lenguaje pueden verse diferencialmente comprometidos por lesiones
cerebrales de diversa localización (Basso, 1985; Benson, 1989; Goodglass,
1983; Kaplan, 1983; Kertesz, 1979; Lecours y Lhennitte, 1980; Luria,
1978; Manning, 1992; Montañés, 1987). Hay que tener en cuenta que
la rehabilitación de estos pacientes consiste, más que en un trabajo por
AFASIAS
93
recuperar la función específica, en reorganizarla y recuperarla con un entrenamiento asociado con funciones o habilidades conservadas en el cerebro,
gracias a la plasticidad de éste. Por ejemplo, a los pacientes con anomia
táctil, se les enseña a representar los objetos tocados en su memoria visual
para que así le den nombre, no a lo que tienen en la mano, sino a lo que
están revisualizando. Se busca, entonces, crear mecanismos alternos que
normalmente no se utilizan, pero que pueden servir para recuperar funciones alteradas (Basso, 1989; Knopmann, 1983)4.
4.2.
El enfoque cognoscitivo
Hasta aquí hemos visto un acercamiento clínico a los fenómenos de alteración del lenguaje o afasias; ahora examinaremos la manera en que, a través
de un enfoque neuropsicológico cognoscitivo, pueden entenderse este tipo
de disfunciones. Desde el punto de vista de la neuropsicología cognoscitiva,
cuando se intenta analizar la razón que explica el fenómeno que presenta
un paciente, se realiza una evaluación que busca descubrir el nivel específico
del problema en ese paciente en particular (Manning, 1978; McCarthy y
Warrington, 1990) 5 . Si únicamente nos refiriéramos al enfoque clínico-anatómico, el diagnóstico se limitaría a una correlación de la alteración de los
niveles del lenguaje comprometidos, con la localización de la lesión cerebral,
basado en un estudio clínico con baterías estandarizadas (Lezak, 1995; Kertesz,
1982; De Renzi, 1978). En el enfoque cognoscitivo, el estudio de un paciente -que puede llegar ya con el diagnóstico clínico- se dirige más hacia
el conocimiento de qué tipo de funciones específicas tiene alteradas, cuá-
4
Otro tipo de afasia, más difícil de clasificar, es la que se denomina afasia dinámica. Ésta
consiste, más que todo, en un problema de comportamiento, que se manifiesta en un «olvido» de la función del lenguaje. Los pacientes con este tipo de afasias usualmente tienen
lesiones frontales o en el área prefrontal de la región anterior al área de Broca, y sus síntomas más prominentes son la falta de comunicación, la pérdida de la expresión espontánea
del lenguaje (Luria, 1978). Sin embargo, cuando se les insiste mucho en ello, logran una
expresión verbal perfecta. Por ello, el problema se asocia más con la voluntad y el deseo de
comunicarse, que con una alteración del lenguaje como tal (este tema se tratará con más
detalle en el capítulo 9).
5
Una de las más importantes características que distinguen el enfoque clínico del enfoque
cognoscitivo en neuropsicología es el hecho de que, en el segundo, el análisis es de «caso
único», no como en el primero, donde se busca una regularidad entre muchos casos (Cfr.
capítulo 1 y 11).
NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA Y COGNOSCITIVA
94
les conservadas, hasta dónde se extiende la alteración y qué tipo de enseñanzas pueden mostrarnos estas respuestas, a propósito de los modelos
normales de funcionamiento. Para ello, entonces, se analizan diversos tipos
de variables:
a) Frecuencia de las palabras (relación entre palabras de baja frecuencia
y palabras más familiares).
b) Asociación palabra-imagen.
c) Medio de presentación de estímulos (según el canal).
d)
Complejidad sintáctica.
e) Contexto (v.gr. frases en voz pasiva v.s. frases en voz activa, información nueva v.s. información conocida, etc.).
f)
Ventaja del discurso (sobre la frase).
g) Velocidad de presentación del estímulo {a. veces, dependiendo de la
velocidad de producción de los fonemas, aumenta o decrece la capacidad
de decodificación fonética en la comprensión del discurso oral).
h) Prosodia (según el tipo de información).
Dada la cantidad de factores que deben evaluarse en cada caso,
para poder distinguir, por ejemplo, si hay daño en la comprensión de
palabras poco frecuentes, o si lo que se afecta más bien depende de la
longitud de la palabra, es necesario tener pruebas que permitan verificar
tanto su frecuencia como su longitud. De igual modo, debe contarse con
pruebas que identifiquen el resto de factores, y que se vayan generando
sobre la base de hipótesis. A menudo este tipo de pruebas son estandarizadas, pero es también frecuente que, para contestar preguntas muy específicas en casos particulares, haya que construir baterías nuevas con base
en la información que se tenga del paciente, y en los intereses particulares de la evaluación neuropsicológica cognoscitiva. También es frecuente
que para la construcción de este tipo de pruebas se tenga que realizar
una labor casi detectivesca y usualmente muy larga, basada por ejemplo
en información muestreada en poblaciones que comparten características
demográficas con el paciente que se evalúa, en los datos obtenidos con la
aplicación de esta prueba en personas normales, etc.
AFASIAS
95
Es frecuente, también, valerse de algunos modelos de comprensión de
lenguaje en el estudio de un paciente en particular. Un modelo clásico (Fig.
4-4), del tipo boxes andarrows, plantea que ante la recepción del habla (o
"código verbal"), se efectúa un análisis auditivoque permite un acceso a las
formas de la palabra hablada (articúlenlas) el cual, a su vez, abre la puerta a
las representaciones del significado.
Habla
i
i
i
Análisis auditivo
Formas de la palabra hablada
Fig. 4-4
Modelo clásico de comprensión de
lenguaje tipo Boxes and Arrows
Representaciones de significado
En otro modelo (Fig. 4-5), hay una mayor especificación de funciones,
apareciendo niveles más individualizados de la comprensión del habla. Así,
aparece un nivel de análisis fonológico que da acceso a u n código de fonemas
Habla
i
Análisis fonológico
Código fonológico
Repetición
i
i
i
Representación fonológica
Representaciones de significado
Representaciones lexicales
Fig. 4-5
Modelo de comprensión del lenguaje
Escritura
NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA Y COGNOSCITIVA
96
de la lengua; una vez alcanzado este nivel, se dice que hay acceso a ciertas
facultades como la repetición, la escrituray la representación fonológica de
las palabras, capacidad ésta que permite la verbalización. Posteriormente,
se alcanza el nivel de las representaciones designlflcadopara, finalmente,
llegar a un nivel de representaciones lexicales donde es posible la producción del lenguaje (Manning, 1992).
Con base en este tipo de modelos, el neuropsicólogo cognoscitivo
intenta comprender "el por qué" de las alteraciones. En el primer caso
analizado (p. 74), que clínicamente se diagnosticó como agnosia auditiva, la
paciente fue sometida a un profundo análisis cognoscitivo. A través de éste
se pudo definir que presentaba un marcado deterioro de la comprensión
auditiva en estados tempranos del procesamiento acústico, i.e. en la etapa
de decodificación de los sonidos, con una posterior incapacidad para asignar
significados a los estímulos oídos. A través de todas las subpruebas realizadas a la paciente, se descubre que su alteración no está en la incapacidad
de asociación de significados a los sonidos (lo que sería una agnosia auditiva
asociativa), sino que su problema está en las etapas tempranas de
decodificación fonológica, de reconocimiento auditivo. En consecuencia, el
cuadro de la sordera pura a las palabras se ha descrito, desde el punto de
vista cognoscitivo, como una incapacidad para comprender o repetir estímulos del lenguaje hablado, debido a un defecto en el procesamiento temporal de los estímulos acústicos, y a un déficit específico en la percepción
fonológica 6 (Auerbach, 1982; Bachman, 1986, 1989; Lhermitte, 1971;
Takahashi,1992).
En la figura 4-6, encontramos uno de los esquemas más usados para
describir esta clase de alteraciones y que, a su vez, fue utilizado en el
análisis de esta paciente. Vemos, por ejemplo, que a través de las entradas orales (al hablarle, al pedirle que repita o escriba lo que se le dice),
operan procesadores auditivo-fonéticos que permiten un acceso al léxico
fonológico (i.e. los sonidos de la lengua), a partir del cual se obtiene un
acceso al significado, al área semántica y, posteriormente, a un léxico
6
Se han registrado casos en los que por lesiones bilaterales hay más alteraciones a nivel
prefonémico del procesamiento temporal, en contraste con casos de lesiones unilaterales
izquierdas (como el caso que analizamos), en donde el nivel fonémico de discriminación
auditiva es el alterado. En las lesiones unilaterales derechas, las alteraciones aparecen más
en la identificación de sonidos no verbales. En el caso que hicimos referencia, la agnosia
acústica no verbal es más leve que la verbal.
AFASIAS
97
ortográfico, donde se realiza la transcripción de los sonidos a letras. A este
nivel se puede tener acceso, bien a través del léxico fonológico o bien por
vía más directa desde el nivel auditivo-fonético. Por ello se habla, pues, de
las diversas vías de procesamiento. Hay que tener en cuenta que el objetivo
de estos modelos es describir el funcionamiento y las operaciones mentales
en condiciones normales.
Entrada escrita
Procesadores
de letras
Procesadores
auditivo-fonéticos
Léxico ortográfico
Léxico fonológico
T
Conversión
grafemafonema
Traducción
acústicofonológica
Semántica
Léxico fonológico
Léxico ortográfico
Almacenador fonológico
Almacenador grafémico
t
Producción oral
- •
Conversión
grafemafonema
- •
Producción escrita
Fig. 4-6
Modelo de comprensión lingüística
BIBLIOGRAFÍA
AUERBACH, S.; ALLARD, F; NASSER, M.; ALEXANDER, M.; ALBERT, M. (1982). Puré word
deafness: analysis of a case with bilateral lesión and a defect at the prephonemic
level. Brain; 105: 271-300.
NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA Y COGNOSCITIVA
98
ALAIOUANINE, F; LHERMITTE, F (1960). Les troubles des activites expressives du langage
dans l'aphasie.leurs relations avec los apraxies. Rev N e u r o l ; 1 0 2 : 6 0 4 - 6 3 3 .
ALBERT, M . ; HELM-ESTABRDOKS, N. (1988). Diagnosis Treatment of aphasia. Part 1 .
Jama; 2 1 0 4 3 - 1 0 4 7 . Part 2. Jama; 2 5 9 ; 1 2 0 5 - 1 2 1 0 .
ALEXANDER, M . ; NAESER, M . ; PALUMBO, C. (1990). Broca's área aphasias: aphasia
after lesions including the frontal operculum. Neurology, 4 0 : 3 5 3 - 3 6 2 .
BACHMAN, D.; ALBERT, M . (1989). Auditory comprehension in aphasia. En: Boller, R;
Grafman, J. "Handbook of neuropsychology". Volumen 2. Elsevier, Amsterdam.
BASSO, A.; GARDELLI, M . ; GRASSI, M . ; MARIOP-I, M . (1989). The role of the right
hemisphere in recovery from aphasia. Two case studies. Cortex; 2 5 : 5 5 5 - 5 6 6 .
BASSO, A.; LECOURS, A . ; MORASCHINI, VANIER, M . (1985). Anatomoclinical correlations
of t h e aphasias as defined t h r o u g h computerized tomography: exceptions. Brain
lang.; 2 6 : 2 0 1 - 2 2 9 .
BENSON, D. (1989). Classical syndromes of aphasia. En: Boller, F; Grafman, J.
"Handbook o f neuropsychology". Volumen 2. Elsevier, Amsterdam.
BACHMAN, A.; CARRÓN, D.; TROST-CARDAMONE, J,; WICHTER, M . ; SCHWARTZ, M . ( 1 9 8 6 ) .
W o r d deafness: one hundred years later. J. neurol. neurosurg. p s y c h l a t ; 4 9 :
489-499.
CAMBIER, ).; ELGHOZI, 0.; SIGNORET, }.; HENIN, 0. (1983). Contribution d o l ' h e m i s p h e r e
droit au langage des aphasiques. Disparition de ce langage aprés lesión droite.
Rev. N e u r o l ; 1 3 9 ; 5 5 - 6 3 .
CAMBIER, J. (1982). Langage et hemisphere droit. Louvain med.; 1 0 1 : 4 0 1 - 4 1 3 .
CARAMAZZA, A.; BERNDT, R.; BASILI, A.; KOLLER, K. (1981). Syntactic processing déficits
in aphasia. Cortex, 1 7 : 3 3 3 - 3 4 8 .
DAMASIO, H.; DAMASIO, A. (1980). The anatomical basis of conduction aphasia.
Brain; 1 0 3 : 3 3 7 - 3 5 0 .
DERENZI, E.; FAOLIONI, R(1978). Normative data and screening power of a shortened
versión of the token test. Cortex, 1 4 : 41 - 4 9 .
DE RENZI, F; COLOMBO, A.; SCARPA, M . (1991). The aphasic isolate. A dinical-CT
sean study of a particuiarly severe subgroup of global aphasics. Brain; 1 1 4 ;
1719-1730.
DEMEURISSE, C ; CAPÓN, A. (1991). Brain activation d u r i n g a linguistic task in
conduction aphasia. Cortex, 2 7 : 2 8 5 - 2 9 4 .
FEINBERG, T ; GONZÁLEZ, U.; HEILMAN, K. (1986). "Innerspeech in conduction aphasia.
Arch. N e u r o l ; 4 3 : 5 9 1 - 5 9 3 .
GESCHWIND, N. (1970). The organization of language and the brain. Science; 1 7 0 :
940-944.
GESCHWIND, N. (1971). Aphasia. Current concepts. N. Engl. J. M e d . ; 284: 6 5 4 - 6 5 6 .
AFASIAS
GESCHWIND, N. (1966-1968). The w o r k and influence of wernicke. Stud. Phl/os.
Sel.; 4 : 1-33, Boston.
GOODGLASS, H. (1989). Historical perspectives on concepts of aphasia. En: Boller,
F; Grafman, J. "Handbook of neuropsychology". Volumen 2. Elsevier, Amsterdam.
GOODGLASS, H.; KAPLAN, E. (1983). Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE)
Philadelphia.Lea and Febiger. Distributed by Psychological assessment resources.
HAARMANN, H.; KOLK, H. (1992). The production of grammatieal morphology in
broca's and wernicke's aphasics: speed and aecuracy factors. Cortex; 2 8 : 9 7 - 1 1 2 .
HECAEN, H.; DUBOIS, F (1969). La naissance de la neuropsychologie du langage.
Flammarion, París.
HEILMAN, «.; SCHOLES, R. (1976). The nature of comprehension errors in Broca's,
conduction, and Wernicke's aphasics. Cortex; 1 2 : 2 5 8 - 2 6 5 .
HENDERSON, V (1985). Lesión localization in Broca's aphasia. Arch. N e u r o l ; 4 2 :
1210-1212.
JOANETTE, Y ; COULET, R; HANNEQIJIN, 0. ( 1 9 9 0 ) . Right hemisphere and verbal
communication. Springer-verlag: 1 3 2 - 1 6 0 , N e w York.
KAPLAN, E. (19XX). The Boston Naming test. Lea y Febiger, Philadelphia.
KERTESZ, A . ; SHEPPARD, A . ; MCKENZIE, R. (1982). Localization in transcortieal sensory
aphasia. Arch. N e u r o l ; 3 9 : 4 7 5 - 4 7 8 .
KERTESZ, A. (1979). Aphasia and associated disorders: taxonomy, localization and
recovery. Gruñe and stratton, N e w York.
KERTESZ, A. (1982). The Western Aphasia Battery. Gruñe and Stratton, New York.
KNOPMAN, O.; SELNES, O.; NICCUM, N. (1983). A longitudinal study of speech flueney
in aphasia: ct correlates of recovery and persistent nonflueney. Neurology, 3 3 :
1170-1178.
KOHN, S. (1984). The nature of the phonological disorder in conduction aphasia.
Brain Lang.; 2 3 : 9 7 - 1 1 5 .
KREMIN, H. (1989). Naming and its disorders. En Boller, F; Grafman, J. "Handbook
of neuropsychology". Volumen 2. Elsevier, Amsterdam.
LECOURS, R. (1979). L'aphasie. Flammarion medecine-sciences, París.
LHERMITYE, F; CHAIN, F; ESCOUROLLE, R. ETAL. (1971). Étude des troubles perceptifs
auditifs dans les lesions temporales bilaterales. A propos de trois observations,
d o n t deux anatomo-eliniques. Rev. n e u r o l ; 1 2 4 : 3 2 9 - 3 5 1 .
LURIA, A. (1978). Cerebro y Lenguaje. Ed. Fontanella, Barcelona.
LECOURS, A . ; LHERMITTE, F (1980). L'Aphasie. Flammarion, París.
LEZAK, M . (1995). Neuropsychological assessment. O x f o r d university press.
99
100
NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA Y COGNOSCITIVA
MANNING, L. (1992). Introducción a la neuropsicología clásica y cognitiva del
lenguaje. Ed. Trotta, Valladolid.
MOEN, J.; MONRAD-KROHNS. (1996). Foreign-accent syndrome case. En: Code, C.
"Classic cases in neuropsychology". Psychology Press, East Susex.
MOHR, J. (1976). Broca's área and Broca's aphasia. En: Whitacker, H.; Whitacker,
H. (eds). "Studies in neurolinguistics". Vol. 1. Academic press: 201-236, New
York.
MONTAÑÉS, R (1987). Los síndromes afasicos. En: Bustamante, E.; Lopera, F; Rojas, J. "Las Afasias". Ed. Prensa Creativa, Medellín.
MORTON, J.; PATTERSON, K. (1990). A new attempt interpretation, or, an attempt
at a new interpretation. In: McCarthy, R.; Warrington, E. "Cognitive neuropsychology". Academic Press, San Diego.
SCHIFF, H.; ALEXANDER, M.; NASSER, M.; GALABURDA, A. (1983). Aphemia: clinico-
anatomic correlations. Arch. Neurol; 40: 720-727.
TANABE, H.; SAWADA, F; INOUE, N.; ET (1987). Conduction aphasia and arcuate
fasciculus. Acta neuro. scand.; 76: 422-427.
TRAMO, M.; BAYNES, K.; VOLPE, H. (1988). Impaired syntactic comprehension and
production in Broca's aphasia: CT lesión localization and recovery patterns.
Neurology, 38: 95-98.
TAKAHASHI, N.; KAWAMURA, M.; SHINOTOU, H., ETAL. (1992). Puré word deafness due
to left hemisphere damage. Cortex, 28: 295-303.
WARRINGTON, E.; MCCARTHY, R. (1987). Categories of knowledge. Further
fractionations and an attempted integration. Brain; 110: 1273-1296.
WARRINGTON, E.; MCCARTHY, R. (1983). Category specicific access dysphasia. Brain;
106: 859.