epitelioma papilar quistico pararrenal

Serv. de Urología del Hosp. Teodoro Alvarez.
Jefe: Dr. Pedro Wallace
EPITELIOMA PAPILAR QUISTICO
PARARRENAL
Por los Dres. RODOLFO I. MATHIS y CARMELO CUPRI
La observación de t u m o r e s p a r a - r e n a l e s n o es frecuente.
de o r d e n
diagnóstico
sentación.
Con
y terapéutico
que cada
los e l e m e n t o s clínicos,
caso p l a n t e a
y su
problemas
justifica esta pre-
biológicos y radiológicos
p o d e m o s h o y asegurar s i n o s o l a m e n t e sospechar
tumor
Los
actuales
no
el sitio de i m p l a n t a c i ó n
del
naturaleza.
D e l a u n e y h a d i c h o : "es u n d i a g n ó s t i c o de excepción r a r a m e n t e h e c h o y
c u a n d o así acontece es p o r el recuerdo de u n caso reciente."
Es pues siempre o p o r t u n o la p u b l i c a c i ó n de las observaciones.
Se t r a t a
de O .
G..
38
años,
sala V I I I del H o s p i t a l " T e o d o r o
Sm
antecedentes
argentino,
Alvares''
gorda),
que
el 18 de e n e r o del c o r r i e n t e
pintor
año.
f a m i l i a r e s de i m p o r t a n c i a
sólo
(brocha
tiene en
su
pasado
se
una
interna
en
pleuresía
la
sero
f i b r i n o s a derecha a los 2 6 a ñ o s de edad, de la q u e f u é d a d o de alta a los 4 0 días de trata m iento.
La e n f e r m e d a d
actual
comienza
en el mes de a g o s t o de
1943
con
decaimiento
general
y a n o i e x i a y p o c o después d o l o r en región epigástrica de t i p o p o s t - p r a n d i a l , de regular
sidad y q u e c a l m a b a con el r e p o s o ; u n mes d e s p u é s el d o l o r se hace b r u s c a m e n t e m u y
i r r a d i á n d o s e en esta ocasión a la región l u m b a r .
C o n c u r r e e n t o n c e s al e x a m e n m é d i c o
compro-
b á n d o l e la presencia de u n t u m o r en el h i p o c o n d r i o
i z q u i e r d o y se le e f e c t ú a el e s t u d i o
lógico c o r r e s p o n d i e n t e
para completar dicho
Estado
üctuu!:
y una e s t a t u r a de
(es d i r i g i d o l u e g o a n o s o t r o s
radio-
estudio).
Se t r a t a de un e n f e r m o en mal estado de n u t r i c i ó n con u n peso de 5 6 ks.
lm65.
Piel y m u c o s a s
pálidas.
E l e s t u d i o de los a p a r a t o s c i r c u l a t o r i o
85 p o r m i n u t o .
intenintenso,
Presión arterial:
Mx.
y nervioso
140. Mn.
70
no
revela n a d a
de p a r t i c u l a r .
Pulso
(baumanómetro) .
E l a b d o m e n presenta a la inspección u n m a r c a d o a b o m b a m i e n t o en el l a d o i z q u i e r d o ,
abarca el h i p o c o n d r i o
y la p a r t e s u p e r i o r
del
vacio,
prolongándose
en
la base del
tórax
que
al
que deforma visiblemente.
A la p a l p a c i ó n se c o m p r u e b a u n v i e n t r e b l a n d o sin z o n a s de d e f e n -
sa,
indoloro
tensión
un
tumor
aunque
con
que alcanza
el v o l u m e n
aumentada
en
de u n a
cabeza
el l a d o
izquierdo.
de n i ñ o ,
levanta
En
este
lado
se
aprecia
las ú l t i m a s costillas y
se
REVISTA
322
prolonga
hasta
cerca
de
la
cresta
ARGENTINA
ilíaca.
Liso,
DE
sin
UROLOGÍA
lobulaciones,
m o v i b l e c o n los m o v i m i e n t o s r e s p i r a t o r i o s y esta m o v i l i d a d
renitente.
Es
se hace en el s e n t i d o
escasamente
longitudinal.
N i con m a n i o b r a s p a l p a t o r i a s n i c o n los d i s t i n t o s d e c ú b i t o s es a p e n a s d e s p l a z a b l e .
de él y a n i v e l del v a c í o se p e r c i b e u n a t u m o r a c i ó n
Por
debajo
anexa m u c h o más pequeña, algo más móvil,
de c o n s i s t e n c i a f i r m e y lisa.
L a p e r c u s i ó n m u c u r a : e s p a c i o ¿ e T r a u b e libre.
u n a f r a n j a lateral f r a n c a m e n t e t i m p á n i c a ,
En
P o r d e l a n t e en la p a r t e a b d o m i n a l
existe
el t r á g u l o x i f o - c o s t a l de L.abbé se p r o v o c a
fácil
clapoteo.
El
examen
de)
tórax
muestra
la
grosera
deformación
descripta
7
la
i z q u i e r d o se p e r c u t e a seis c e n t í m e t r o s pc-r e n c i m a de la del l a d o d e r e c h o .
ratoria
está
muy
disminuida
Figura
El
aparato
cistoscópico
implantados
urinario
practicado
de
aspecto
el
en este
Figura
no
revela
nada
de p a r t i c u l a r .
de e n e r o d e m u e s t r a
normal
con
del
pulmón
respi-
lado.
1
21
base
La excursión
eyaculaciones
una
Las orinas
vejiga sana
rítmicas
en
son
con
ambos
2
claras
meatos
lados.
y un
examen
ureterales
Una
bien
prueba
de
orina
de
í n d i g o - c a r m í n d e m u e s t r a b u e n a a l i m e n t a c i ó n p o r los d o s uréteres.
Se c a t e t e r i z a
retención.
Se
piélica de 7 cms.
El
el u r é t e r i z q u i e r d o
hace
estudio
pielografía
sin d i f i c u l t a d
ascendente
con
hasta
ioduro
de
20
cms.,
sodio,
recogiéndose
efectuado con
anterioridad
en el l a d o d e r e c h o .
A
la
izquierda
se o b s e r v a
el l í m i t e
( F i g . N'-' 1) : U r o g r a m a
i n f e r i o r del g r a n
P o r d e b a j o de ella e i n m e d i a t a m e n t e p o r e n c i m a de la crecta. se d i b u j a m u y
el u r o g r a m a
2")
cavidad
demuestra:
f o r m a u n a s u a v e c u r v a c o m o t r a z a d a a c o m p á s a d o s traveses de d e d o p o r e n c i m a
ilíaca.
una
cúbicos.
radiológico
1 <?) R a d i o g r a f í a s i m p l e de á r b o l u r i n a r i o y u r o g r a f í a e x c r e t o r i a
normal
no
comprobándose
tumor
que
de la cresta
tenuemente
izquierdo.
R a d i o g r a f í a de t ó r a x
( F i g . N'-1 2 ) : P u e d e o b s e r v a r s e
u n a base d i a f r a g m á t i c a
normal
323 REVISTA
a derecha,
sobre
el
mientras a izquierda
que
descansa
la
ARGENTINA
existe u n
sombra
DE
UROLOGÍA
d o b l e a r c o de d i a f r a g m a ,
cardiaca
apenas
desplazada,
y
bien
la
visible;
otra
e x p r e s i ó n del r e c h a z o del d i a f r a g m a c o r r e s p o n d i e n t e al m e d i a s t i n o p o s t e r i o r .
signo para
asegurar
diafragma solamente
y>)
una
localización
en esta z o n a
muy
posterior,
retroperitoneal
( s i g n o del d o b l e
del
inferior
que
es
Creemos un
tumor
que
la
buen
rechaza
el
diafragma).
R a d i o g r a f í a de e s t ó m a g o de f r e n t e : E l e s t ó m a g o está r e c h a z a d o l i g e r a m e n t e a i z q u i e r -
da y c o m o e x t e n d i d o en s u p e r f i c i e .
E s ésta
una
deformación
que baria
q u e asienta en la r e t r o c a v i d a d de los e p i p l o n e s y q u e n o s h i z o d u d a r
cola o c u e r p o d e p á n c r e a s
Figura
4'.')
cavidad
uno
superior,
Radiografía
gástrica
hacia
(Fig.
3
Figura
de e s t ó m a g o
el p l a n o
en
posición
anterior
d e f o r m a c i ó n , dándole* i m p o r t a n c i a
en
de c o l o n
su
lateral:
mitad
Se
ve
superior.
J.
la p a r e d
por
enema:
Lavisse
anterior
Con
(Fig.
izquierdo.
d e s p l a z a m i e n t o hacia a f u e r a ( F i g .
6?)
Pielografía
ascendente
rechazo
un
sobre
del ó r g a n o ,
en
de
la
interesante
este t i p o
p u e s la
de
mitad
4).
el o b j e t o
de e s t u d i a r
y los d i s t i n t o s d e s p l a z a m i e n t o s a q u e da l u g a r ,
S u r r a c o en l o r e f e r e n t e al á n g u l o
el
en
de C i r u j a n o s l l a m a la a t e n c i ó n
P u e d e verse c ó m o
las relaciones
tan bien
este á n g u l o
y c ó m o e s t á n a c o l a d o s en d o b l e c a ñ o de f u s i l las d o s r a m a s en su p o r c i ó n
plazamiento
tumor
4
¿indamente
si te realiza en la m i t a d s u p e r i o r
inferior n o r m a l m e n t e contacta con
5<>) R a d i o g r a f í a
un
3),
e s t u d i o p r e s e n t a d o a la S o c i e d a d A r g e n t i n a
ó r g a n o c o n el t u m o r
p e n s a r en
s o b r e su l o c a l i z a c i ó n
de
este
estudiados
por
está b i e n
yuxta
elevado
tumoral.
con
5).
izquierda
de las v í a s e x c r e t o r i a s h a s t a
(Fig.
Nv
c o n t a c t a r con
6.
esquemática) : Muestra
la cresta
ilíaca
el
y la r o t a c i ó n
gran
des-
del
polo
REVISTA
324
ARGENTINA
DE
UROLOGÍA
s u p e r i o r h a c i a a f u e r a con el d e s p l a z m i e n t o c o n s i g u i e n t e del u r é t e r , sin d e f o r m a c i ó n de la i m a g e n
piclo-calicial.
Se e f e c t ú a n
0 . 3 8 %„;
hora
3'-',
los t i g u i e n t e s
reacciones
de
120 - segunda hora
negativas;
glóbulos
leucocitaria:
análisis:
Ghedini
y
J'\
químico
Cassoni:
polinucleares
neutrófilos
glóbulos
74%.
orina:
negativas:
1 4 0 - índice de K a t z 9 5 ;
rojos 3 . 6 7 0 . 0 0 0 ;
de
normal:
l'>,
úrea
en
-Y>, e r i t r o s e d i m e n t a c i ó n :
suero:
primera
5 f , a n á l i s i s de s a n g r e : W a s s e r m a n y
blancos
9.600:
cosinófilos
hemoglobina
2 %,
basófilos
60%;
Kahn
fórmula
0.50%,
mclocitos
1 % , m o n o c i t o s 4 % , l i n f o c i t o s 18 % .
C o n d i a g n ó s t i c o de t u m o r r e t r o - p e r i t o n e a l
Anestesia
general:
éter.
Figura
Incisión
"loge"
renal
de
sin
Operador:
Ayudantes:
enero.
Dres.
Figura
5
Pflaummer
dificultad
se i n t e r v i e n e el 2 9 de
Dr. Mathis.
con
resección
y se c o m p r u e b a
de
1costilla
después
de
del
lado
desgarrar
Hourcade
Saubidet.
6
izquierdo.
la
y
Se a b o r d a
la
fascia de Z u c k e r k a n d l
la
presencia de u n g r a n t u m o r q u e o c u p a t o d o el h i p o c o n d r i o y p a r t e del f l a n c o , el q u e se libera
sin d i f i c u l t a d p o r
vez c o m p r o b a d a
tener un
tura y vaciamiento previo.
ha
rechazado
hacia a d e n t r o
el
excelente p l a n o de c l i v a j e .
su n a t u r a l e z a
riñon
y arriba,
líquida
por punción
No
obstante,
el t a m a ñ o hace q u e
(líquido hemprrágico1!
se decide su
E x i s t e u n a p a r e d m u y espesada y g r a n n ú m e r o de c o á g u l o s .
hacia
abajo,
al
diafragma
hacia
arriba
y
la
cápsula
n o t e n i e n d o c o n ellos m á s q u e relaciones de c o n t i g ü i d a d .
v a s c u l a r q u e es s e c c i o n a d o p r e v i a l i g a d u r a .
T o i l e t de la
"loge".
D r e n a j e con
L a bolsa
suprarrenal
El
la d e c o r t i c a c i ó n se realiza c o n f a c i l i d a d , s a l v o a nivel del p o l o s u p e r i o r , d o n d e existe u n
la p a r t e p o s t e r i o r : cierre de la p a r e d m u s c u l a r en d o s p l a n o s al c a t g u t .
una
aber-
resto
ruhber dan
Piel c o n l i n o .
de
pedículo
er
Curación.
325 REVISTA
El e s t u d i o h i s t o l ó g i c o
histológica:
de
ARGENTINA
la p i e z a
f i j a c i ó n en f o r m o ! al
realizado
10%:
DE
por
UROLOGÍA
el D r .
Amadeo
i n c l u s i ó n en p a r a f i n a ;
Maraño,
coloración
dice:
Técnica
hematoxilina-cosina.
( I n c l u s i ó n N'-' 5 1 6 9 . )
Informe
histológico:
Una
el cual se d i s p o n e en c a p a s
vista de c o n j u n t o
L a p a r e d de esta f o r m a c i ó n q u í s t i c a
dencia
tubuliforme
Entre
estas
se p o n e n
formaciones
d a d e s están
aplastados,
que
en
se
con
el
observa
estroma
un
bordeados
por
se o b s e r v a n
Diagnóstico
necrótico
ligeramente
basal.
a núcleo
del
ten-
quiste.
denso.
Estas
cavi-
en o t r o s
tubos
están
células c i l i n d r i c a s
p a p i l a r de éstas,
m o s t r a n d o sus
tallos
p a p i l a s a n f r a c t u o s a s e x c a v a d a s en t u b o s
festonea-
cúbicas.
en los m ú l t i p l e s p r e p a r a d o s
histológico:
necro-hemorrágico
formación.
E n o t r a s z o n a s de la p a r e d es f r a n c a la d i s p o s i c i ó n
No
contenido hemorrágico
contenido
u n a s células de t i p o c i l i n d r i c o
la Suz de esta
c o n j u n t i v o s r a m i f i c a d o s b o r d e a d o s ele células,
dos y
un
m u e s t r a en ciertas z o n a s t u b o s y c o n d u c t o s c o n
contacto
tubuliformes
revestidas p o r
mostrando
muestra
estratificadas.
Disembrioma
r e s t o s de t e j i d o
pararrenal
con
nefrógeno.
tendencia
al e p i t e l i o m a
papilar.
La p r e s u n c i ó n diagnóstica del e s t u d i o a n á t o m o - p a t o l ó g i c o f u é c o r r o b o r a d a
por la evolución.
excelente,
jugo
de carne
sangran
E n efecto, después de u n a s e m a n a
a nivel del d r e n a j e c o m i e n z a
y
1 5 días
abundantemente,
después
a salir u n
aparecen
necesitando
en
de u n p o s t -
liquido
verdaderos
repetidas
operatorio
s a n g u i n o l e n t o en
brotes
ocasiones
carnosos
que
cauterizarlas a
t e r m o - c a u t e r i o para y u g u l a r la h e m o r r a g i a .
E l estado general se afecta p r o g r e s i v a m e n t e basta la caquexia,
falleciendo
el e n f e r m o a los dos meses de o p e r a d o .
El d i a g n ó s t i c o de estos t u m o r e s es siempre difícil y n u n c a seguro.
los elementos que h e m o s p a s a d o en revista s u b s i s t i e r o n n u e s t r a s
Con
dudas.
¿Se t r a t a de u n t u m o r renal con g r a n d e s p l a z a m i e n t o de la g l á n d u l a
su asiento en p o l o superior ? ; 0
el rechazo
cuando
del
no
también
estómago.''.
había
asiento
síntomatología
m u y posibles.
Sin
El
bien asentaba en la cola del páncreas
para-renal
o
clínica de afección
todavía
con
dado
quizás suprarrenal
de
esta
aún
glándula
N u e s t r o s m e d i o s n o nos p e r m i t í a n m a y o r
embargo, contábamos
pot
eran
aclaración.
tres m e d i o s c o m p l e m e n t a r i o s
de
valor:
1"
2'
J
VEl
Enfisema
Pneumo
perírrenal de
peritoneo.
La a r t e r i o - g r a f í a de R e i n a l d o dos S a n t o s .
enfisema
perirrenal
nos
del r i ñ o n , siemore que h u b i e r a
gido y
hubiera
un
enseñado quizás
p l a n o de incidencia
su
independencia
de r a y o s
bien
diri-
nítido.
El P n e u m o - p e r i t o n e o
entre
Carellí.
los
tumores
puede ser de a b s o l u t a
retro-peritoneales
y
los
de
seguridad
gran
p a r a el
actividad
por
distingo
medio
REVISTA
326
ARGENTINA
DE
UROLOGÍA
del a r t i f i c i o de Lavisse, que nos enseñara el P r o f . Niseggi, y que h e m o s aplicado en dos casos posteriores,
seguridad.
Veamos
Se t r a t a
cómo
en los que p e r m i t i ó
de lo que el a u t o r
lo describo:
"Consiste
llama
en
el
rayos horizontales.
un d i a g n ó s t i c o
" p l a n o gaseoso
colocar
d e c ú b i t o v e n t r a l , a p o y a d o en su pared a b d o m i n a l
hacer
al
paciente
anterior,
de
posterior".
insuflado,
y examinarlo
E n esta f o r m a se nos presenta en la p a n t a l l a
la
en
con
imagen
de la pared a b d o m i n a l p o s t e r i o r y sus t u m o r e s , cuya característica esencial es
formar
c u e r p o con
dicha
pared.
En
cambio
q u e d a n r o d e a d o s en su límite posterior p o r
Hemos
conocíamos
riencia
querido
cuando
posterior
recalcar
la i m p o r t a n c i a
examinamos
nos
ha
a nuestro
permitido
darle
los
tumores
intraperítoneales
gas.
de este p r o c e d i m i e n t o
enfermo
todo
su
pero
que
valor
que
nuestra
como
no
expe-
medio
de
absoluto
de
excepción.
Nos
experiencia.
queda
la a r t e r i o - g r a f í a ,
sobre
la
que
carecemos
en