Bases anatómicas de las vías de acceso quirúrgico del codo

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El presente trabajo lleva por título Bases Anatómicas de las
Vías de acceso quirúrgico del codo. Su propósito es analizar la
dispoción normal de las estructuras anatómicas que utiliza el cirujano durante las vías de acceso del codo. Estos conocimientos
son fundamentales para realizar una adecuada planificación operatoria. Con esta orientación, y siguiendo un criterio topográfico,
las vías de acceso quirúrgico del codo se clasifican de la siguiente manera:
•
•
•
•
Vías Posteriores
Vías Anteriores
Vías Laterales
Vías Mediales
Se analiza por separado cada una de estas vías, comenzando por
las vías posteriores y teniendo en cuenta la siguiente sistemática:
-
Indicaciones
Puntos de referencia
Incisión
Planos anatómico-quirúrgicos
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Son cinco, pero inicialmente cada una de ellas tiene una vía posterior común del codo, que da paso a las vías posteriores tricipitales,
así llamadas porque están integradas por el tendón del músculo tríceps del brazo. Se estudia primero la vía posterior común del codo y
luego las vías posteriores tricipitales.
Vía posterior común del codo
Sus puntos de referencia son el olécranon, la epitróclea y el epicóndilo. Ellos nos permiten realizar una incisión longitudinal posterior, con una convexidad que se acerca o aleja del olécranon según
interese.
Levantada la piel y tejido celular subcutáneo se aprecian los siguientes planos anatómico-quirúrgicos:
En el lado interno la epitróclea con el nervio cubital, que discurre
por detrás de la misma, el olécranon y el tendón del músculo tríceps
del brazo. En el lado externo el epicóndilo.
Vías posteriores tricipitales
Se sistemizan de la siguiente manera:
-
Vía posterior tricipital que conserva el tendón del músculo tríceps
Vía posterior tricipital que atraviesa el tendón del músculo tríceps
Vía posterior tricipital que desinserta el tendón del músculo tríceps
Vía posterior tricipital combinada con osteotomía olecraneana
Vía posterior tricipital combinada con osteotomía olecraneana que
desplaza el tendón del músculo tríceps
Vía posterior tricipital que conserva el tendón del músculo tríceps
Tiene las siguientes indicaciones:
-
Fracturas distales del húmero
Pseudoartrosis distal del húmero
Tumores del codo
Artroplastia total o parcial del codo
Para ello después de terminada la vía posterior común del codo
se identifica el tendón tricipital y con la ayuda de un separador se
desplaza este tendón hacia afuera o hacia adentro. En el primer
caso, se aprecia la epitróclea con el nervio cubital y la zona medial
de la parte distal del húmero. En el segundo caso, se reconoce el
epicóndilo y la parte externa de la extremidad distal del húmero.
Vía posterior tricipital que atraviesa el tendón del tríceps
Indicaciones:
-
Fracturas distales del húmero
Tumores del codo
Artroplastia total o parcial del codo
Luxación del codo
Después de la vía posterior común del codo se referencia la epitróclea con el nervio cubital, el olécranon y la aponeurosis tricipital,
que cubre al mencionado tendón. En esta aponeurosis se realiza
una incisión transversal y dos longitudinales, que permiten formar
un colgajo que se desplaza caudalmente, poniendo al descubierto
el tendón tricipital que está por dentro del músculo vasto interno.
Seguidamente, con un bisturí se disocian las fibras del tendón, formando dos fascículos que al separarlos permiten apreciar en mayor
o menor grado la cara posterior de la extremidad distal del húmero.
Terminado el abordaje, el cirujano sutura el tendón y repara la aponeurosis tricipital.
Vía posterior que desinserta el tendón del músculo tríceps del brazo
Indicaciones:
-
Fracturas distales del húmero
Artroplastia total o parcial del codo
Rigidez del codo
Concluida la vía posterior común del codo, se localiza el olécranon,
el músculo ancóneo y la epitróclea con el nervio cubital. También se
aprecian las inserciones del tendón del músculo tríceps en el cúbito a
la altura del músculo cubital anterior, que se seccionan. Seguidamente se desinserta el tendón del músculo ancóneo, formando una banda
integrada por el tendón del músculo tríceps y el músculo ancóneo, que
al desplazarla hacia afuera permite apreciar la extremidad distal del
húmero y la articulación del codo.
Vía posterior tricipital combinada con osteotomía olecraneana
Indicaciones:
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-
Fracturas distales del húmero
Anquilosis del codo
En esta vía se reconoce el músculo ancóneo y la inserción del
músculo tríceps del brazo en el olécranon, en el que se a efectuado
previamente una osteotomía olecraneana con la finalidad de que al
desplazarla cranealmente se pueda identificar la extremidad distal del
húmero.
Vía posterior tricipital combinada con osteotomía olecraneana
que desplaza el tendón del músculo tríceps del brazo
Indicaciones:
-
Fracturas distales del húmero
Anquilosis del codo
Clásicamente se describen dos vías: la vía de abordaje lateral corta y la vía de abordaje lateral larga.
Vía de abordaje lateral corta
Tiene como puntos de referencia: el epicóndilo y el cúbito en la
unión del tercio proximal con el medio. Ello permite realizar una incisión entre ambos puntos. Levantada la piel y el tejido celular subcutáneo se observan los siguientes planos: aponeurosis antebraquial, que
se secciona poniendo al descubierto los músculos cubital posterior y
ancóneo. Penetrando entre los orígenes de ambos el cirujano se encuentra con el ligamento anular del radio, que al seccionarlo pone en
evidencia la articulación humerorradial.
Vía de abordaje lateral larga
Concluida la vía posterior común del codo se reconoce el
olécranon, caudalmente el tendón del músculo tríceps y cranealmente el músculo ancóneo, debido a que el brazo está en
posición invertida. A continuación se seccionan las conexciones
profundas del tendón del músculo triceps y del músculo ancóneo
con el propósito de realizar una asteotomía olecraneana que permite formar una banda ósteo-tendíneo-muscular formada por el
olécranon, el tendón del músculo tríceps y del mísculo ancóneo,
que al desplazarla lateralmente referencia la extremidad distal
del húmero.
Su punto de referencia es el epicóndilo y dos puntos situados
por encima y debajo de éste, que permite realizar una incisión que
une el epicóndilo con estos puntos. Levanta la piel y tejido celular subcutáneo se ponen de manifiesto los siguientes planos anatómicos: por encima del epicóndilo el tríceps que se separa del
húmero. A nivel y por debajo del epicóndilo la masa de origen de
los músculos supinador largo, primer radial externo, segundo radial
externo, extensor largo de los dedos y extensor propio del meñique,
que se separa fuertemente hacia arriba y hacia adentro, maniobra
que permite acceder al tercio inferior del húmero y la articulación
humerorradial.
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Se usan muy poco, primero debido a que en la región anterior
del codo existen vasos y nervios importantes que pueden ser lesionados. Segundo, porque en la reinserción bicipital que se realiza
para insertar nuevamente el tendón del músculo bíceps desprendido de la tuberosidad bicipital, se usan métodos menos cruentos
(arpones, etc). No obstante, el punto de referencia más importante
de las vías anteriores es el pliegue de flexión del codo, que si se
secciona debe hacerse horizontalmente, pues si se hace verticalmente se pueden producir adherencias durante la cicatrización
que limitan la flexoextensión del codo. En lo que respecta a la incisión y puntos de referencia debe de tenerse presente que son
también puntos de referencia el borde interno y externo del músculo bíceps. Por ello cuando se aborda el canal bicipital interno se
realiza una incisión vertical que sigue el borde interno del músculo
bíceps, discurre en el codo paralelamente al surco de flexión del
mismo y llegado a la línea media se dirige caudalmente por la línea
media del tercio superior del antebrazo. Levantada la piel y tejido celular subcutáneo se observa en el plano superficial del canal
bicipital interno el nervio antebraquial cutáneo medial y más profundamente la arteria braquial y el nervio mediano cruzados por el
lacertus fibrosus del bíceps.
Si se aborda el canal bicipital externo, la incisión será paralela al
borde externo del músculo bíceps, discurre paralela al surco de flexión del codo, terminando como la incisión anterior. Levantada la piel y
tejido celular subcutáneo se observa en el plano superficial del canal
bicipital externo el nervio antebraquial cutáneo lateral, continuación
del nervio musculocutáneo y el plexo venoso profundo. En el plano
profundo se distingue el nervio radial y la arteria recurrente radial,
rama de la arteria braquial.
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Están indicadas en:
-
Patología del tercio proximal del radio
Patología de la articulación humerorradial
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Indicaciones:
-
Rigidez de codo
Fracturas de la apófisis coronoides
Lesiones del complejo ligamentoso medial
Se distinguen dos vías: vía de abordaje medial corta y vía de abordaje medial larga.
Vía de abordaje medial corta
Tiene como punto de referencia principal la epitróclea y un punto situado en la unión del tercio superior con el tercio medio del
cúbito. Ello permite realizar una incisión que una ambos puntos. Levantada la piel y tejido celular subcutáneo se aprecian los siguientes planos: aponeurosis antebraquial, que se secciona, apreciando
entonces los músculos cubital anterior y flexor largo de los dedos.
Penetrando entre los orígenes de ambos se observa la apófisis coronoides y el fascículo anterior del complejo ligamentoso medial.
Vía de abordaje medial larga
Sus puntos de referencia están representados por la epitróclea
y unos superior e inferior situados por encima y por debajo de la
misma. Realizada la incisión se levanta la piel y tejido celular subcutáneo, apreciándose por debajo de la epitróclea la masa de los
músculos flexopronadores y por encima del septum ligamentoso
lateral interno que separa los músculos anteriores de los posteriores del brazo. Internamente al septum se aprecia el nervio cubital
acompañado de la arteria colateral cubital interna y por fuera la
arteria braquial acompañada del nervio mediano. Estos elementos
vasculonerviosos discurren apoyados sobre el músculo braquial,
que al despegarlo del húmero evidencia la cara anterior de la extremidad distal del mismo. Referenciado el nervio cubital se realiza
una osteotomía de la epitróclea que se desplaza hacia adelante y
hacia afuera poniendo en evidencia la parte interna de la articulación humerocubital.
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