baja eskaera - Ayuntamiento de Burlada

SOLICITUD DE BAJA – BAJA ESKAERA
RELLENAR TANTAS HOJAS COMO PERSONAS ABONADAS SE DEN DE BAJA.
BAJA EMATEN DUEN ABONATU BAKOITZAK ORRI BAT BETE BEHAR DU
NOMBRE Y APELLIDOS/IZEN DEITURAK
CALLE-Nº-PISO-MANO/KALEA-ZK-SOLAIRUA
EN NOMBRE PROPIO/BERE IZENEAN
DNI/NAN
MUNICIPIO/HERRIA
C.P/P.K
EN REPRESENTACIÓN DE/BESTE BATEN ORDEZKAPENEAN
(Adjuntar copia del DNI del interesado/ Interesatuaren NAN-aren kopia erantsi)
NOMBRE Y APELLIDOS/IZEN DEITURAK
CALLE-Nº-PISO-MANO/KALEA-ZK-SOLAIRUA
MUNICIPIO/HERRIA
DNI/NAN
C.P/P.K
MOTIVO DE LA BAJA / BAJA EMATEKO ARRAZOIA(Voluntario / borondatezkoa):_
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NOTA: LA BAJA SURTIRÁ EFECTOS / OHARRA: BAJAK ONDORIOAK IZANGO DITU:
A partir del trimestre natural siguiente a la fecha en que se solicite.
La baja deberá solicitarse al menos 15 días antes de cada periodo de facturación.
Baja eskaera fakturazio epealdi bakoitza baino 15 egun lehenago egin beharko da.
BURLADA/BURLATA__________________________
(Firma del solicitante/eskatzailearen sinadura)
PROTECCIÓN DE DATOS: En el cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica de 13-XII-1999, de Protección de Datos de Carácter Personal
facilitados en el presente impreso, se utilizarán exclusivamente para el ejercicio de las competencias propias de esta Administración y serán
incorporados a los ficheros que conforman la base de datos del Patronato de Deportes de Burlada, ante el que podrá ejercitar los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose al Patronato Municipal de Deportes de Burlada(C/Soto s/n).
DATU BABESTEA: Datu Pertsonalak Babesteko 1999ko Lege Organikoan ezarrita dagoena betetzeko, jakinarazi behar dizugu inprimaki honetan
idatzitako datu pertsonalak soilik administrazio honi dagozkion eskumenak betetzeko erabiliko direla eta Burlatako Kirol Patronatoaren datu basea
osatzen duten fitxategietan sartuko direla. Gainera jakin behar duzu Burlatako Kirol Patronatora joanez gero (Soto Kalea z/g) datu horietara heltzeko,
horiek aldatzeko, baliogabetzeko eta horiei aurka egiteko eskubidea erabili ahal izango duzula.