Incremento Persistente de Troponina I Cardiaca en Plasma sin

Clinical Chemistry 56:5
702–707 (2010)
Estudio de Caso Clı́nico
Incremento Persistente de Troponina I Cardiaca en Plasma
sin Evidencia de Lesión Cardiaca
Lindsay A. Legendre-Bazydlo,1 Doris M. Haverstick,1 Jamie L.W. Kennedy,2 John M. Dent,2 and
David E. Bruns1,a
CASO
Se presentó en el departamento de emergencias un
hombre de 69 años con diabetes melitus tipo II, hipertensión, dislipidemia y ataques isquémicos anteriores,
quejándose de tener dificultades para balancearse e inhabilidad para permanecer de pie sin asistencia durante dos semanas. El régimen de medicación del paciente en casa incluı́a atenolol, lisinpropil, amlodipino,
metformina, y glipizida. El es un chef retirado y ex fumador (20 paquetes-año). Tiene 2 hermanos, los cuales
habı́an tenido infartos al miocardio alrededor de los
cincuenta años. El examen fı́sico del paciente era notable por frecuentes contracciones prematuras, debilidad
en la extremidad inferior izquierda, y pérdida de coordinación. Su electrocardiograma reveló ritmo sinusal
con contracciones ventriculares prematuras frecuentes
y difusas alteraciones inespecı́ficas de la onda T.
Los resultados de un panel de quı́mica metabólica
estaban dentro de los intervalos de referencia, excepto
por los aumentos en la glucosa (158 mg/dL; intervalo
de referencia, 74 –99 mg/dL) y creatinina (1,5 mg/dL;
intervalo de referencia, 0.7–1.3 mg/dL). El valor de la
hemoglobina A1c fue de 7,4% (intervalo de referencia,
⬍6,0%). Troponina cardı́aca I (cTnI)3 se incrementaron concentraciones en 0,27, 0,22, y 0,25 mg/L (ensayo
Abbott Architect; percentil 99, ⬍0,03 mg/L) en un
lapso de aproximadamente 8 h. El paciente fue ingresado en el servicio de cardiologı́a con base en estos resultados anormales.
El ecocardiograma transtorácica reveló una conservada función sistólica del ventrı́culo izquierdo con
evidencia de deterioro de llenado diastólico. Una
evaluación de la cateterización cardiaca reveló una
placa ulcerada en la arteria descendente anterior con⬎
70% de estenosis, que fue tratado con un stent metálico. El sı́ntoma de dificultad de equilibrio no se pudo
Departamento de Patologı́a y 2 División de Medicina Cardiovascular, Departamento de Medicina, Universidad de Virginia, Escuela de Meicina y Centro de
Ciencias de la Salud, Charlottesville, VA.
a
Dirección de correspondencia a este Autor a: Department of Pathology, University of Virginia Health Science Center, Charlottesville, VA 22908. Fax 434924-2574; e-mail [email protected].
3
Abreviaciones no estándar: cTnI, troponina cardiaca I; HAMA, human antirratón
anticuerpos; CK-MB, isoenzima creatinina kinasa MB; cTnT, troponina cardiaca T.
PREGUNTAS A CONSIDERAR
• Describa las razones patológicas comunes para las concentraciones de plasma de las troponinas cardı́acas en
ausencia de un sı́ndrome coronario agudo.
• ¿Qué interferencias analı́ticas aumentan de las concentraciones medidas de cTnI?
• ¿Cómo investigarı́a los resultados anormales cTnI en
este paciente?
resolver después de la intervención coronaria, y el paciente seguı́a siendo incapaz de estar de pie sin ayuda.
Una evaluación neurológica incluyó imágenes de resonancia magnética, que no encontraron evidencia de un
ataque agudo. Fue dado de alta con un diagnostico de
hipotensión ortostática.
Tres meses después, el paciente se presentó en el
departamento de emergencias con varios dı́as teniendo
dificultad en el equilibrio. El valor inicial de cTnI se
habı́a incrementado a 0.10 ␮g/L, implicando la admisión al servicio de cardiologı́a. Durante las siguientes 12
horas, los valores de cTnI de dos muestras adicionales
permanecieron estables en 0.10 ␮g/L. Otros exámenes
de laboratorio incluyendo un panel metabólico integral y un conteo de sangre completo, con resultados
dentro de los intervalos de referencia excepto en una
concentración de hemoglobina de 12.5 g/dL (intervalo
referencial, 14.0 –18.0 g/dL) y un hematocrito de
35.5% (intervalo de referencia, 40.0%–52.0%). Los sı́ntomas del paciente no eran compatibles con una etiologı́a cardiaca, y no se llevaron a cabo más evaluaciones
cardiacas. La evaluación neurológica continuaba sin
encontrar evidencia de un ataque agudo, y sus sı́ntomas
parecı́an presentar una combinación de hipertensión
ortostatica, gliosis pontina, y atrofia cerebelar. Los resultados inexplicables de tropina anormal llevaron al
cardiólogo a contactar al director de quı́mica clı́nica.
1
702
DISCUSION
Las troponinas cardı́acas desempeñan un papel central
en el diagnóstico y estratificación de riesgo en los sı́ndromes coronarios agudos (1), pero las troponinas son
Estudio de Caso Clı́nico
INVESTIGACIÓN DE POSIBLES COMPLEJOS DE
Tabla 1. Causas no coronarias del aumento de
troponina cardiaca.1
Contusión cardiaca
Embolia Pulmonar
Fallas del corazón
Falla renal
Disección aortica
Miocarditis
Enfermedad de la válvula aórtica
Infarto agudo
Cardiopatı́a hipertrófica
Hemorragia subaracnoidea
Taquiarı́itmias o bradiarrı́tmias
Toxicidad por drogas
Bloqueo del corazón
Enfermedad critica
Sı́ndrome de discinesia apical
Quemaduras
Rabdomiolisis
Esfuerzo extremo
Enfermedades infiltrativas
(e.g., amiloidosis, sarcoidosis)
1
Modificado por Thygesen et al. (1 ).
reconocidas como marcadores de lesión de los miocitos cardı́acos, no de la etiologı́a de la lesión. Una amplia
gama de condiciones clı́nicas se ha asociado con los
valores de aumento de troponina (1) La mayor parte de
ellos han mostrado que implican una lesión cardiaca.
Por esa razón, es necesario considerar éstas condiciones al investigar aumentos inexplicables de las tropinas
cardiacas.
En el paciente anteriormente descrito, el auge y la
caı́da de las concentraciones de troponina que son caracterı́sticos de un infarto agudo de miocardio no se
encontraron en ninguna de sus admisiones. Este descubrimiento apunto hacia otras etiologı́as por los valores de troponina aumentados (1 ). Los descubrimientos clı́nicos e información de laboratorio adicional
excluı́an la mayor parte si no es que toda otra causa de
incremento de troponina (Tabla 1)
INVESTIGACIÓN DE LABORATORIO DEL AUMENTO DE cTnI
Dos importantes interferencias reportaron producir
resultados falso-positivos en los inmunoensayos cardiacos: son los coagulos de fibrina y anticuerpos heterófilos, tales como anticuerpos humanos antirraton
(HAMAs) o el factor reumatoide (2 ). No se encontraron coagulos de fibrina en la muestra del paciente y
un aumento de los valores de cTnI se encontró en
varias muestras y sobre su re-análisis, proporcionando
presunta evidencia de que los coagulos de fibrina no
estaban involucrados. El plasma de este paciente fue
evaluado por HAMAs con la medición de cTnI antes y
después del tratamiento con un tubo de bloqueo de
heterofilos del Laboratorio de búsqueda de anticuerpos. La concentración de plasma cTnI continuo sin
cambios sugiriendo que HAMAs no eran una fuente de
interferencia analı́tica en el inmunoensayo.
INMUNOGLOBULINA cTnI
Sospechamos de la presencia de un macro complejo de
cTnI con una molécula de inmunoglobulina en el
plasma del paciente. Pensamos que dicho complejo retrasarı́a el despeje de cTnI de la circulación y por esa
razón produce persistente aumento de las concentraciones de troponina (3 ). Por lo tanto tratamos el
plasma del paciente con proteı́na A Sepharosa obligando a agotar la muestra de IgG, junto con cualquier
complejo de cTnI con IgG, o con un mismo volumen
del amortiguador. La proteı́na A disminuyo la concentración de cTnI de 0.10 ␮g/L a indetectables (⬍0.02
␮g/L), mientras el amortiguador produjo únicamente
la disminución esperada de dilución a 0.06 ␮g/L (la
imprecisión total entre los dı́as de la prueba a 0.04 –
0.06 ␮g/L es ⬍10%). En muestras de otros 5 pacientes
las concentraciones de cTnI obtenidas para la muestra
de proteı́na A-tratada coincidieron con las de control
de dilución. Desafortunadamente, Desafortunadamente, ningún plasma de la primera hospitalización
del paciente ı́ndice estaba disponible para un análisis
similar.
MACRO COMPLEJOS DE TROPONINA: QUÍMICA, PREVALENCIA, Y
HALLAZGOS CLÍNICOS
Los complejos de origen natural de troponina
inmunoglobulina-cardiaca en plasma fueron reconocidos recientemente por primera vez en 1996,
Bohner et al. sospecharon de la presencia de dicho
complejo en un paciente después de la cirugı́a de
derivación arterial coronaria electiva. El paciente tenı́a cTnI indetectable a pesar de las crecientes concentraciones de creatina quinasa isoenzima MB
(CK-MB) y cTnT (4 ). Los autores agregaron cantidades crecientes de cTnI a la muestra, hasta 38.5
␮g/L, y encontraron que cTnI continuaba siendo indetectable. Los autores concluyeron que un anticuerpo que une cTnI era cTnI complejo, haciéndolo
incapaz de unirse a los anticuerpos en el reactivo del
inmunoensayo.
En el 2002, un complejo de inmunoglobulinacTnI fue identificado como la fuente del aumento de las
concentraciones de cTnI (3 ). El paciente descrito en el
reporte tuvo un aumento en las concentraciones de
cTnI durante varios meses sin evidencia clı́nica de infarto de miocardio. El tratamiento de una muestra con
antisuero IgG antihumano removió el cTnI. Los autores plantearon la hipótesis de que el complejo extendió la media normal de vida del cTnI y permitió la
acumulación de cTnI en la sangre en concentraciones
medibles.
Reportes recientes indicaron que IgGs que ligaban
troponinas cardiacas son comunes en donadores de
sangre sanos. Los anticuerpos de IgG contra cTnI,
Clinical Chemistry 56:5 (2010) 703
Estudio de Caso Clı́nico
Figura 1. Evolución temporal de la troponina cardiaca en la presencia de anticuerpos de antitroponina
en pacientes estudiados por Pettersson et al. (9 )
(cı́rculos) y en el paciente común (*).
Están indicados los pacientes con anticuerpos presentes al
momento de ingreso (䢇) y pacientes en los cuales los
anticuerpos aparecieron en la muestra de una semana (E).
El área sombreada muestra el intervalo percentil 10th–90th
de la concentración de cTnI para los pacientes de Pettersson et al quien no tenı́a el anticuerpo en ningún momento.
La lı́nea horizontal en 0.005 ␮g/L representa el lı́mite de la
detección analı́tica para el ensayo usado por Pettersson et
al., y la lı́nea horizontal en 0.02 ␮g/L representa la menor
concentración en la que sus pacientes son considerados
con cTnI positivo. El ensayo usado por Pettersson et al.,
utilizando la segunda generación de troponina Innotrac
Aio!TM, es diferente al método usado en nuestro laboratorio (Abbott Architect). Las concentraciones medidas con los
2 ensayos pueden ser diferentes, pero las lı́neas de trazado
se pueden comparar porque el eje vertical es logarı́tmico.
cTnT, o los dos cTnI y cTnT fueron encontrados en
12.7% (n ⫽ 750), 9.9% (n ⫽ 467), and 1.7% (n ⫽ 345)
de los donantes, respectivamente (5–7 ). En un estudio
de pacientes con cardiomiopatı́a (8 ), se presentaron
anticuerpos contra cTnT (o cTnI) en 1.7% (o 7.7%) de
los pacientes con miocardiopatı́a dilatada (n ⫽ 272) y
en 0.5% (o 9.2%) de 185 pacientes con cardiopatı́a
isquémica. Se cree que la prevalencia menor que en los
donantes de sangre sanos refleja una diferencia en los
tipos de ensayos usados para identificar autoanticuerpos (6 ).
Pettersson et al. (9 ) mostró que la presencia de
anticuerpos para alentaban el aparente despeje de cTnI
de la circulación (Fig. 1). Las concentraciones de
plasma cTnI en el paciente descritas aquı́ son indicadas
704 Clinical Chemistry 56:5 (2010)
mediante los asteriscos y lı́nea punteada agregados a la
figura de Pettersson et al. (Fig. 1). Como se puede ver,
la tasa de liquidación de cTnI de la circulación de este
paciente es como la de los pacientes de Pettersson et al,
que tenı́an anticuerpos anti-cTnI, y es mucho más lenta
que la observada en los pacientes sin anticuerpos cTnI
(área sombreada).
Complejos de inmunoglobulinas circulantes con
enzimas y otras proteı́nas que son medidas en el laboratorio de diagnósticos han sido reconocidos por
varios años, al menos desde el reconocimiento de macromilasa (10 ). Ninguno de los otros macro complejos
podrı́an tener un impacto clı́nico inmediato más serio
que un complejo de troponina inmunoglobulinacardiaca (o macrotroponina). Incluso pequeños aumentos en troponina cardiaca en plasma o suero serán
identificados como anormales por los sensibles ensayos
de troponina cardiaca actualmente disponibles (e incluso ensayos más sensibles están por llegar). Estos resultados tienen el potencial de conducir a intervenciones innecesarias, como se observan en este caso. Los
resultados de concentraciones de troponina cardiaca
son esperados con cualquier ensayo de troponina cardiaca porque el aumento de la concentración de troponina cardiaca medida no representa ninguna interferencia, sino más bien un resultado analı́ticamente
correcto, sin embargo engañoso.
A la luz de la elevada prevalencia de complejos de
troponina inmunoglobulina-cardiaca y la importancia
crı́tica de pruebas de troponina cardiaca, es necesario
estar consciente de la posibilidad de estos anticuerpos
en pacientes cuya presentación clı́nica no coincide con
su aumento en la concentración de troponina cardiaca.
Con una segunda muestra, obtenida pocas horas
después se deberá tener claridad. la troponina cardı́aca
continuará aumentando, con lesión miocárdica aguda,
mientras que estará estable con un complejo de troponina inmunoglobulina-cardiaca, como fue en ambas
admisiones del paciente. Otro acercamiento es el análisis paralelo de CK-MB. Un aumento y caı́da en la concentración de CK-MB sugiere un infarto al miocardio
agudo, pero el examen es diagnósticamente menos sensible y especifico que ensayos de troponina.
Una aproximación para identificar un complejo
de troponina inmunoglobulina-cardiaca es medir la
troponina cardiaca antes y después del tratamiento del
plasma o suero con proteı́na A, que remueve el IgG y ası́
el complejo contiene troponina cardiaca e IgG. Tubos
de bloqueo Heterofilos, como los usados en este caso,
proporcionan un enfoque simple para excluir la posibilidad de que la proteı́na A está removiendo e interfiriendo en HAMA. Otras aproximaciones para identificar la presencia de macro complejos incluyen la
electroforesis y la inmunofijación (10 ).
Estudio de Caso Clı́nico
PUNTOS A RECORDAR
• Las concentraciones de plasma de las troponinas cardı́acas se incrementan en un gran número de condiciones que lesionan el músculo cardı́aco (Tabla 1).
• Los autoanticuerpos contra cTnI o cTnT se han identificado en aproximadamente el 10% de la población sana
y forman complejos con la troponina.
de estos complejos es crı́tico para evitar diagnósticos erróneos de lesión cardiaca.
Contribuciones de autores: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los
siguientes 3 requisitos: (a) una contribución significativa a la concepción y el
diseño, adquisición de datos, o análisis e interpretación de datos, (b) la
elaboración de o revisión del artı́culo de su contenido intelectual, y (c) la
aprobación final del artı́culo publicado.
• Anticuerpos a la troponina cardı́aca pueden producir un
resultado, bien de una concentración de troponina disminuida (mediante el bloqueo de un epı́tope reconocido
por un anticuerpo reactivo) o un incremento del valor de
troponina que parece reflejar la presencia de la mayor
concentración de troponina cardı́aca.
Revelaciones de posibles conflictos de interés de los autores: Ningún autor declaro algún conflicto de interés potencial.
• El espacio de aparente lentitud de los complejos de
troponina cardı́aca inmunoglobulina de la circulación
conduce a los aumentos persistentes en la troponina
cardı́aca medida, sobre todo después de la lesión cardiaca.
Referencias
• La medición de la cTnT en un paciente con un complejo
de inmunoglobulina-cTnI puede o no ser útil, ya que los
pacientes con complejos pueden tener también macro
complejos que contengan cTnT, la medición de CK-MB
por lo tanto puede ser útil.
• La presencia de complejos de troponina inmunoglobulinacardı́aca se puede deducir de la exclusión de una interferencia HAMA, junto con la demostración de la eliminación troponina cardı́aca por la proteı́na A, proteı́na G,
o inmunoglobulina antisuero antihumano.
CONCLUSION
Concluimos que el cTnI de este paciente probablemente
circulaba como un complejo con IgG. El reconocimiento
El papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no
desempeñaron ningún papel en el diseño del estudio, la elección de
los pacientes reclutados, revisión e interpretación de datos, o la
preparación o aprobación del manuscrito.
1. Thygesen K, Alpert JS, White HD, Jaffe AS, Apple FS, Galvani M, et al.
Definición Universal de infarto al miocardio. Circulación 2007;116:2634 –2653.
2. McNeil A. El problema con la troponina Heart Lung Circ 2007;16(Suppl
3):S13–S16.
3. Plebani M, Mion M, Altinier S, Girotto MA, Baldo G, Zaninotto M. Resultados
de Inmunoensayo con el anticuerpo Troponina I falso negativa. Clin Chem
2002;48:677– 679.
4. Bohner J, von Pape KW, Hannes W, Stegmann T. Resultados de inmunoensayo
Falso-negativo para troponina cardiaca I que probablemente se deban a
anticuerpos de troponina I circulatorios. Clin Chem 1996;42:2046.
5. Adamczyk M, Brashear RJ, Mattingly PG. Anticuerpos de troponina cardiaca I
en plasma y suero humanos. Ann N Y Acad Sci 2009;1173:67–74.
6. Adamczyk M, Brashear RJ, Mattingly PG. Prevalencia de autoanticuerpos para
tropoina cardiaca T en donadores de sangre sanos. Clin Chem 2009;55:1592–1593.
7. Adamczyk M, Brashear RJ, Mattingly PG. Coprevalencia de autoanticuerpos
para tropoina cardiaca T en donadores de sangre sanos. Clin Chem 2010;
56:676 – 677.
8. Leuschner F, Li J, Goser S, Reinhardt L, Ottl R, Bride P, et al. Ausencia de
autoanticuerpos contra la troponina cardiac I predice la mejora de la función
del ventrı́culo izquierdo después de infarto al miocardio agudo. Eur Heart J
2008;29:1949 –1955.
9. Pettersson K, Eriksson S, Wittfooth S, Engstrom E, Nieminen M, Sinisalo J.
Autoanticuerpos para troponina cardiac asociados con altas concentraciones
iniciales y liberación prolongada de troponina I en pacientes con sı́ndrome
coronario agudo. Clin Chem 2009;55:938 –945.
10. Remaley AT, Wilding P. Macroenzimas: caracterización bioquı́mica, significancia clı́nica y detección en laboratorio. Clin Chem 1989;35:2261–2270.
Comentario
Mitchell G. Scott
En la última década, los inmunoensayos sensibles y especı́ficos de troponinas cardı́acas han revolucionado el
diagnóstico y manejo de enfermedades cardiacas. La
absoluta especificidad de las troponinas cardiacas para
ese tejido y la sensibilidad de los inmunoensayos han
redefinido los riesgos, estratificación y tratamientos. La
sensibilidad requerida de estos ensayos, sin embargo,
ha provocado la ocurrencia de resultados falsopositivos de troponina cardiaca un problema poco fre-
cuente pero muy real en el laboratorio. Cualquier inmunoensayo tiene un “ruido” de fondo no especı́fico y
la relación señal-ruido define la sensibilidad del ensayo. En este sentido los ensayos de troponina cardiaca
son particularmente cuestionados porque tienen que
distinguir muy pequeñas, pero clı́nicamente significativass concentraciones de troponina cardiaca desde el
“ruido”. A pocos inmunoensayos se les pide distinguir
entre “cualquier antı́geno” y “ninguno” (pantallas de
Clinical Chemistry 56:5 (2010) 705
Estudio de Caso Clı́nico
drogas y gonadotropina humana crónica, vienen a la
cabeza). Ası́, a diferencia de la mayorı́a de los inmunoensayos, “ruido” adicional en un ensayo de troponina cardiaca será considerado clı́nicamente importante. Del mismo modo, cualquier pequeño cambio en
la calibración del ensayo de troponina cardiaca o la
variación lote a lote puede causar un incremento en el
número de bajos pero importantes resultados de troponina cardiaca. De hecho, varios fabricantes han
tenido que recordar sus ensayos de troponina cardı́aca
en los últimos años debido a los valores “bajo positivo”
falsos. Cambios tan pequeños en el ruido o la lı́nea base
no serı́an clı́nicamente importantes o detectados en la
mayorı́a de los inmunoensayos clı́nicos. Por ejemplo
un resultado de hormona estimulante de la tiroides de
1.2 ␮IU/mL vs una verdadera concentración de 1.0
␮IU/mL o un resultado de antı́geno prostático especı́fico de 3.4 ␮g/L vs 3.1 ␮g/L nunca serian cuestionados. Los autores refieren a los coágulos como causa de
valores falso positivos de troponina cardiaca. Hemos
encontrado que la causa más común de valores falsopositivos de troponina cardiaca en nuestro laboratorio
es muestras “sucias” (por ejemplo, microclots, células).
Resultados falso-positivos de estos tipos de muestras
Department of Pathology and Immunology, Division of Laboratory and Genomic
Medicine, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO.
Dirigir correspondencia a este Autor a: Department of Pathology and Immunology, Division of Laboratory and Genomic Medicine, Washington University School
of Medicine, 660 S. Euclid Ave., Box 8118, St. Louis, MO 63110. E-mail
[email protected].
normalmente son irrepetibles, o la señal falsa puede ser
eliminada reconfigurando la muestra. Cuando se toman decisiones clı́nicas en los lı́mites técnicos de un
ensayo, el laboratorio debe estar consciente de la
posibilidad de resultados falso-positivos y comunicarse
con los médicos acerca de su poco frecuente, pero inevitable, ocurrencia. Como los ensayos ultrasensitivos
de troponina cardiaca debutaran en los próximos años,
es poco probable que este reto desaparezca.
Contribuciones de autores: Todos los autores confirmaron que han
contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido
con los siguientes 3 requisitos: (a) una contribución significativa a la
concepción y el diseño, adquisición de datos, o análisis e interpretación
de datos, (b) la elaboración de o revisión del artı́culo de su contenido
intelectual, y (c) la aprobación final del artı́culo publicado.
Revelaciones de posibles conflictos de interés de los autores: Tras la
presentación del manuscrito todos los autores completaron la forma de
Revelación de Posibles Conflictos de Interés. Posibles conflictos de
interés:
Empleo o liderazgo: Ninguno declarado.
Titular o función de asesorı́a: Ninguno declarado.
Propiedad de acciones: Ninguna declarada.
Honoraria: Ninguna declarada.
Fondos de investigación: M.G. Scott, Siemens Healthcare Diagnostics.
Testimonio experto: Ninguno declarado.
Rol del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no desempeñaron ningún papel en el diseño del estudio, la elección de los
pacientes reclutados, revisión e interpretación de datos, o la preparación o aprobación del manuscrito.
Comentario
Robert H. Christenson
Mediciones cuantitativas en serie de troponina cardiaca I o T se han convertido en la piedra angular para
diagnósticos de infarto al miocardio (MI) y son útiles
para estratificar el riesgo y orientar la gestión de los
pacientes con sospecha de sı́ndrome coronario agudo
(1 ). Este caso clı́nico nos recuerda que además de
documentar valores que exceden un punto de corte
determinado, un aumento y/o disminución en el biomarcador es esencial para establecer el diagnostico. La
troponina cardiaca es un marcador de daño cardiaco,
no etiologı́a. También son posibles varias condiciones
University of Maryland School of Medicine, Laboratories of Pathology, University
of Maryland Medical Center, Baltimore, MD.
Dirigir correspondencia a este Autor a: University of Maryland School of Medicine,
Laboratories of Pathology, University of Maryland Medical Center, 22 South
Greene St., Baltimore, MD 21201. Fax 410-328-5880; e-mail [email protected].
706 Clinical Chemistry 56:5 (2010)
no-MI que pueden causar aumentos de troponina, y
falso positivos analı́ticos. Aunque las medidas de troponina cardiaca son fundamentales para la evaluación
de pacientes con sospecha de sı́ndrome coronario
agudo. MI es un diagnostico clı́nico, y son esenciales
otros datos fuera del laboratorio.
La presencia de anticuerpos que afectan los resultados de los biomarcadores cardiacos fue documentada en
los 70s y 80s, cuando fueron identificados anticuerpos
para CK-BB como una interferencia con algunos métodos CK-MB. Anticuerpos contra otras especies, por ejemplo, HAMA, pueden causar interferencia positiva con reactivos para marcadores cardiacos. Autoanticuerpos que
reaccionan con troponina cardiaca pueden causar o interferencia negativa (2 ) o interferencia positiva, como se vio
en este caso. Un punto importante sobre este caso fue que
autoanticuerpos contra troponina cardiaca pueden ocurrir en aproximadamente el 10% de individuos sanos. La
Estudio de Caso Clı́nico
común ocurrencia de dichos anticuerpos en individuos
sanos nos obliga a ser muy considerados al establecer puntos de corte 99a percentil para MI y evaluación de riesgo en
las poblaciones de control de referencia, como se recomienda en la redefinición de MI y documentos de orientación (1, 3 ).
La enfermedad coronaria sigue siendo la causa
más común de muertes en el mundo occidental y
aproximadamente 6 –9 millones de pacientes con
sospecha de sı́ndrome coronario agudo se presentan
anualmente en los departamentos de emergencia solo
en EU. Dado el rol central de las medidas de troponina
cardiaca los laboratorios deberı́an estar preparados
para investigar interferencias potenciales teniendo a
mano tubos de bloqueo heterófilo, almacenando columnas de proteı́na A, y/o preparando acceso a métodos alternativos de troponina cardiaca.
Contribuciones de autores: Todos los autores confirmaron que han
contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido
con los siguientes 3 requisitos: (a) una contribución significativa a la
concepción y el diseño, adquisición de datos, o análisis e interpretación
de datos, (b) la elaboración de o revisión del artı́culo de su contenido
intelectual, y (c) la aprobación final del artı́culo publicado.
Revelaciones de posibles conflictos de interés de los autores: Ningún autor declaro algún conflicto de interés potencial.
Rol del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no desempeñaron ningún papel en el diseño del estudio, la elección de los
pacientes reclutados, revisión e interpretación de datos, o la preparación o aprobación del manuscrito.
Referencias
1. Morrow DA, Cannon CP, Jesse RL, Newby LK, Ravkilde J, Storrow AB, et al.
Guı́a Práctica de la Academia Nacional de Bioquı́mica Clı́nica, Laboratorio y
Medicina: caracterı́sticas clı́nicas y uso de marcadores bioquı́micos en sı́ndromes coronarios agudos. Circulación 2007;115:e356 –75.
2. Eriksson S, Halenius H, Pulkki K, Hellman J, Pettersson K. Interferencia
negative en troponina cardiac I inmunoensayos por autoanticuerpos de troponina circulatoria Clin Chem 2005;51:839 – 847.
3. Thygesen K, Alpert JS, White HD. Definición de infarto al miocardio J Am Coll
Cardiol 2007;50:2173–2195.
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