Plan Flexible Forma De Eleccion

Plan Flexible Forma De Eleccion
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Nombre de la Compania
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Ano del Plan/Fecha de inicio
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Nombre del Empleado
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No. de Seguro Social
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Domicilio
Cyclo de Pago = Semanal___52 or ___48
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Ciudad
Cada 2 Semanas___24 or ___26
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Estado
2 Veces al mes___
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Z/Postal
Mensual___
INDIQUE SU ELECCION MARCANDO LA CAJA YA SEA PARA PARTICIPAR O NO PARTICIPAR
DESEO INSCRIBIRME EN EL PLAN
Elecciones Libres De Impuestos
∏ DESEO NO PARTICIPAR
Entre su cantidad por cada categoria aplicable
Eleccion Pre-Impuesto
Por Periodo de Pago
Eleccion Pre-Impuesto
Por Ano del Plan
Deducciones Medicas De La Compania
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Cuidado Medico Cuenta Flexible De Gastos (FSA)
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Cuidado De Dependientes (FSA)
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Pagos de Primas Personales (FSA)
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Pagadas atravez del Empleador
Cuota Administrativa
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Elecciones y Acuerdo de Deducciones de Salario
Por este medio yo autorizo a mi empleador a que reste de mi pago en bruto la (s) siguiente (s) cantidad (s) indicadas abajo para
cada dia de pago durante el ano que sigue a este acuerdo.
Yo entiendo que estas elecciones no se pueden revocar o cambiar durante el ano del plan a menos que tenga un “cambio califiado,”
por ejemplo: matrimonio, divorcio, muerte de esposo(a)/nino(a), nacimiento o adopcion de un hijo(a), o la terminacion del empleo
(revise la documentacio del plan) el cual justifique la revocacion o cambio.
Yo entiendo que cualquier contribuccion no usada que permanezca en la cuenta al final del ano del plan y subsecuentemente el
periodo de gracia. La regla del IRS de “usarlo o perderlo” aplicara y esos fondos seran multados. Yo entiendo que todos los gastos
deberan ser incurridos durante el ano del plan para que sean considerados elegibles. Incurrir es la fecha en que los servicios fueron
rendidos, no la fecha en la que el gasto podria haber sido pagado. Yo entiendo que cada ano tengo la opcion de cambiar mis
elecciones durante el periodo de inscripcion abierta (PIA) si no presento de manera escrita ningun cambio durante el (PIA) mis
deducciones de pago se quedaran iguales en el nuevo ano del plan. En el caso de un cambio en el seguro medico patrocinado por
el empleador, mi eleccion sera por lo tanto ajustada.
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Firma del Participante
800-427-4549
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Fecha
Pacific Administrators
(951) 656-9273 Fax (951) 656-9276 Claims Fax (951) 656-9274
6180 Quail Valley Court, Riverside, CA 92507
Email: [email protected] - web: www.pagroup.us
Revised 3/06
Forma de Inscripcion en Deposito Directo
Por favor use y complete esta forma para inscribirse en Deposito Directo. Cambio de Institucion Financiera o la
autirizacion de cancelacion en Deposito Directo. Una copia de check personal en el cual incluya toda la
informacion de su Banco debe ser adjunto.
Favor de marcar una de las siguientes:
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Inscribirse en Flex Plus Reembolso Opcional en Deposito Directo
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Cambio de Institucion Financiera
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Autorizacion de Calcelar Flex Plus Reembolso en Deposito Directo
Autorizacion del Empleado
Yo autorizo a la compania Pacific Administrators y a mi banco, como lo indica la copia del cheque personal, para
iniciar depositos en mi cuenta de cheques. En caso que el banco sea notificado por la compania Pacific
Administrators que fondos en los cuales yo no tenga derecho y que hayan sido depositados en mi cuenta, yo
autorizo a mi banco que regrese dichos fondos a la compania Pacific Administrators.
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Nombre del Empleador
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Firma
Fecha
Numero de Seguro Social
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Apellido
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Nombre
Segundo Nombre
Adjunte su copia de cheque personal aqui! Facturas de Deposito no son aceptables!
Esta autorizacion puede ser cancelada en 30 dias bajo notificacion por escrito por parte mia a la compania Pacific
Administrators. Para asegurar mas rapidez y proceso adecuado, favor de regresar esta forma a su empleador o
enviela por fax a (951) 656-9276 o por correo a:
Pacific Administrators
Direct Deposit Enrollment
6180 Quail Valley Court
Riverside, CA 92507
800-427-4549
Pacific Administrators
(951) 656-9273 Fax (951) 656-9276 Claims Fax (951) 656-9274
6180 Quail Valley Court, Riverside, CA 92507
Email: [email protected] - web: www.pagroup.us
Revised 3/2006