Español - Instituto de Salud Carlos III

Med Intensiva. 2010;34(6):428–430
www.elsevier.es/medintensiva
NOTA CLÍNICA
Trombolisis en el ictus isquémico agudo en hospitales básicos.
A propósito de cuatro casos
A. Varela, P. de Rojas, R. Vegas, A. Vázquez, B. Cabello y M. Zaheri
Servicio de Cuidados Crı́ticos y Urgencias, Hospital de Antequera, Antequera, Málaga, España
Recibido el 26 de febrero de 2010; aceptado el 6 de abril de 2010
Disponible en Internet el 20 de mayo de 2010
PALABRAS CLAVE
Ictus isquémico
agudo;
Trombolisis;
Seguridad
KEYWORDS
Acute Ischemic
Stroke;
Thrombolytic
therapy;
Safety
Resumen
El tratamiento trombolı́tico se ha consolidado en los últimos años como una opción
terapéutica efectiva en el ictus isquémico. Existen variadas experiencias en la
administración de tratamiento trombolı́tico en hospitales básicos y rurales. Describimos
cuatro casos en los que hemos realizado tratamiento trombolı́tico en un hospital básico.
Hemos utilizado un protocolo estricto de administración basado en el protocolo descrito en
el National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA stroke study. No
hemos detectado ni complicaciones hemorrágicas ni violaciones del protocolo. Concluimos
que este protocolo nos ha permitido ofrecer un tratamiento seguro a nuestros pacientes
con ictus isquémico.
& 2010 Elsevier España, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
Thrombolysis in acute ischemic stroke in basic hospitals. Four cases reports
Abstract
Thrombolytic drugs have been used in recent years as an effective therapeutic option in
ischemic stroke. There are several experiences with the administration of thrombolytic
therapy in basic and rural hospitals. We are describing our experience with four cases in
which this treatment was used in our basic hospital during the last three years. We used a
strict protocol described in the National Institute of Neurological Disorders and Stroke
(NINDS) rt-PA stroke study. No intracranial hemorrhage or protocol violations were
detected. We conclude that this protocol has allowed us to offer safe treatment to our
ischemic stroke patients.
& 2010 Elsevier España, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A. Varela).
0210-5691/$ - see front matter & 2010 Elsevier España, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medin.2010.04.001
Trombolisis en el ictus isquémico agudo en hospitales básicos. A propósito de cuatro casos
Introducción
El accidente cerebrovascular es la primera causa de muerte
en España en mujeres y la tercera en varones1. Además es
especialmente invalidante por las secuelas neuropsicológicas que determina en los pacientes que no fallecen2.
El tratamiento trombolı́tico por vı́a venosa periférica se
ha consolidado en los últimos años como una opción
terapéutica efectiva en el ictus isquémico agudo (IIA)3–5.
La posibilidad de complicaciones secundarias a dicho
tratamiento y de elevada morbimortalidad, en concreto la
hemorragia cerebral, ha abierto un importante debate en la
literatura mundial acerca de la organización necesaria para
la administración de dicho tratamiento con una adecuada
seguridad6–12.
Existen variadas experiencias organizativas que describen
la administración de tratamiento trombolı́tico en hospitales
básicos8–13. Presentamos nuestra experiencia de los últimos
tres años, con cuatro casos en los que hemos realizado
tratamiento trombolı́tico en un hospital comarcal.
Casos clı́nicos
Caso 1: mujer de 73 años sin factores de riesgo vascular que
acudió a urgencias por presentar cuadro de inicio súbito de
disminución de la movilidad en hemicuerpo izquierdo con
caı́da al suelo. A su llegada a urgencias estaba consciente
con desviación conjugada de la mirada a la derecha y
hemiplejı́a completa izquierda, hemihipoestesia y reflejo de
Babinsky izquierdo presente. Puntuación en la escala de
ictus del Instituto Nacional de Salud (National Institute of
Health Stroke Scale: NIHSS) de 16. TC craneal sin lesiones
evidentes. Tras consentimiento informado escrito se aplicó
tratamiento trombolı́tico a los 150 min del inicio de los
sı́ntomas. En su evolución en las primeras horas se objetivó
clara mejorı́a de la movilidad de hemicuerpo izquierdo,
persistiendo al alta hemiparesia izquierda. Se mantuvo en
UCI en las primeras 48 h para vigilancia neurológica y control
de la tensión arterial. Una RNM cerebral a los 10 dı́as de
evolución mostró una lesión en región parietal derecha
compatible con infarto en territorio de cerebral media
derecha. Eco doppler con placas de ateroma calcificados en
ambas carótidas comunes sin estenosis.
Se mantuvo hospitalizada en planta durante 13 dı́as donde
se inició rehabilitación motora siendo dada de alta con buen
resultado funcional, leve hemiparesia residual.
Caso 2: varón de 75 años, dislipemia en tratamiento
hipolipemiante como único factor de riesgo cardiovascular.
Traı́do a urgencias por cuadro de hemiparesia izquierda,
parálisis facial central izquierda, hipoestesia en hemicuerpo
izquierdo, disartria y Babinsky izquierdo. TC cráneo sin
alteraciones. NIHSS 19. Tras consentimiento informado
escrito se administró tratamiento trombolı́tico con 150 min
de evolución desde el inicio de los sı́ntomas. Evolución
inicial manteniendo semiologı́a neurológica, con TC de
control a las 24 h de la trombolisis con infarto en territorio
de arteria cerebral media con edema citotóxico y desviación
de lı́nea media. Se añadió tratamiento con manitol,
objetivándose progresiva mejorı́a del nivel de conciencia.
Alta a planta a las 36 h de evolución. Se diagnosticó
también neumonı́a nosocomial con buena evolución con
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antibioterapia empı́rica. En RNM practicada el octavo dı́a
de evolución se objetivó lesión en región posterior de lóbulo
frontal derecho, lóbulos parieto temporal en su totalidad y
región anterior de lóbulo occipital, afectación de ganglios
de la base respetando el tálamo y signos de herniación
subfalciana. El Doppler carotı́deo demostró oclusión trombótica completa de la carótida derecha con oclusión del 70%
de carótida izquierda.
Fue alta a domicilio a los 19 dı́as de hospitalización tras
normalización del nivel de conciencia y resolución de la
neumonı́a, persistiendo en situación de hemiplejia izquierda, facial central izquierdo y disartria. Se incluyó en
programa de rehabilitación.
Caso 3: varón de 54 años fumador y con episodio
compatible con accidente isquémico transitorio dos años
antes. Trasladado a urgencias del hospital por hemiplejı́a
derecha de dos horas de evolución, objetivándose plejia
completa de la extremidad superior y paresia de la
extremidad inferior, NIHSS 7. Tras consentimiento informado
escrito se realizó trombolisis aproximadamente a los 165 min
del inicio de los sı́ntomas. Exploración neurológica con
mejorı́a progresiva, quedando posteriormente con recuperación casi completa a los 120 min de la trombolisis,
persistiendo solo mı́nima pérdida de la supinación en
extremidad superior derecha al alta. TC de control a las
48 de evolución con pequeño infarto parietal izquierdo. En
su evolución en planta se realizó Doppler de troncos
supraórticos mostrando pequeña placa de ateroma calcificada de 5 mm de extensión en carótida interna izquierda.
Alta a domicilio tras 7 dı́as de hospitalización.
Caso 4: mujer de 52 años fumadora, sin otro factor de
riesgo que fue trasladada a urgencias por hemiplejı́a
derecha y afasia de instauración brusca. Destacó a su
ingreso hemiplejı́a completa derecha y Babinsky derecho,
NIHSS de 18. Se realizó TC craneal sin que se objetivaran
alteraciones. Tras realizar consentimiento informado se
aplicó trombolisis a los 150 min del inicio de los sı́ntomas.
A las 24 h persistı́a en la misma situación neurológica,
realizando TC de control que mostraba infarto isquémico
extenso en territorio de la arteria cerebral media
derecha, con edema y efecto masa, por lo que se asoció
tratamiento antiedematoso. Pese a ello 48 h después
presentó rápido deterioro neurológico, con nuevo TC
mostrando progresión del edema y signos de enclavamiento
de tronco, desestimándose cirugı́a descompresiva. Finalmente la paciente fue incluida en protocolo de donación de
órganos.
Discusión
La efectividad de la trombolisis en el IIA se basa en el hecho
de que la revascularización cerebral consigue la recuperación funcional de la zona de cerebro afectada de forma
reversible por la isquemia, favoreciendo una mejor recuperación clı́nica del paciente3. Este efecto clı́nico beneficioso
quedó demostrado por un gran ensayo clı́nico aleatorizado
controlado, el National Institute of Neurological Disorders
and Stroke (NINDS) rt-PA stroke study, que objetivó una
mejor recuperación funcional a los tres meses de los
pacientes a los que se administró rt-PA en las primeras tres
horas de evolución clı́nica4.
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El hecho de disponer de un tratamiento efectivo para esta
patologı́a de tan alta incidencia y morbimortalidad1,2 supone
un auténtico reto para los sistemas de salud en cuanto a la
necesidad de asegurar su administración a los pacientes de
forma generalizada y ecuánime y en condiciones de adecuada
seguridad7,13, ya que por un lado la principal complicación del
uso de trombolı́ticos en el IIA es la hemorragia cerebral
sintomática, complicación de alta morbimortalidad y porque
por otro el margen temporal de uso dentro de una adecuada
relación riesgo/beneficio está limitado a las primeras horas
de evolución del proceso. Además debemos recordar que una
vez se sienta el diagnóstico de infarto cerebral agudo, la
posibilidad de ofertar una reperfusión no debe demorarse,
pues los resultados son, al igual que en el infarto agudo de
miocardio, tiempo dependiente14, hasta el punto que se ha
acuñado el aforismo de )tiempo es cerebro*.
La posibilidad de asistir a estos pacientes dentro de
unidades especializadas de ictus, donde el tratamiento
trombolı́tico se incluye como parte de una atención integral
especializada, parece la solución organizativa óptima6; sin
embargo, en nuestro paı́s el desarrollo de estas unidades
queda limitado en gran medida a grandes hospitales. Nuestro
hospital básico atiende a una población de 120.000 habitantes, sin que dispongamos de neurólogo. Nuestro hospital de
referencia con unidad de ictus se encuentra aproximadamente
a una hora de traslado en ambulancia. La necesidad de iniciar
el tratamiento trombolı́tico sin retraso una vez se realiza el
diagnóstico y se comprueba la ausencia de contraindicaciones,
dentro de las tres primeras horas de evolución, nos ha
impulsado a iniciar la administración de este tratamiento tras
admitir al paciente en la UCI del hospital. En nuestro
protocolo de actuación la decisión de administrar el tratamiento trombolı́tico recae en el médico intensivista. Contamos además con la posibilidad de consulta telefónica con el
neurólogo en nuestro hospital de referencia. Hemos utilizado
el protocolo de aplicación para la trombolisis descrito en el
National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)
rt-PA Stroke Study4.
La indicación actual del tratamiento trombolı́tico en el IIA
se basa en una exploración neurológica sistematizada
basada en la adaptación al castellano de la escala NIHSS15,
una baterı́a analı́tica inicial, una adecuada exclusión de
contraindicaciones y una prueba de imagen, habitualmente
TC, que excluya la hemorragia intracraneal. Diferentes
autores concluyen que una administración dentro de un
protocolo estricto es la mejor garantı́a de seguridad para el
paciente3,4,8–12. La aplicación de tratamiento trombolı́tico
en hospitales básicos y dentro de unidades no especializadas
ha sido motivo de discusión en cuanto a su seguridad. Se han
descrito diferentes estrategias para su administración en
estas unidades, desde la valoración remota de pacientes por
parte de la unidad de ictus a través de telemedicina, el
asesoramiento telefónico o el entrenamiento previo de los
médicos del servicio de emergencias7–11. En todos los casos
se describen porcentajes de complicaciones similares a las
descritas en el estudio de referencia, el NINDS4, concluyendo que tales estrategias son seguras y efectivas. De los
cuatro casos en que aplicamos tratamiento trombolı́tico, en
dos de ellos se constató una evolución favorable con
A. Varela et al
recuperación completa o casi completa al alta hospitalaria.
En los otros dos casos no se objetivó mejorı́a neurológica
significativa, falleciendo una paciente por complicaciones
del infarto cerebral. No se observaron complicaciones
hemorrágicas en ninguno de los casos ni se detectaron
violaciones del protocolo.
Aunque con una muestra de tamaño tan reducido no
pueden extraerse conclusiones en cuanto al resultado, sı́ que
concluimos que con la dotación actual de un hospital básico
de nuestro entorno puede administrarse tratamiento trombolı́tico en el IIA siguiendo un protocolo de administración
de forma estricta, lo cual es una garantı́a de accesibilidad y
seguridad para toda la población respecto a este tratamiento.
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