certificación de empresa (bases de cotización)

Este formulario puede cumplimentarse electrónicamente e imprimirse una vez finalizado. Para ello sitúese en los campos en amarillo y vaya
completando los datos. Una vez esté todo cumplimentado debe imprimirlo para no perder los cambios.
CERTIFICACIÓN DE EMPRESA
(BASES DE COTIZACIÓN)
FED-0032-CEBC01
, con DNI / NIE
D./ Dña.
Fraternidad Muprespa - Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales, nº275. Domicilio social: Plaza Cánovas del Castillo, 3 - 28014 (MADRID) - C.I.F. : G-82287228 - http://www.fraternidad.com
que desempeña en la la empresa el cargo de
CERTIFICA que son ciertos todos los datos que a continuación se consignan:
1. DATOS DE LA EMPRESA
C.C.C.
Nombre o razón social
Provincia
Localidad
Código postal
Domicilio
2. DATOS DEL TRABAJADOR / A
Primer apellido
Segundo apellido
DNI / NIE
Nº de la seguridad social (NAF)
Domicilio
Código postal
Profesión
Grupo cotización
Nombre
Teléfono fijo
Teléfono móvil
Población
Provincia
Tipo contrato
Tiempo parcial
SI
Fecha alta empresa
Fecha suspensión contrato
Fecha baja empresa
Coeficiente tiempo parcial
NO
Causa extinción / Suspensión del contrato
3.1. RÉGIMEN ESPECIAL AGRARIO
Fijo
Eventual
SI
Salario real
Cotización jornadas reales mes anterior baja
¿Estaba trabajando el día de la baja?
NO
3.2. EXTINCIÓN DE RELACIÓN LABORAL DE UN TRABAJADOR EN IT POR CONTIGENCIAS COMUNES
CERTIFICADO DE COTIZACIONES DE LOS ÚLTIMOS 180 DÍAS COTIZADOS
AÑO
VACACIONES RETRIBUIDAS
MES
Y NO DISFRUTADAS
DÍAS
BASE C.C.
3.3. RESTO DE SUPUESTOS (IT, RIESGO EMBARAZO / LACTANCIA, CUIDADO DE MENOR CON CÁNCER)
Certificado de cotización del mes
anterior del mes anterior a la baja
médica o suspensión del contrato
AÑO
MES
DÍAS
BASE C.C.
BASE C.P.
Horas extras y otros conceptos
(año anterior)
Trabajador/a con jornada a
TIEMPO PARCIAL:
AÑO
MES
DÍAS
BASE C.C.
BASE C.P.
Horas extras y otros conceptos
(año anterior)
Certificado de las bases de cotización
de los tres meses anteriores a la baja
médica
En:
,a
de
de
Firma y sello de la empresa
Los datos facilitados por usted, de cumplimentación obligatoria, se incorporarán a un fichero, destinado a gestionar sus prestaciones económicas. El destinatario y responsable del fichero es
Fraternidad Muprespa (Avda. Severo Ochoa 34 28.100 Alcobendas Madrid). Podrá ejercer los derechos de acceso, cancelación, oposición y rectificación dirigiéndose a la citada dirección