ERRORES DE MEDICACIÓN: ADMINISTRACIÓN POR VIA

ERRORES DE MEDICACIÓN: ADMINISTRACIÓN POR VIA INTRAVENOSA
DE SOLUCIÓN DE SALBUTAMOL PARA NEBULIZACIÓN
La AEMPS ha informado de reiterados errores de medicación con soluciones para
nebulización en aerosol con salbutamol (Buto-Air® , Ventolin® ), que preparadas en
jeringas, se han administrado por vía intravenosa, por error, ya que también existen
ampollas intravenosas con salbutamol (Ventolin® ). Se recomienda un extremo cuidado
si se prepara este tipo de soluciones para nebulización en jeringas: sin cono que
permita acoplar agujas intravenosas, entre otras recomendaciones.
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha informado1
de que ha tenido conocimiento recientemente a través del Sistema Español de
Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H) y del Programa de
Prevención de los Errores de Medicación del Departament de Salut de la Generalitat de
Catalunya (http://www.errorsmedicacio.org/), de varios casos de administració n
intravenosa de preparaciones líquidas para nebulizador de medicamentos
broncodilatadores.
El error se produce por la utilización de jeringas de uso parenteral para la preparación
de la solución del broncodilatador que se va a utilizar en el vaporizador mecánico o
automático. Si el profesional sanitario que prepara estas jeringas no es el mismo que el
que las administra, éste podría interpretar, de forma errónea, que la vía de
administración es la intravenosa, en lugar de la vía inhalatoria (vaporizador).
Los medicamentos con salbutamol para vía intravenosa (Ventolin® 6 ampollas 1 ml)
contienen 0,5 mg por ml, mientras que la solución para nebulizador (Ventolin® solución
para inhalación por nebulizador) contiene 5 mg por ml, que corresponde a una cantidad
10 veces superior.
En la tabla siguiente se detallan las diferencias entre las presentaciones susceptibles de
este tipo de error:
Medicamentos para
nebulizador
Buto-Air® 0,5% solución
inhalación
Ventolin ® Respirador 0,5%
solución
Presentación
Envase 20 ml
Código
Nacional
660845
Envase 10 ml
941807
Medicamentos inyectables
Presentación
Ventolin ® 0,5 mg/ml solución
inyectable
Envase con 6
ampollas de 1 ml
Código
Nacional
941815
Composición
Salbutamol 5 mg
por 1ml
Salbutamol 5 mg
por 1 ml
Composición
Vía de
administración
Inhalatoria
por
nebulización
Inhalatoria
por
nebulización
Vía de
administración
Parenteral (s.c., i.m.
o i.v.)
Salbutamol 0,5 mg
por ampolla de 1
ml
Tabla 1: Preparaciones con salbutamol para nebulización (parte superior) y para administración
parenteral (parte inferior)
Sería deseable disponer de presentaciones unidosis en lugar de estos envases con
solución para aerosolterapia en frascos multidosis con concentración diferente. También
puede confundirse con las preparaciones orales líquidas como el mismo Ventolin®
jarabe. Su confusión motivó la Nota informativa2 2004/08, de 31 de agosto de 2004, de
la AEMPS, al prescribirse solución para aerosol (0,5%) cuando se pretendía recetar el
jarabe oral (0,04%).
En Canadá, Reino Unido y en Francia, al menos, el problema se ha resuelto3 , ya que se
han comercializado presentaciones unidosis para nebulizador, Ventolin Nebules® en
envases con varias ampollas de plástico con solución con 5mg por ml (0,5%) que
facilitan este tipo de soluciones para nebulización. La preparación habitual de solución
para nebulización se realiza con 2,5 mg (0,5ml) o 5 mg (1 ml) de solución de
salbutamol junto con 2-3 ml de suero fisiológico o salino isotónico. Frecuentemente, se
mezcla incluso con otros broncodilatadores, como el ipratropio Br, que solo se presenta
en envases unidosis para este tipo de aerosolterapia (ver tabla 2) dosificados para
250mcg (1 o 0,5 ml, según la marca) y para 500 mcg (1 0 2 ml, según la marca):
Medicamentos para
Presentación
Código
Composición
Vía de
nebulizador
Nacional
administración
Atrovent ® Monodosis 500
Envase con 20
678086
Ipratropio Br
Inhalatoria por
mcg solución 2 ml
unidosis 2 ml
0,5mg por 1 ml
nebulización
Atrovent ® Monodosis 250
Envase con 20
678078
Ipratropio Br
Inhalatoria por
mcg solución 2 ml
unidosis 2 ml
0,25mg por 1 ml
nebulización
Bromuro de Ipratropio AldoEnvase con 20
653830
Ipratropio Br
Inhalatoria por
Unión 250mcg/ml solución
ampollas unidosis
0,25mg por 1 ml
nebulización
para nebulización 1 ml
1 ml
Bromuro de Ipratropio AldoEnvase con 20
653831
Ipratropio Br
Inhalatoria por
Unión 250mcg/ml solución
ampollas unidosis
0,25mg por 1 ml
nebulización
para nebulización 2 ml
2 ml
Bromuro de Ipratropio Teva
Envase con 20
660943
Ipratropio Br
Inhalatoria por
500mcg solución para
ampollas de 2ml
0,25mg por 1 ml
nebulización
nebulización 2 ml
Tabla 2: Presentaciones con ipratropio bromuro, en formulaciones para nebulización.
Recomendaciones
Para reducir al máximo este tipo de errores de medicación, por los que se puede
provocar graves reacciones adversas como consecuencia de la administración de
salbutamol intravenoso en lugar de nebulizado, se recomienda lo siguiente:
? Preparar las soluciones de salbutamol (solo o con otros broncodilatadores)
que se vayan a utilizar en el vaporizador, en jeringas diferentes, por
ejemplo con un cono al que no se le pueda ajustar agujas de uso parenteral.
? Si se preparan estas soluciones para nebulización en los Servicios de
Farmacia Hospitalaria se recomienda 3 :
o estandarizar la preparación y administración de la medicación para
nebulización en todo el hospital.
o preparar y administrar la medicación para nebulización separadamente y
antes que el resto de la medicación (oral, IV, etc) de los pacientes.
o preparar la medicación para nebulización en la habitación del paciente,
añadiendo cada uno de los medicamentos disponibles en unidosis a la
cámara de nebulización y dosificar el Ventolin® solución respirador o el
Buto-Air® solución para inhalación, utilizando una jeringa previamente
etiquetada, en la que se indique claramente “VIA INHALATORIA”.
o es esencial que dicho protocolo se elabore conjuntamente con la
Dirección de Enfermería del centro y se difunda en todas las unidades
para su eficaz implantación.
Referencias:
1.
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Error de Medicación por
administración de salbutamol para nebulización por vía intravenosa. Nota informativa. Ref.
2009/05, 20 de abril de 2009. Disponible en la página de Internet de la AEMPS (consultado el
2.
3.
04-05-09):
http://www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/NI_200905_errores_broncodilatadores.htm
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Posible confusión en las
presentaciones de Ventolin ® (salbutamol). Nota informativa. Ref. 2004/08, 31 de agosto de
2004. Disponible en la página de Internet de la AEMPS (consultado el 04-05-09):
http://www.agemed.es/actividad/alertas/docs/NI-VENTOLIN.pdf
ISMP-España: Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. 1.-Errores por
equivocación en la vía de administración. Boletín marzo 2007. Disponible en la página web del
ISMP-España
(consultado
el
04-05-09):
http://www.ismp espana.org/ficheros/Bolet%C3%ADn%2024-%20ISMP.pdf