Oclusión funcional ideal. Posición articular y dentaria

22" Jornadas 7-8,2008
Oclusión funcional ideal. Posición articular y dentaria
Definición
Posición articular
Según el Dorland's Medical Dictionary la oclusión es "el acto de cierre o el estado de cierre" de la cavidad oral. Okesson define la oclusión como "la relación de
los dientes maxilares y mandibulares cuando se encuentran en contacto funcional
durante la actividad de la mandíbula': En esta definición se contempla un aspecto
fundamental de la oclusión que se obvió en los comienzos del estudio de la misma
como es el estado cambiante de las relaciones oclusales dependiendo del momento concreto de la función masticatoria y movimientos mandibulares.
A lo largo de la historia la descripción del lugar exacto del eje de bisagra mandibular ha sido un tema de debate. En un principio la primera definición de relación
céntrica situaba los cóndilos en su posición más posterior dentro de la cavidad glenoidea, estando determinada principalmente por los ligamentos, por lo que se
conoce también como posición ligamentosa. La ventaja de dicha posición es su
fácil reproductibilidad en la clínica, sirviendo como referencia para la elaboración
de prótesis en pacientes edéntulos carentes de guías oclusales.
Sin embargo esta posición no es fisiológicamente adecuada por varias razones.
No parece lógico que el eje de bisagra se sitúe en una posición articular forzada de
retrusión ya que los principales músculos que intervienen en el posicionamiento
mandibular son los de cierre, dado que este hueso está suspendido del cráneo, y la
mayoría de estos carecen de fascículos que traccionen de la mandíbula en dicha
dirección. Así mismo la zona retrodiscal no está preparada para recibir cargas debido a que el tejido retrodiscal es laxo, ricamente vascularizado e inervado y el grosor de la lámina ósea de la zona posterior de la cavidad glenoidea es de escaso
grosor. Durante muchos años en odontología se aceptó esta posición como fisiológicamente óptima ignorando que esta venía definida por el límite de distensión del
ligamento articular, y en ninguna otra articulación se considera ideal para la función una posición bordeante.
Más recientemente han surgido nuevas definiciones de la relación céntrica como
son la posición de Dawson, la posición propuesta por Gelb y la musculoesquelética. Dawson defiende que el cóndilo debe estar en su posición más superior dentro
de la cavidad glenoidea, la musculoesquelética sitúa la relación céntrica en la posición más supero-anterior mientras que Gelb mantiene que los cóndilo se encuentran en su posición óptima cuando se traslandan aproximadamente la mitad del
trayecto sobre las pendientes posteriores de las eminencias articulares delante de
las cavidades glenoideas. Todas estas definiciones hacen referencia a la posición
del disco articular como adecuadamente colocado interpuesto anterior al cóndilo,
entre este y la superficie articular de las eminencias articulares.
Gelb sostiene que los cóndilo se encuentran en su posición óptima cuando
sufren cierto grado de traslación debido a que los complejos discales siguen el desplazamiento condilar y las fuerzas aplicadas al hueso se disipan de manera más eficaz. El área de la eminencia articular tiene una lámina ósea bastante gruesa de lo
que se infiere que es una zona capaz de recibir fuerzas intensas. Sin embargo, para
colocar el cóndilo de atrás adelante en contacto con las pendientes posteriores de
las eminencias se deben contraer los músculos pterigoideos externos inferiores. La
fuerza resultante de los músculo elevadores tiene una dirección ascendente y algo
anterior por lo que para estabilizar los cóndilos a medio camino en las eminencias
la fuerza de los pterigoideos externos debe superar las de los potentes músculo
elevadores, generando una actividad antagonista que resultaría en fatiga y transtornos musculares.
Al igual que en el resto de articulaciones, la estabilidad posicional de la ATM la
proporcionan los músculos que la atraviesan impidiendo una luxación de la misma.
Por lo tanto, la dirección resultante de las fuerzas de estos músculos determinan la
posición articular funcional ideal.
Los principales músculos que ejercen esta función en la ATM son los elevadores.
La acción de los maseteros y los pterigoideos internos resulta en un empuje anteroposterior de la mandíbula. Los fascículos principales de los temporales aplican
una fuerza de elevación sobre los cóndilos aunque sus haces más posteriores pueden ejercer una leve retracción condilar. Por último el pterigoideo externo inferior
sitúa los cóndilo de atrás adelante contra las pendientes posteriores de las eminencias articulares. De esto se puede inferir que la posición articular funcional ideal, la
relación céntrica, viene definida por la acción de los músculos y por tanto es cuando
Historia
Es interensante seguir la evolución del concepto de oclusión y cómo este ha
cambiado dependiendo de la perspectiva de la misma que tuviese el investigador,
en gran medida condicionado por la especialidad de la que proviniese. La primera
definición la realizó Edward Angle, un ortodoncista que, en 1922, describió una
serie de características indispensables para considerar una oclusión ideal. Su análisis de las relaciones oclusales fue siempre desde un punto de vista estático en
máxima intercuspidación, condicionado por el aspecto estético el cual era y es, en
muchos casos hoy en día, los objetivos fundamentales de los ortodoncistas.
Con el desarrollo de la odontología moderna y la aparición de las subespecialidades, fundamentalmente de la prostodoncia, se estudió más ampliamente la alusión. Apareció el concepto de "oclusión equilibrada'; que defiende contactos dentarios bilaterales y equilibrados durante todos los movimientos excéntricos. Este tipo
de oclusión es ideal para las dentaduras postizas ya que favorecen la estabilidad de
las mismas durante los movimientos mandibulares. Sin embargo, pronto surgieron
discrepancias ya que esta no parecía resultar fisiológicamente adecuada para la
dentición natural.
Posteriormente se desarrolló la escuela gnatológica que, desde un enfoque fundamentalmente protésico y restaurador, estudió la oclusión fisiológica promulgando que tan solo debía contactar en la laterotrusión y prolusión mandibulares el
grupo anterior, desarrollando el concepto de oclusión "mutuamente protegida':
Esta se llevó hasta tal punto que todo paciente que presentase otra configuración
oclusal se consideraba que tenía una maloclusión.
La escuela gnatológica también desarrolló el concepto de relación céntrica y su
importancia dentro del esquema oclusal. La relación céntrica es la posición de la
mandíbula en la que es capaz de realizar un movimiento de apertura puro sin traslación, el cual se da solo en los primeros grados de la apertura de la cavidad oral
antes de que los ligamentos de la articulación temporomandibular fuercen la traslación de los candiles sobre las superficies articulares de la cavidad glenoidea. Esta
posición de eje de bisagra debe coincidir con la máxima intercuspidación dentaria
para no causar patologías.
En la actualidad se ha desarrollado el concepto de oclusión individual dinámica,
prestando más atención a la salud y la función del sistema masticatorio y no a unos
parámetros oclusales específicos. Esta aproximación a la oclusión fisiológica ideal
parece ser más coherente con los parámetros que se observan en la población ya
que la inmensa mayoría de la población no presenta una oclusión "gnatológica
ideal" y tan solo un pequeño porcentaje tiene algún tipo de patología oclusal.
Esta definición de oclusión individual dinámica plantea un problema ya que si
acepta que hay más de una configuración oclusal coherente con la salud del sistema masticatorio: ¿qué oclusión debemos intentar lograr para establecer la salud si
nos encontramos ante una patología oclusal? ¿Cuál es la oclusión funcional ideal?
La oclusión funcional ideal la podemos definir en función de dos parámetros
fundamentalmentea: la posición articular y el tipo de oclusión dentaria que debe
coincidir con dicha posición articular.
XXII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
DR. A. MÁRQUEZ BENÍTEZ; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J. A. RUIZ CABALLERO;
DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
los cóndilos están situados en su posición más anterosuperior dentro de las fosas
articulares apoyados contra las pendientes articulares y con los discos articulares
interpuestos entre los cóndilos y las eminencias articulares. Esta es la posición
musculoesquelética más estable de la ATM.
La relación céntrica definida por Dawson no dista mucho de la posición músculoesquelética. La principal diferencia entre ambas surge de la apreciación de si
existe un posible desplazamiento anteroposterior del cóndilo manteniendo este la
posición más superior dentro de las cavidades articulares. Dawson sostiene que
cualquier desplazamiento tanto en dirección anterior como posterior del cóndilo
desde su posición más superior implicará un desplazamiento también de arriba a
abajo forzado por la anatomía de la cavidad articular y, por tanto, sacaría los cóndilo de la relación céntrica. Esto puede ser cierto para la articulación sana y con una
determinada morfología.
Cuando aplicamos una fuerza de retrusión sobre la mandíbula en dicha posición
la tensión la soportan las fibras horizontales internas del ligamento temporomandibular. Si este ligamento está tenso y no laxo debido a repetidos traumas o posiciones forzadas, la posición de máxima retrusión, la superior máxima o de Dawson y
la músculoesquelética serán prácticamente iguales. Dependiendo de la morfología
y salud articular estas posiciones distarán en mayor o menor grado.
En todo caso la posición en la que el cóndilo está realmente en relación céntrica
es la músculoesquelética ya que es la más estable, está apoyado contra la eminencia articular, la cual tiene una gruesa lámina ósea para absorver las fuerzas, y sin
desplazamientos anteroposteriores puede realizar el movimiento de apertura puro
en eje de bisagra desde la posición en la cual puede iniciar la traslación que acompaña a la apertura más amplia.
Los dientes anteriores están situados en la arcada mucho más vestibulizados.
Esto impide que reciban las fuerzas en sentido vertical. Si recibiesen la carga oclusal en máxima intercuspudación sin estar protegidos por el grupo posterior, estas
intensas fuerzas generaría presión en el lado vestibular de los alveolos, provocando reabsorción ósea y un colapso vestibular de dichas piezas. Sin embargo su morfología, posición y proporción coronoradicular los hace más favorables para disipar
las fuerzas intermitentes laterales. Estas fuerzas son las que reciben cuando se realizan movimientos excéntricos entrando en contacto y desocluyendo los sectores
los sectores posteriores. Esto es lo que se conoce como guía canina en los movimientos laterales y guía anterior en los de prolusión, ya que son los caninos y los
incisivos los encargados de guiar los movimientos excéntricos mandibulares y
desocluir, protegiendo así, los grupos posteriores.
Otra característica de este tipo de oclusión es que es muy estable en máxima intercuspidación, por tanto estabilizando la posición mandibular con la que coincida, y
contactan todos los dientes de las arcadas, levemente los anteriores y en mayor medida los posteriores, repartiendo así las fuerzas masticatorias entre todas las piezas.
Conclusiones
¿Qué oclusión debemos integrar lograr para restablecer la salud si nos encontramos ante una patología oclusal? ¿Cuál es la oclusión funcional ideal?
La oclusión funcional ideal es la oclusión mutuamente protegida conguías canina en laterotrusión y anterior en prolusión coincidiendo la máxima intercuspidación con la relación céntrica condilar en posición musculoesquelética. Este patrónoclusal es el que con menor probabilidad provocará algún tipo de patología oclusal,
siendo el más estable y relativamente predecible a lo largo del tiempo.
Tipo de oclusión dentaria
Cuando el cierre mandibular en relación céntrica crea una situación oclusal inestable se realiza una readaptación neuromuscular saneando los cóndilos de la posición músculoesquelética pero logrando una situación oclusal más favorable. Por
tanto el mantener los cóndilos en relación céntica depende en gran medida de la
estabilidad oclusal. Una oclusión estable debe permitir una correcta y eficaz función
reduciendo al mínimo las lesiones de las distintas partes del sisttema masticatorio.
La oclusión ideal es la que se conoce como oclusión mutuamente protegida.
Esta oclusión se llama así debido a que en dicho patrón oclusal el sector posterior
recibe toda la carga en máxima intercuspidación, protegiendo así a los anteriores
de las intensas fuerzas verticales, y el grupo anterior contacta y provoca una desoclusión posterior en los movimientos excéntricos, protegiendo así a los grupos
posteriores de soportar fuerzas laterales para las que no están preparados.
Los dientes posteriores están situados más cerca del eje de bisagra, por tanto
más próximos al fulcro de la palanca que forma la articulación de la ATM y del
punto en el que se aplican las fuerzas de cierre. Esto implica que las fuerzas masticatorias son más intensas en ellos que en los anteriores. Su morfología y distribución
radicular son ideales para recibir y disipar dicha carga siempre que sea vertical, ya
que el ligamento periodontal transforma la fuerza de presión vertical en tensión
dentro del alveolo, fuerzas a las cuales responde favorablemente el hueso.
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Bibliografía
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